急性肾损伤的病因与防治.pdf

中国血液净化2 0 1 0 年7 月第9 卷第7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2010,Vol.9,No.73 4 9 专 题急性肾损伤的病因与防治段绍斌 张 辉 彭佑铭中图分类号：R 6 9 2.5 文献标识码：A d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-4 0 9 1.2 0 1 0.0 7.0 0 1作者单位：4 1 0 0 1 1 长沙，中南大学湘雅二医院肾内科 中南大学肾病研究所 肾脏疾病与血液净化学湖南省重点实验室急性肾损伤(a c u t e k i d n e y i n j u r y,A K I)是指多种原因引起肾小球滤过率急剧地持续下降，导致代谢产物在血液蓄积的一种临床综合征；是对急性肾功能不全或急性肾衰竭的替代和扩展；强调肾功能从轻微病变向终末期肾衰竭演变的全过程。尽管血液净化技术和危重症医学取得到了较大发展，但重症监护病房合并A K I 的死亡率仍高达6 5%1。因此A K I 对于医务工作者来说仍是一大挑战，本文重点阐述A K I 的发病因素及防治进展。1 A K I 的病因根据 A K I病理生理及处理方法不同分为肾前性、肾性和肾后性3 类。下面根据A K I 的分类探讨其相应的病因。1.1 肾前性A K I肾前性A K I 是由于肾脏低灌注引起的肾脏功能性的反应而非器质性的肾损害，其机制是肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下降从而导致A K I。常见病因有以下方面：循环血量减少：如大出血、皮肤损失、胃肠丢失、肾脏丢失等。有效循环血量减少：如心力衰竭、肝硬化 2、肾病综合征等。肾内血管收缩：如高钙血症、肝肾综合征等。目前认为肾前性 A K I 是增加肾性 A K I 发生的危险因素甚至是肾性 A K I 的前期，持续的肾脏低灌流可引起肾脏不可逆的损伤 3。1.2 肾后性A K I主要是各种原因所致的肾后性的完全性梗阻。其主要的病因包括以下两个方面：泌尿系统内源性因素。如腔内阻塞，包括泌尿系结石、肾乳头坏死、血凝块、结晶体、真菌球等；腔壁或腔外阻塞，包括神经源性膀胱，前列腺增生，先天性输尿管、尿道狭窄、包茎或尿道口瓣膜畸形；泌尿系肿瘤，如移行细胞癌、膀胱癌、前列腺癌等。泌尿系统外源性因素。如腹膜后或盆腔的恶性肿瘤、子宫内膜异位症、腹膜后纤维化、腹膜后淋巴结肿大及腹膜后血肿；手术损伤，如盆腔手术误扎输尿管；腹主动脉瘤等。其病因随年龄及性别而存在着个体差异，对于小儿最常见的病因为先天性的尿道狭窄和尿道口瓣膜畸形。在成人，女性常见的病因为腹膜后或盆腔肿块；男性常见病因为前列腺癌或前列腺增生，其中膀胱颈梗阻是最常见的梗阻部位。1.3 肾性A K I由各种肾脏实质性病变或肾前性肾衰竭发展而导致急性肾损伤。其病因可分为肾小球、肾间质性、肾小管性、肾血管病变、肾小管内梗阻及慢性肾小球病变恶化。1.3.1 急性肾小管坏死(a c u t e t u b u l a r n e c r o s i s，A T N)A T N 是肾性 A K I 最常见的原因，是多因素共同作用的结果，其病因可分为缺血性及肾毒性。缺血性A T N ：目前认为原有慢性肾脏疾病、动脉粥样硬化、高血压、肾血管疾病、糖尿病、营养不良等疾病为缺血性A T N 的主要危险因素 4。某些外科手术常增加缺血性A T N 进展的危险如腹主动脉瘤的修复术 5、心脏手术 6、肾血管再造术及梗阻性黄疸等 7。另外脓毒症相关性 A T N 常归属为缺血性A T N，资料显示内毒素、炎性介质的激活及微血管内皮损伤在其发病机制中起着重要的作用 8。肾毒性 A T N ：常见的肾毒性药物有氨基糖苷类抗生素、造影剂、两性霉素B、化疗药物等。造影剂肾病在药物所致急性肾衰竭中排名第二位，原有肾损伤、糖尿病合并肾功能不全、心功能不全(级)、高胆固醇血症、造影剂剂量、高龄等均为造影剂急性肾损伤的主要危险因素,当患者同时存在3 个或3 个以上危险因素时,造影剂急性肾损伤的发病率几乎为1 0 0%9。另外，脱水、低血容量、低白蛋白血症、高血压、低血压、非甾体类抗炎药或其他潜在肾毒性药物的使用等均为造影剂急性肾损伤的可能危险因素。1.3.2 急性肾间质性病变 包括药物所致的急性间质性肾炎；严重感染；系统性疾病，如系统性红中国血液净化2 0 1 0 年7 月第9 卷第7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2010,Vol.9,No.73 5 0 斑狼疮、移植肾排斥反应；肾间质浸润性疾病，如淋巴瘤白血病；代谢性疾病，如急性高尿酸血症及特发的病因等。1.3.3 急性肾小球病变 任何原因所致急性肾小球肾炎综合征：如各型急进性肾小球肾炎，急性链球菌感染后肾小球肾炎，狼疮性肾炎等疾病。1.3.4 肾血管性A K I 如肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、肾静脉腔外压迫、肾动脉夹层、动脉粥样硬化栓塞性疾病及血管炎累及大血管等 1 0。1.3.5 肾小管内梗阻 常见的病因有异常蛋白，如多发性骨髓瘤；结晶体，如肿瘤溶解综合征 1 1、甲氨蝶呤、阿昔洛韦等。1.3.6 慢性肾小球病变恶化 在某些危险因素的作用下，如原发病的活动、恶性高血压、急性左心衰竭、严重感染、肾毒性药物、尿路梗阻、水电解质紊乱及手术刺激等因素促使原有肾功能急剧减退，导致急性肾衰竭。2 A K I 的预防对A K I 高危患者如糖尿病肾病、未控制的高血压 血压 1 4 0/9 0 m m H g(1 m m H g=0.1 3 3 k P a)、原有肾脏疾病、周围血管疾病等患者，我们应采取积极的监护措施，正确评估患者的基础肾功能，避免使用加速肾脏损害的肾毒性药物，维持体液容量和血流动力学的稳定，预防A K I 的发生。具体措施如下。2.1 一级预防是指原有或无慢性肾脏病患者，没有 A K I 的证据时，降低 A K I 发生率的临床措施。预防措施包括尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极补液；及时有效的I C U 复苏；危重患者预防急性肾衰竭/A K I时，胶体溶液并不优于晶体溶液；需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水；抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的预防亦有一定的疗效。此外，任何引起 A K I 的诊疗操作后都应主动动态监测肾功能的变化。2.2 二级预防是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤。预防措施包括避免低血压(收缩压8 0 m m H g)，维持体液容量和肾血流动力学的稳定；肾血管扩张剂应用如多巴胺、心钠素 1 2 等，但研究结果显示并未能改变 A K I 的预后。3 A K I 的治疗策略A K I的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因素；维持水、电解质平衡，提供营养支持，预防感染及其对症处理；对患者和家属进行健康教育。无论何种原因引起的 A K I，早期预防、早期诊断、及时纠正其基础病因，维持机体内环境的稳定，早期治疗非常重要。对病情稳定，无并发症的 A K I，早期可应用选择性多巴胺受体1 激动剂、自由基清除剂、抗氧化剂、胃肠透析等药物，对 A K I的早期治疗有一定疗效；但目前大多数学者认为肾脏替代治疗是A K I 的主要治疗措施。下面重点讨论肾替代治疗 A K I 的进展。3.1 治疗时机选择对于急性肾衰竭患者提倡早期肾脏替代治疗可显著改善 A K I 患者的生存率 1 3,1 4；但肾脏替代治疗时机目前尚无统一的标准，且并非所有A K I 患者透析越早其预后越好 1 4。因此，建议临床医师应根据患者的病情如肾损伤程度和并发症进行个体化评估，再确定肾脏替代治疗的时机。3.2 治疗模式3.2.1 腹膜透析与血液透析 腹膜透析与血液透析是治疗A K I 有效的治疗方法之一，但各有其利弊，必须根据患者病情具体分析。对严重高钾血症、急性肺水肿、病情危重、高分解型、心功能尚稳定者，腹腔炎症后的广泛粘连、肺功能不全、呼吸困难者，诊断未明的腹部脏器损伤者，腹部皮肤感染、无法植管者时应首选血液透析。以下情况适合行腹膜透析治疗。如原有严重心血管疾病、心功能欠佳、心律失常或血压偏低患者；非高分解型、有明显出血倾向或活动性出血、血管通路建立困难、大于8 0 岁的高龄老人、儿童患者。透析方式的决定建议根据患者临床状况、当地资源以及医师和护士的经验等因素综合考虑。3.2.2 C R R T 与I H D 连续性肾脏替代治疗(c o n t i n u o u sr e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y,C R R T)与间歇性血液透析(i n t e r m i t t e n t h e m o d i a l y s i s,I H D)相比，C R R T可显著提高血流动力学不稳定A K I 患者的生存率和肾功能恢复率；但对于血流动力学稳定A K I 患者，C R R T治疗A K I 患者的生存率并不优于I H D；C h o 等 1 5 研究观察了 3 9 8 例需要接受透析治疗的 A K I 患者，其中 2 0 6 例接受 C R R T，其余 1 9 2 例接受 I H D；结果显示：C R R T 组A K I 患者3 0 d 生存率(4 5%)显著低于I H D组(5 8%，P=0.0 0 6)。因此，C R R T 治疗重症急性肾损伤是否优于 I H D 仍需要大规模前瞻性的随机对照研究来验证。3.2.3 H R R T 与 C R R T 和I H D “杂合肾脏替代 1 6”(h y b r i d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y，H R R T)的含中国血液净化2 0 1 0 年7 月第9 卷第7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2010,Vol.9,No.73 5 1 义是延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合。H R R T 包括持续低效透析(s u s t a i n e d l o w-e f f i c i e n c yd i a l y s i s,S L E D)、延长每天透析(e x t e n d e d d a i l yd i a l y s i s,E D D）、缓慢每天透析(s l o w c o n t i n u o u sd i a l y s i s,S C D)，具有C R R T 和I H D 两者的优点，既有I H D 类似的迅速清除溶质作用，又有与C R R T 类似的心血管耐受性，无需昂贵的C R R T 机器，费用低廉。对于一般意义的血液净化，I H D、C R R T 以及H R R T 没有明显的差异，且各有其优缺点。对于多器官功能衰竭或合并 A K I 患者，H R R T 有取代 I H D 和 C R R T 的趋势，但仍需前瞻多中心的临床研究进一步证实。K u m a r等 1 7 对5 4 例I C U 中A K I 患者一组用常规的I H D，另一组用E D D 治疗，两组急性生理学与慢性健康状况评分和性别均没有统计学差异。治疗中两组患者平均动脉压维持在7 0 8 0 m m H g 之间，电解质水平一样，入水量和出水量无明显差异，但E D D 组肝素用量少于I H D 组，透析器凝血发生率I H D 组多于E D D 组，分别为5 1%和2 2%；研究者认为E D D 比I H D 安全、有效，血流动力学稳定，很好地溶质控制。3.3 透析剂量A K I 患者的存活率与透析剂量有一定的关系，C R R T 或I H D 随着透析剂量的增加，其存活率均有增加的趋势；大多数研究结果支持大剂量 C R R T 治疗A K I 1 8。但近来荟萃分析显示高剂量C R R T 并不能改善A K I 患者的存活率及肾功能恢复；P a l e v s k y 等 1 9 研究发现 C R R T 强化剂量 3 5 m l/(k gh)和标准剂量2 0 m l/(k gh)治疗 A K I 患者的死亡率分别为 5 3.6%和 5 1.5%(P 0.0 5）；提示C R R T 治疗剂量并非患者生存率唯一决定因素，且非越多越好，因此建议临床医师应该根据患者病情确定最佳的个体化透析剂量。3.4 终点决定对于何时应停止透析目前尚无定论。决定停止透析治疗或改变治疗模式主要取决于患者病情、危险因素是否控制、尿量、血容量及血流动力学是否稳定、疗效、医疗保险以及治疗费用和医师的个人经验等因素综合考虑。综上所述，A K I 是内科常见的严重急症，及时纠正诱发 A K I 的危险因素，早期预防、早期诊断、针对不同的病因和病情确定个体化的治疗方案，对改善 A K I 的预后具有重要意义。参 考 文 献 1 A n d r i k o s E,T s e k e P,B a l a f a O,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f a c u t er e n a l f a i l u r e i n I C U s:a m u l t i-c e n t e r p r o s p e c t i v e s t u d y J .B l o o d P u r i f,2 0 0 9,2 8:2 3 9-2 4 4.2 G a r c i a-T s a o G,P a r i k h C R,V i o l a A.A c u t e k i d n e y i n j u r y i nc i r r h o s i s J .H e p a t o l o g y,2 0 0 8,4 8:2 0 6 4-2 0 7 7.3 K h a l i l P,M u r t y P,P a l e v s k y P M.T h e p a t i e n t w i t h a c u t ek i d n e y i n j u r y J .P r i m C a r e,2 0 0 8,3 5:2 3 9-2 6 4.4 C h a w l a L S,A b e l l L,M a z h a r i R,e t a l.I d e n t i f y i n g c r i t i-c a l l y i l l p a t i e n t s a t h i g h r i s k f o r d e v e l o p i n g a c u t e r e n a lf a i l u r e:A p i l o t s t u d y J .K i d n e y I n t,2 0 0 5,6 8:2 2 7 4-2 2 8 0.5 M a c e d o E,C a s t r o I,Y u L,e t a l.I m p a c t o f m i l d a c u t ek i d n e y i n j u r y (A K I)o n o u t c o m e a f t e r o p e n r e p a i r o f a o r-t i c a n e u r y s m s J .R e n F a i l,2 0 0 8,3 0:2 8 7-2 9 6.6 R o s n e r M H,O k u s a M D.A c u t e k i d n e y i n j u r y a s s o c i a t e d w i t hc a r d i a c s u r g e r y J .C l i n J A m S o c N e p h r o l,2 0 0 6,1:1 9-3 2.7 B y e r s J,S l a d e n R N.R e n a l f u n c t i o n a n d d y s f u n c t i o n J .C u r rO p i n A n a e s t h e s i o l,2 0 0 1,1 4:6 9 9-7 0 6.8 S c h r i e r R W,W a n g W.A c u t e r e n a l f a i l u r e a n d s e p s i s J .NE n g l J M e d,2 0 0 4,3 5 1:1 5 9-1 6 9.9 段绍斌,刘伏友,彭佑铭,等.造影剂对慢性肾功能不全患者肾毒性 J .肾脏病与透析肾移植杂志,2 0 0 1,1 0:1 3 0-1 3 2.1 0 S c o l a r i F,T a r d a n i c o R,Z a n i R,e t a l.C h o l e s t e r o l c r y s t a le m b o l i s m:A r e c o g n i z a b l e c a u s e o f r e n a l d i s e a s e J .A m JK i d n e y D i s,2 0 0 0,3 6:1 0 8 9-1 1 0 9.1 1 D a v i d s o n M B,T h a k k a r S,H i x J K,e t a l.P a t h o p h y s i o l o g y,c l i n i c a l c o n s e q u e n c e s,a n d t r e a t m e n t o f t u m o r l y s i s s y n d r o m e J .A m J M e d,2 0 0 4,1 1 6:5 4 6-5 5 4.1 2 M o d i K S,R a o V K.A t h e r o e m b o l i c r e n a l d i s e a s e J .J A m S o cN e p h r o l,2 0 0 1,1 2:1 7 8 1-1 7 8 7.1 3 S e a b r a V F,B a l k E M,L i a n g o s O,e t a l.T i m i n g o f r e n a lr e p l a c e m e n t t h e r a p y i n i t i a t i o n i n a c u t e r e n a l f a i l u r e:Am e t a-a n a l y s i s J .A m J K i d n e y D i s,2 0 0 8,5 2:2 7 2-2 8 4.1 4 B o u m a n C S,O u d e m a n s-V a n S t r a a t e n H M,T i j s s e n J G,e t a l.E f f e c t s o f e a r l y h i g h-v o l u m e c o n t i n u o u s v e n o v e n o u sh e m o f i l t r a t i o n o n s u r v i v a l a n d r e c o v e r y o f r e n a l f u n c t i o ni n i n t e n s i v e c a r e p a t i e n t s w i t h a c u t e r e n a l f a i l u r e:ap r o s p e c t i v e,r a n d o m i z e d t r i a l J .C r i t C a r e M e d,2 0 0 2,3 0:2 2 0 5-2 2 1 1.1 5 C h o K C,H i m m e l f a r b J,P a g a n i n i E,e t a l.S u r v i v a l b yd i a l y s i s m o d a l i t y i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s w i t h a c u t ek i d n e y i n j u r y J .J A m S o c N e p h r o l,2 0 0 6,1 7:3 1 3 2-3 1 3 8.1 6 王质刚.杂合肾脏替代概念及发展前景 J .中国血液净化,2 0 0 9,1 2:6 3 9-6 4 3.1 7 K u m a r V A,Y e u n J Y,D e p n e r T A,e t a l.E x t e n d e d d a i l y d i a l y-s i s v s.c o n t i n u o u s h e m o d i a l y s i s f o r I C U p a t i e n t s w i t h a c u t er e n a l f a i l u r e:a t w o-y e a r s i n g l e c e n t e r r e p o r t J .I n t JA r t i f O r g a n s,2 0 0 4,2 7:3 7 1-3 7 9.1 8 S a u d a n P,N i e d e r b e r g e r M,D e S e i g n e u x S,e t a l.A d d i n g ad i a l y s i s d o s e t o c o n t i n u o u s h e m o f i l t r a t i o n i n c r e a s e s s u r-v i v a l i n p a t i e n t s w i t h a c u t e r e n a l f a i l u r e J .K i d n e y I n t,2 0 0 6,7 0:1 3 1 2-1 3 1 7.1 9 P a l e v s k y P M,Z h a n g J H,O C o n n o r T Z,e t a l.I n t e n s i t y o fr e n a l s u p p o r t i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s w i t h a c u t e k i d n e yi n j u r y J .N E n g l J M e d,2 0 0 8,3 5 9:7-2 0.(收稿日期：2 0 1 0-5-1 8)(本文编辑：孙志谦)