退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的手术策略和方法.pdf

中国矫形外科杂志2 2年 4月第 9卷第 4 娟om唧 j C h i n v d 9，N o 4 A p m 2 o 0 2 退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症 的手术策略和方法 郭立新刘蜀彬马远征孔拜星 摘要 目的：评估椎管成形术、椎板减压融台术、减压融台固定术治疗退行性腰椎滑脱台并疆椎管狭窄症。方法 1 6倒稳定性腰椎滑脱患者接受棘变截骨椎管成形术 1 5倒不稳定性腰椎滑脱患者接受椎扳减压加后外懊 I 融台术 1 4倒 不稳定性腰椎滑脱患者接受椎板减压椎间融台经椎弓根由固定术 术后进行疗效评分和影像学观察。结果：术后 1年 功能改善率：椎管成形术为 8 5 7 减压融合术为 8 4 墙 固定融台术为 8 6 2 各组疗效无显著差刷(尸0 0 5)。术 后 4 年动能改善率：椎管成形术为 8 4 9，减压融台术为 7 5 6 固定融台术为 8 4 6 减压融合术疗效下降显著(尸 0 0 5)术后 4年功能改善率：椎管成形术为(8 4 9 1 1 5)，减压融合术为(7 5 69 3)，固定融合 术 为(8 4 6 1 4 2)，其中减压融合术疗效下降显著(P 0 0 5)(见表 1)。2 3 影像学观察 腰椎融 合率 椎 板减 压后 外 侧融 合术 为 6 7 (1 0 1 5)，椎 板减 压椎 间融合 内 固定术为 8 6 (1 2 l 4)。术后 4年有 7例患者出现交界处腰椎不稳定或 腰椎滑脱加重(减压融合组 4 倒、融合固定组 2 例、腰 椎管成形组 1倒)，脊髓造影显示其 中 4倒 有椎管再 狭窄征象(减压融合组 3 例、固定融合组 l 例)。典型 病例影像(见图 2)。圉 2 典型病例 X线片 2 A 退行性 I。滑脱(不稳定型)。2 B 椎板切除减压、椎 问融合经椎弓根内固定术后，椎体问骨性融合。3 讨论 3 1 退行性腰椎滑脱 1 9 3 1 年J u n g h a n n s 首次将无峡部裂腰椎滑脱描 述为假性滑脱，1 9 5 0年 Ma c n a b首次将假性腰椎滑脱 病理改变与临床表现相结合，1 9 5 5年 N e w ma n 首次 将假性腰椎滑脱命名为退 行性腰椎滑脱 。退行性 腰椎滑脱常见于 L 4 节段，x线检查常显示滑脱 程度为 Me y e r d i n g I。，C T影像常显示腰椎管狭 窄、关节突矢状位和退行性改变。临床表现为下腰痛 和间歇性跛行，与腰椎管狭窄症相同。L 向前滑脱时 首先累及 L 神经根，当滑脱或椎管狭窄严重时 k 神 经根或马尾神经可同时受累。3 2 手术适应证 本文 4 5例退行性腰 椎滑脱均合并腰椎管狭 窄，大多数患者保守治疗有效，但疗效不能持久。手术适 维普资讯 http:/ 中国矫形 外科杂志2 0 0 2年 4月第 9卷第 4期O r t h o p J C h i n，V o 1 9，N o 4 A p r i l 2 0 0 2 应证包括：(1)合 并进行性 加重 的腰背痛和间歇性跛 行；(2)合并慢性 马尾综合征；(3)患者 因腰腿痛而导 致生活质量下降，要求手术治疗。制订手术方案时须 考虑患者腰椎稳定性、腰椎管狭窄和神经受累程度、患者体质状况、以及术者专长。3 3 手术方法比较 3 3 1 棘突截骨椎管成形术 能有效扩大中央椎管和神经根通道，减压充分。能够保 留腰椎 后柱结构，有助于保持腰椎术后稳定。无须过分显露关节突，骶棘肌支配神经损伤轻。手术 简单，操作空间大，并发症少，多节段减压省时。本文 l 5 例稳定性腰椎滑脱患者接受该术式 术后中期功能 改善率保持为 8 4 9，临床疗效与影像学评估满意。3 3 2 椎板切除减压后外侧融合术 椎板切除破坏了腰椎张力带结构，影响 了腰椎稳 定性。后外侧融合使骶棘肌捌离广泛 支配神经受损 导致骶棘肌去神经化和肌萎缩_ 4 J。本文 1 5倒不稳定 性腰椎滑脱患者接受该术式 术后早期功能改善率为 8 4 8，但术后中期改善率降为 7 5 6，腰椎假关节 发生率达 3 3，腰椎术后交界处不稳定或滑脱加重、椎管再狭窄发生率较高。3 3 3 椎板减压椎问融合经椎 弓根内固定术 能最大限度恢复腰椎三维稳定性，具有最佳生物 力学优势。本文 1 4倒不稳定 性腰椎滑脱患者接受该 术式 腰椎融合率明显提高，术 后中期功能改 善率为 8 4 6，与术后早期相比无明显下降。3 4 手术治疗现状 He r k o wi t z 等 1 9 9 1年报道【有 5 0例退 行性 腰 椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者分别接受椎板切除术、椎板切除加后外侧融合术。术后随访 3 年，椎板切除 术组疗效不佳，减压融合 组假关节发生率高达 3 6，但疗效满意。B o o t h等 1 9 9 9年报道l 6 J，4 5倒退行性 腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者接受椎板切除后外侧 融合加内固定术，腰椎融合率为 i 0 0 术后中期疗效 满意率达 8 3。目前，多数观点认为腰椎后外侧融合 内固定 能 显 著 提 高 融 合 率 和 术 后 中 远 期 疗 效。Ko mb l u m等 2 0 0 0年得出，腰椎滑脱患者术后中远期 疗效满意率融合组为 8 3，腰椎假关节组为 5 6【。Mo i l e r 等 2 0 0 0 年报道，共有 7 7 例退行性腰椎滑脱合 并腰椎管狭窄症患者分组接受椎板切除后外侧融合 术、椎板切除后外侧融合 内固定术，发现内固定未提 高疗效和腰椎融合率，却增加了手术时间、神经损伤 和深部感染等并发症 8。参考文献：i 郭立新 刘蜀彬，马远征 棘突截骨椎管成形腰骶神经减 压术 J 中国脊柱脊髓 杂志，2 0 0 1。1 1(4)：2 4 1-2 4 2 【2 D t r o y L，C a t o r s W Ka t z J e t al Th eN o ahA l n i c a n S p i n e S o c i e t y l u mb a r s p i n e o u o me s a s s e r a e r t t i n s t r u me n t s：r e l i a b i li t y a n d v a h d i t y t e s t s J S p i n e 1 9 9 6 2 1 (4)：7 4 1 7 4 9 【3 B a s s e W i t z H，H e r k o w i H L u mb a r s t e n o s i s w i t h s p o n d y o l is t h e i s J C l i n O r t h o p，2 0 0 1 3 8 4：5 4-6 0 【4 S i h v o n e nT，He mo A P a l i i a r v aL，e t a1 L o c a l n e r v a t i o n a t r o p h y 0 f p a r a s p i n a l mu s c】螋 i n p o s t o p e r a ti v e f a i l e d b a c k s y n d r o me J S p i n e，1 9 9 3，1 8(4)：5 7 5-5 8 1 5 He r k o w i F I N，K u r z L T D e g e n e r a t i v e l u mb a r s p o n d i l o is t h e s i s w i t h s p i n a l s*e n s J J B o n e J o i n t S u (A m)，1 9 9 1，7 3：8 0 2 8 0 8 【6 J B o o t h K C B r i d w e l l K H E i s e n b e r g B A。e t a l Min i mu m 5 一 y e e 6-s r e s ult s o f d e g me mrA v e s p o n d i|o l L s h e s i s t r e a t e d wi t h d e c o mp r e i o n a n d i n s t r u me n t e d p o s t e r i o r f u s i o n J S p i n e 1 9 9 9，2 4(2 2)：1 7 2 1 1 7 2 7 【7 K o r n b l u m MB F is c h g r u n d J S，He r k o w i tz F I N e t al De g e n e r a ti v e$I 3 n d i l o t i s t h e s is d t h s p i n a l s t e n n c i s：A p r o s p e c t i v e lo n g-t e r m s t u d y c o mp a r i n g f u s ko n a n d p s e u d a r t C P l s e n t nd a t t h e Am e r i c a n A c a d e my o f Or t h o p a ed i c S u r g e o ns An n u a l Me e t i n g。Or l a n d o FL 2 0 0 0 8 Mo l l e r H，H e d l u n d R I n s t r u me n t e d and n o n i r m t r u me n t e d x s t e r i o l a t e r a l f u s i o n i n a d u l t s p o n d il o l i s t h L s J s p i a e，2 0 0 0 2 5(1 3)：l 7 l 6 1 7 2 1 (收稿：2 0 0 1 0 7、2 5)本 刊获准刊播 处方药广告第 二批 医药专业媒体 近 日国家药品监督管理局 卫生部下发“国药监市 2 0 0 1 2 7 8号文件”公布允许刊播处方药广告和第二批 医 药专业媒体名单，其中包括本刊在内共 8 3种刊物。f 本刊讯 j 维普资讯 http:/