射频导管消融治疗阵发性室上性心动过速进展.pdf

射频导管消融治疗阵发性室上性心动过速进展洪?斌(复旦大学附属中山医院青浦分院,上海市青浦区中心医院心内科,上海 201700)中图分类号:R541.71;R540.46?文献标识码:A?文章编号:1006?2084(2008)18?2825?03?摘要:20世纪 90年代以来,射频导管消融(RFCA)逐渐成为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速等室上性心动过速(PSVT)的一线治疗手段。大量研究显示 RFCA 治疗 PSVT成功率高,并发症少,是根治 PSVT 最安全而经济的治疗技术。作者就 PSVT 的 RFCA治疗现状及进展进行综述。关键词:射频消融;室上性心动过速;心律失常ProgressofRad iofrequencyCatheterAblationinTreat m entofSupraventricularTachyarrhyt hm ia?HONG Bin.(Department of Car diology,Q inpuBranch,ZhongshanH os p italAffili?ated to Fudan University,ShanghaiQ ingpu CentralH ospital,Shanghai 201700,China)Abstract:Radiofrequency catheter ablation became first?line therapy for supraventricular tachycar?dia in patientsw ith atrioventricular reentrant tachycardia(AVRT)and atrioventricular nodal reentranttachycardia(AVNRT)in the early 1990s.High ablation success and low complication rateswere foundby numerous investigators.This article described these ablation techniques w ith a focus on approachesto ablation of the for m s of accessory atrioventricularpathways andAVNRT that are difficult to ablate,aswell as the less common variants.Key words:Radio frequency catheter ablation;Supraventricular tachyarrhyth m ia;A rr hythmia?阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventric?ular tachycardia,PSVT)是一种常见的心血管疾病,也是心脏性猝死的重要原因之一。20世纪 90年代以来,射频导管消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)逐渐成为 PSVT的一线治疗手段。大量的研究显示,与开胸手术及直流电、激光、冷冻等消融术相比,RFCA 治疗 PSVT 的成功率高(90%)、并发症少(5%),是根治 PSVT 的最安全而经济的治疗技术 1?4。20多年来,RFCA 在全世界得到了全面推广。与此同时,该项技术也得到了不断改进和发展,例如对旁道标测定位方法的改进、对复杂特殊病例的 RFCA、对小儿和老年病例的 RFCA 等。作者就PSVT的 RFCA治疗的现状及进展综述如下。1?房室折返性心动过速(atrioventricular reentranttachycardia,AVRT)的 RFCA治疗AVRT是由房室旁路参与的快速心律失常,左侧旁道可经股动脉在二尖瓣环心室侧标测消融,也可经房间隔穿刺在二尖瓣环心房侧或者在冠状窦内消融。马长生等 5按随机化原则对左侧旁道 127例患者分别采用左室途径和穿间隔左房途径,就手术时间、X线透视时间、放电次数及成功率各参数分别进行比较,均无明显差异。右侧旁道在三尖瓣环的心房侧进行消融。目前,RFCA治疗 AVRT 的成功率和安全性都很高。1999年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会的注册登记显示其成功率高达97.5%,复 发 率 仅 为 2.8%,并 发 症 发 生 率 为1.0%6。新近一项 RFCA 治疗 PSVT 的报道中,1702例 AVRT 患者的即刻消融成功率为 98.8%7。术后 1年内 5.4%的患者复发,其中前间隔旁路复发率最高,达 14.7%,其次为后间隔旁道(10.1%),左侧和右侧游离壁旁道复发率最低,分别为 2.2%和 2.8%。再次手术成功率为 77.2%,总的 1年手术成功率为 97.6%。房室旁路导管消融失败的常见原因包括电生理诊断错误、忽视特殊电生理现象、术后电生理评估欠仔细、心外膜房室旁路、心脏解剖结构异常以及极少见部位房室旁路等,分别叙述如下 8。1.1?心内电生理诊断错误?间隔部房室旁路在常规右室刺激与心动过速时,A波顺序均呈向心性,且VA间期短,易误诊为 AVNRT,特别是合并房室结双径路时更易误诊而只消融慢径路;如仔细观察室房有无递减性传导及心动过速时在希氏束有效不应期行 RS2刺激,观察逆传 A波有无提早出现(心动过速重整),可避免此种错误。极少数左房隐匿性旁路病例的右心室 S1S1刺激呈频率依赖性室房逆传,即室房逆传只发生于某一范围 S1S1周长刺激,易诊断为房性心动过速、房室结折返性心动过速(atrioventricu?lar nodal reentrant tachycardia,AVNRT)等;为避免此种病例误诊而致消融失败,应常规行右室 S1S1递增刺激,即使长周长刺激,VA分离,亦不能完全排除特殊旁路的存在 8。1.2?忽视特殊电生理现象?在左侧游离壁房室旁路的消融过程中,有时可以出现心房波逆传顺序的明显改变,可由偏心性传导转变为向心性传导,类似间隔部房室旁路或其他机制的心动过速,而左侧房室旁路传导仍继续存在的现象,原因在于放电后?左房峡部(左下肺静脉口与二尖瓣环之间)阻滞,致心房逆传顺序以希氏束导管记录的心房波领先,冠状静脉窦导管心房波从近端向远端传导,术中若忽视上述特殊电生理现象,则可能误诊为右侧存在房室旁路或其 他机制心 动过速,而左 侧旁路未 消融!2825!医学综述 2008年 9月第 14卷第 18期?M edicalR ecapitulate,Sep 2008,V o.l 14,No.18成功 8。1.3?术后电生理评估欠仔细?多数房室旁路消融成功后,右室刺激见室房分离,部分病例存在良好的房室结逆传功能,或存在多条房室旁路,右室刺激仍见室房 1 1传导,对此类病例,应行右室或左室 S1S2刺激,观察有无室房递减传导现象,若出现明显的室房递减传导,且希氏束导管记录到最早逆传 A波,说明旁路消融成功,相反,说明旁路未消融成功,或存在多条房室旁路。1.4?心外膜房室旁路?早期定义为经心内膜标测不到理想靶点且消融失败的旁道。近来认为,常见于右侧房室环、冠状静脉窦、冠状静脉窦憩室,怀疑该部位时行选择性冠状动脉或冠状静脉窦造影对标测有所帮助 9。左侧心外膜房室旁路可通过冠状静脉窦静脉系统进行标测和消融,特别是左后间隔房室旁路,可合并冠状静脉窦畸形如憩室、窦瘤和狭窄等 10。右侧心外膜房室旁路,可通过开胸法(合并其他心脏畸形如 Ebstein畸形)、胸腔镜法消融或切除房室旁路 11,12。1.5?心脏解剖结构异常?先天性心脏病,特别是Ebstein畸形可合并单条或多条房室旁路。消融时常因心脏解剖结构异常而使导管难于或不能到位致消融失败。Chetaille等 13回顾分析 85例先天性心脏病合并房室旁路病例的 RFCA,其中 1/3为 Ebstein畸形,消融成功率为 80%。1.6?少见部位房室旁路及宽房室旁路?左前间隔部为主动脉根部与二尖瓣环交界区,既往认为,该部位无房室旁路存在,但是 Tada等 14报道 2例此部位房室旁路,认为此部位旁路可经房间隔或经主动脉左冠窦消融。最近,欧阳经主动脉在无冠窦内成功消融 1例右前间隔房室旁路(曾 2次经静脉右侧途径消融失败)15。Sapp等 16报道 1例心外膜宽旁路,外科直视下肉眼可见,切除后获根治,认为该旁路位置和大小是导管消融失败的原因。另外,希氏束旁道、持续性房室交接区反复性心动过速的慢旁道、马海姆纤维等所致的心动过速各有其特点,进行RFCA时,均有特殊的靶点定位方法。2?AVNRT的 RFCA治疗AVNRT消融时采用不同的途径(前位或后位)通常与所谓的折返环路之?快径 或?慢径 所在部位相吻合,但有时也有例外。有学者提出有 6种类型的房室交界区折返性心动过速,最常见的是慢径前传、快径逆传,其次为快径前传、慢径逆传或慢径前传、慢径逆传。导管消融治疗 AVNRT 最早报道于1986年,Haissaguerre等 17使用直流电阻断逆传快径,放电部位距希氏束仅几个毫米。此后,人们尝试永久性地消融逆传快径而不影响前传但未能成功,发生房室传导阻滞的危险性约为 3%,高于导管消融慢径时的危险性。Jack m an等 18最早采用消融慢径地方法,放电部位距希氏束后方 10 20 mm,房室传导阻滞的发生率约为 1%,成为首选治疗方法。虽然AVNTR的消融分为快径消融和慢径消融,但有观点认为其共同的治疗机制在于切断了 2条径路间的联系。现将 不同 类型 AVNTR 的 消融 特点 叙 述如下 19:慢?快型常采用慢径消融,多在窦性心律下放电。确定慢径可采用解剖和心内电图定位相结合的方法,认真消融有慢径电位的靶点是成功的必要条件。消融终点和#度房室传导阻滞的预防是消融时的重点问题。消融终点包括房室结前传跳跃现象消失,不能诱发 AVNRT;仍有跳跃现象,心房回波存在或消失,但静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发心动过速;消融后新出现的持续性 度或 度以上房室传导阻滞。H ara等 20认为,慢径阻断后房室传导明显改善,复发率低,而慢径残存及存在心房回波者房室传导改善不明显,复发率高。另有研究发现 19,心房回波及术后快径前传功能无明显改善与复发有关。所以,AVNRT 消融应达到慢径消失,若慢径残存,亦应消融到无心房回波和快径前传功能明显改善为宜。交界性心律已被认为是 AVNRT 消融敏感但非特异的有效指标,但也可为发生房室传导阻滞的危险指标。慢?慢型折返环可能为经房室结左侧后延伸逆传,通过冠状窦或近端激动右心房结周组织,从而激动房室结右侧后延伸完成折返环。逆传慢径多在冠状窦或近端,前传慢径多在冠状窦口与三尖瓣环之间消融成功。快?慢型存在较长的逆传共径,其机制除房室结快径前传、慢径逆传外,可能存在房室结左侧后延伸前传、右侧后延伸逆传。左侧慢?快型折返环可能为经房室结左侧后延伸前传,房室结快径逆传,通过冠状窦肌组织连接完成折返环。电生理特征:心动过速时常见很短的 H?V间期,提示较长的下传共径;心房程序刺激时,常见 2?for?1现象,即一个心房期前收缩刺激分别通过快径和慢径前传产生2次希氏束电位及 2次心室激动。在二尖瓣环消融时出现典型的交界区心律伴快径逆传可成功消融。3?特殊人群 PSVT的射频消融治疗3.1?射频消融对儿童 SVT 的治疗?研究表明,5岁以下儿童心动过速的复发率低、自愈率高,5岁以上的患儿复发率则较 高,随 访 7 年时的复 发率为78%21。儿童 PSVT 的构成比与成人亦有一定区别,婴儿室上性心动过速多为 AVRT而无 AVNRT;随年龄增长,AVRT所占的比例逐渐减少。旁道的分布!2826!医学综述 2008年 9月第 14卷第 18期?M edicalR ecapitulate,Sep 2008,V o.l 14,No.18部位与是否合并先天性心脏病有关,伴有先天性心脏病者多为右侧旁道,而心脏结构正常者多为左侧旁道。儿童的心脏和血管直径相对较小,故 RFCA治疗时操作难度增加,而且一旦出现永久性的并发症,如#度房室传导阻滞等,其影响比成年人更持久深远。因此,儿童快速心律失常 RFCA 治疗的适应证应综合考虑多方面因素。在操作熟练的中心,儿童 SVT 的射频消融治疗与成人相比一样安全、疗效好。儿童 AVNRT 的消融复发率较高,可能与消融能量及消融时间趋于保守及房室结发育不成熟有关 21。儿童 AVNRT 的消融治疗射频能量应控制在20W 以内并控制放电时间,特别是控制出现非阵发性结性心动过速的时间,使消融过程中出现连续的交界心律一般不超过 15个 22。然而 RFCA 对幼小婴儿心肌的长远影响尚待积累更多的资料。3.2?射频消融对老年 SVT 的治疗 23?与非老年组相比,老年 患者的 RFCA 有其一定的特 殊性,在AVNRT的男女比例上,老年组的男性居多,而非老年组则以女性较多,导致这一特点的电生理基础尚未完全清楚。房室结双径路的 RFCA中,一过性#度房室传导阻滞的发生率,老年组明显高于非老年组,原因可能是老年人的房室结存在不同程度的退行性变,以致对消融的反应差,部分病例消融靶点靠近希氏束不能出现有效反应,因而易出现一过性#度房室传导阻滞。所以老年 AVNRT 的 RFCA治疗中要重视预防发生#度房室传导阻滞。在房室旁道的 RFCA中,右侧旁道老年组与非老年组在操作方法上无差别;左侧旁道时,由于老年人动脉迂曲的较多,要注意避免过度或粗暴操作,防止动脉损伤。总的来说,RFCA治疗老年人室上性心动过速的成功率高、安全性好,但要注意术后的监护及并发症的防治。4?前景与展望RFCA技术的出现和发展,促进了心脏电生理学的飞速发展,对 SVT 的发生机制不断深入。但对于某些特殊类型 SVT 消融靶点和终点的认识,对于RFCA并发症的预防和处理等问题还有待进一步研究。随着 RFCA技术的应用和发展使人们对临床电生理的一些理论和现象有了新的认识和提高,同时又促进了 RFCA对治疗心房颤动、心房扑动以及室性心动过速等复杂心律失常的临床应用和推广。随着电极设计不断改进、心内标测技术不断提高,RFCA也必将进一步发展和普及。参考文献 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