体位性低血压诊治的现代概念.pdf

中华高血压杂志2 0 0 8 年2 月第1 6 卷第2 期C h i nJH y p e r t e n s i o n，F e b2 0 0 8，V 0 1 1 6N o21 0 1 体位性低血压诊治的现代概念何秉贤体位性低血压(p o s t u r a lh y p o t e n s i o n，P H)，亦称直立性低血压(o r t h o s t a t i ch y p o t e n s i o n)，经典的定义是：站立1 3m i n，收缩压(S B P)下降 2 0m mH g 或舒张压(D B P)下降 1 0m mH g，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7 次报告(J N C7)将此诊断标准改为：直立位S B P 下降 1 0m mH g，并出现头晕或晕厥。J N C7 将诊断标准降低，并结合症状，表示更为重视和更符合实际，表示血压降低出现脑灌注不足者即属P H。P H 在老年人并不少见，早年报告在老年病房非选择性患者中，可达2 5，在没有糖尿病和心脏病者，亦未应用降压药的老年人中，P H 也可达6 E 8。若应用J N C7 的诊断标准，老年人中P H 还可能更多。由于P H 在老年人中常见，且有其特殊性和P H 可时有变化，不同情况下程度可不同，J N C7 中强调：应定期测量直立位血压，特别是有P H 危险的患者。在最近公布的欧洲高血压指南 2 3 中明确规定：老年人由于体位性低血压的危险性增加，务必(s h o u l da l w a y s)测直立位的血压。并指出：在高血压合并糖尿病者中，由于发生体位性低血压的几率很多，应测直立位血压；这并非仅指老年人，而是指所有糖尿病伴高血压者。该指南还指出：虽然降压标准年轻人与老年人均为 1 4 0 9 0m mH g，但老年人的血压应以直立位为准。目前临床上见到的P H 可有3 种类型，不应混淆：1)1 9 2 5 年由B r a d b u r y 和E g g l e s t o n 首先报道并创用的“特发性直立性低血压(i d i o p a t h i co r t h o s t a t i ch y p o t e n s i o n)-E 3 3，由于此类患者常有自主神经功能不全，例如膀胱、肠道、排汗和性功能的不全和发生P H时心率不增快，近年来应用“单纯自主神经衰竭”(p u r ea u t o n o m i cf a i l u r e，P A F)的病名，美国有关学会亦采用此名E 4-5 。这指的是有P H 但找不到发生P H 的病因。高血压和糖尿病等发生的P H，就属此类。多为中老年期间起病(5 0 7 0 岁)6 ，男多于女，症状多发生在早晨、餐后、运动后、天热时。起病的早期症状，男性可阳痿和性欲减退，女性可尿潴留和尿失禁。此P H 是由于年龄或糖尿病所致的心脏血管调节功能受损所致。学术争鸣2)S h y 和D r a g e r 于1 9 6 0 年首先描述一种神经综合征伴立位低血压的病例 7 ，后称为S h y D r a g e r 综合征。此征有中枢神经系统病变，属多发性系统性萎缩(m u l t i p l es y s t e ma t r o p h y，M S A)，卧位时血压正常，立位时血压明显下降，并伴有脑缺血症状和自主神经功能紊乱，常中年起病，男多于女，有椎体束和锥体外束或小脑病变，有类似P a r k i n s o n 氏病的表现但有严重立位低血压，P a r k i n s o n 氏病伴有严重体位低血压是很少见的。由于此综合征的含义不明确，现主张弃用，而用M S A 此病名 8 。M S A 者除有严重P H 外，还有无汗症(a n h i d r o s i s)、虹膜萎缩或有瞳孔反应异常，还可有一些运动功能失调的症状和体征。3)自主神经病变(a u t o n o m i cn e u r o p a t h y)：可急性或亚急性起病，有严重的自主神经功能衰竭，多见于年轻人，原来健康良好，可由于感染(主要是病毒)、发热、免疫异常、妊娠等起病，女多于男。表现有严重的P H，无汗、口干、眼干、尿潴留、肠道功能紊乱，心率5 5 6 0次m i n，发生P H 时心率不增快，瞳孔散大，可有神经痛。近有报告此病有抗周围自主神经节的乙酰胆碱能受体的抗体，此病可能与免疫功能异常有关凹。T o y n e r 和S h e p h e r d L l 叫拟定上述3 种情况的鉴别诊断，可参考表1。表1P A F、自主神经病变和M S A 的鉴别诊断9 3收稿日期：2 0 0 7 1 0 1 8注：P A F：单纯性自主神经衰竭；M S A：多发性系统性萎缩。作者单位：新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐8 3 0 0 5 4 万方数据1 0 2 中华高血压杂志2 0 0 8 年2 月第1 6 卷第2 期C h i nJH y p e r t e n s i o n，F e b2 0 0 8，V 0 1 1 6N o2上述3 种情况的诊断应仔细询问病史，详细体检和测卧位、坐位和立位的血压并作倾斜试验、动态血压和动态心电图及确定有无糖尿病及神经系统病变。体位改变等情况引起血压异常的诊断和鉴别诊断，国内已有专文可参考 1 1。由于有晕厥而误诊为病窦综合征错误安装心脏起搏器的例子并不罕见。P A F 者血压高，降压药的选用是很困难的，有认为可以小心应用可乐宁(c l o n i d i n e)和B 阻滞剂及极小剂量的利尿剂并应观察患者的反应。中医中药可试用。禁用扩血管的降压药和大剂量利尿剂。4 参考文献 1 R o s e n t h a lM J，N a l i b o f fB P o s t u r a lh y p o t e n s i o n：I t sm e a n i n ga n dm a n a g e m e n ti nt h ee l d e r l y J G e r i a t r i c s，19 8 8，4 3：31-4 2 2 M a n c i aG，D e B a c k e rG，B a c k e rG，e ta 1 S e c t i o nI I1T h em a g n a g e m e n to fa r t e r i a lh y p e r t e n s i o n J P r a c t i c eG u i d e l i n e sD e p a r t m e n t，0 6 9 0 3S o p h i aA n t i p o l i sC e d e x，F r a n c e2 0 0 7 3 B r a d b u r eS，E g g l e s t o nC，P o s t u r a lh y p o t e n s i o n Ar e p o r to ft h r e ec a s e s J A mH e a r tJ，1 9 2 5，I：7 3 8 6 F-4 C o n s e n s u sc o m m i t t e eo fA m e r i c a nA u t o n o m i cS o c i e t ya n dt h eA m e r i c a nA c a d e m yo fN e u r o l o g y，c o n s e n s u ss t a t e m e n to nt h ed e f t n i t i o no fo r t h o s t a t i ch y p o t e n s i o n P u r ea u t o n o m i cf a i l u r e，a n dm u l t i p l es y s t e ma t r o p h y -J 3 N e u r o l o g y，1 9 9 6，4 6：1 4 7 0 1 4 7 1 5 M a t h i a sC T T h ec l a s s i f i c a t i o na n dn o m e n c l a t u r eo fa u t o n o m i cd i s o r d e r s：E n d i n gc h a o s，r e s t o r i n gc l a r i t y -J C l i n i c a lA u t o n o m i cR e s e a r c h，1 9 9 5，5：3 0 7 3 1 0 6 F r e e m a nR P u r ea u t o n o m i cf a i l u r e I nDR o b e r t s o n，IB i a g g i o n a(e d s)D i s o r d e r so ft h ea u t o n o m i cn e r v o u ss y s t e m J L u x e m b o u r g，H a r w o o dA c a d e m i cP u b l i s h e r s，1 9 9 5，8 3 1 0 6 7 3S h yG M，D r a g e rG A An e u r o l o g i cs y n d r o m ea s s o c i a t e dw i t ho r t h o s t a t i ch y p o t e n s i o n J A r c hN e u r a l，1 9 6 0，3：5 11 5 2 7 8 S t a d m a nS M e d i c a lD i c t i o n a r y，2 8 t hL i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s M P h i l a d e l p h i a，2 0 0 6：1 9 1 3 9 3V e r i n oS，L a wP，F e a l yR，e ta 1 A u t o a n t i b o d i e st og a n g l i o n i ca c e t y l c h o l i n er e c e p t o r si na u t o i m m u n ea u t o n o m i cn e u r o p a t h i e s J NE u g lJM e d，2 0 0 0，3 4 3：3 4 7 3 5 5 i 0 3T o y n e rM，S h e p h e r dT A u t o n o m i cr e g u l a t i o no ft h ec i r c u l a t i o n M I nPL o w(e d)：C l i n i c a la u t o n o m i cd i s o r d e r s2 n dE d P h i l a d e l p h i a，P A，L i p p i n c o t t R a v e np u b l i s h e r s，1 9 9 7：6 1-7 1 1 1 何秉贤血压调控异常综合征 J 高血压杂志，2 0 0 6，1 4：8 4 8 5(本文编辑：陈小明)本栏目由辉瑞制药有限公司协办焦点大家谈题目预告高血压合并房颤时如何选择降压药?(2 0 0 8 年3 月5 日)纤维蛋白原是高血压的一个独立预测因素?(2 0 0 8 年4 月5 日)有没有糖尿病性心肌病?(2 0 0 8 年5 月5 日)颈动脉内膜中膜厚度测定的预后价值?(2 0 0 8 年6 月5 日)血压不高的不稳定型心绞痛，如何选择治疗药物?(2 0 0 8 年7 月5 日)阿司匹林与潘生丁合用对脑卒中二级预防的价值?(2 0 0 8 年8 月5 日)注：每个问题字数控制在3 0 0 字之内。括号内日期为截稿日期，请把您的看法发送到我刊的电子信箱：z h g x y z z 1 2 6 c o r n。欢迎提供其他焦点问题!欢迎踊跃参与讨论!中华高血压杂志编辑部 万方数据体位性低血压诊治的现代概念体位性低血压诊治的现代概念作者：何秉贤作者单位：新疆医科大学第一附属医院,新疆,乌鲁木齐,830054刊名：中华高血压杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF HYPERTENSION年，卷(期)：2008，16(2)引用次数：0次 参考文献(11条)参考文献(11条)1.Rosenthal MJ.Naliboff B Postural hypotension:Its meaning and management in the elderly 19882.Mancia G.DeBacker G.Backer G Section 1 The magnagement of arterial hypertension 20073.Bradbure S.Eggleston C.Postural hypotension A report of three cases 19254.Consensus committee of American Autonomic Society and the American Academy of Neurology,consensusstatement on the definition of orthostatic hypotension Pure autonomic failure,and multiple systematrophy 19965.Mathias CT The classification and nomenclature of autonomic disorders:Ending chaos,restoringclarity 19956.Freeman R Pure autonomic failure 19957.Shy GM.Drager GA A neurologic syndrome associated with orthostatic hypotension 19608.Stadman S Medical Dictionary 20069.Verino S.Law P.Fealy R 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