内科护理学复习重点.doc

《内科护理学》复习重点
十六、脑血管疾病
（一）、脑血管疾病的病因和危险因素
1.病因
Ø 血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见
Ø 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等
Ø 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。
Ø 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等
2． 危险因素:可干预因素： 高血压、其他 、高同型半胱氨酸血症、高血脂症、吸烟酗酒、TIA和脑卒中史、糖尿病、心脏病
不可干预因素：
（二）、脑梗死与脑出血的区别
1.脑梗死
（1）病因
u 最常见的是AS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。
u 较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎；
u 还见于药物滥用及偏头痛、先天畸形等。
u 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞。
u 好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段
（2）临床表现
1）一般特点：
① 以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病
② 常在安静或休息状态下发病
③ 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等
④ 发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状
⑤ 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（—）
⑥ 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。
⑦ 神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。
- 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等
- 如大脑中动脉闭塞引起三偏征
- 交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。
- 特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。
3）临床类型-据起病形式
u 可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，1～3周内完全恢复，不留后遗症。
u 完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。
u 进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。
u 缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。
（3）处理原则
1）急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。
改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
2）恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。
（4）主要护理问题、
u 躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关
u 吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关
u 语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关
u 焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关
u 有废用性萎缩的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关
u 潜在并发症
u
（5）护理措施
---防止脑部血流量减少
u 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织
u 头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少
u 监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理
---躯体移动障碍
1）肢体功能锻炼护理
① 按摩。
②在床上活动瘫肢。鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。
u 运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。
u 肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。
u 肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。
u 手的灵活性、协调性和精细动作训练  用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。
u 关节的运动  反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。
u 健肢的主动运动  健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。 
2）站、立、走的指导
  随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走。
---用药护理
1）溶栓抗凝药物：
u 严格把握适应症、禁忌症
u 严格掌握剂量
u 监测意识和血压、监测出凝血功能，
u 防治出血倾向和颅内出血
u 防治栓子脱落
2）扩血管药物：
u 副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低
u 监测血压
u 缓慢滴注
u 嘱病人或家属勿自行调节滴速
3) 利尿脱水药物：
u 剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度
u 致血容量不足和电解质紊乱。
4) 低分子右旋糖酐、尿激酶：过敏试验
--吞咽困难
u 评估吞咽困难的程度
u 饮食指导
u 防止窒息
u 鼻饲护理
--偏瘫
1）根据患者偏瘫侧肢体肌力的情况制定护理等级，注意偏瘫侧肢体的正确体位，保持大关节和手的功能位。
2）肌力Ⅳ级，可以在扶持下行走，扶持入厕，预防摔跤。
3）肌力Ⅲ级以下的卧床患者需放置床档、定时协助翻身和进行肢体被动运动。
4）意识清楚，每日协助保持坐位数次，如右侧肢体偏瘫患者，应训练左手使用餐具或练习写字。
5）情绪低落的患者应积极开展心理护理，鼓励患者进行肢体功能锻炼，并训练生活自理的能力。
--四肢瘫
1）保持正确的体位，平卧时在肩部和髋部放置枕头或棉垫，侧卧位时使上肢呈肩关节外展、肘关节和腕关节伸直的姿势，下肢稍屈髋、屈膝和踝关节背屈。
2）定时翻身按摩按摩。
3）尿潴留或失禁者留置尿管，4 h开放1 次，每日冲洗膀胱1～2 次。
4）合并意识障碍者，头偏向一侧，定时扣背和吸痰。
5）每日上、下午对患者的肢体进行被动活动各1 次，每个关节活动3～5 次，每次活动时间10～20 分钟。
6）意识清楚的患者每日可进行坐位训练数次，并根据患者的病情进行四肢瘫的早期康复训练。
--语言沟通障碍
u 失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有的甚至
超过运动功能障碍，语言训练越早越好。
u 首先帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持，通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力；其次借书写方式表达，将日常用语、短语写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长教他朗读，通过以上方式帮助患者树立信心。
--昏迷病人的护理
u 昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身
拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。
u 营养支持。
u 安全护理。
u 特殊呼唤式护理
u 角膜护理
2.脑 出 血
(1) 病 因
• 高血压和动脉粥样硬化：最常见
• 颅内动脉瘤
• 脑动静脉畸形
• 其他：脑动脉炎、
血液病等
(2) 临床表现
• 高血压病史
• 多在活动状态下急性发病,迅速进展
• 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍
• 血压明显增高
• 有神经系统的定位体征
• 可有脑膜刺激征
• 壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见
v 头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧
v 三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲
v 出血灶在优势半球，可伴有失语
• 丘脑出血（内囊内侧型出血）
v 占脑出血15-24%
v 向外压迫内囊---三偏症状
v 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变
v 向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。
• 脑桥出血
小量出血：交叉性瘫痪 、凝视瘫肢 ,大量出血常破入第四脑室, 昏迷、死亡
• 小脑出血：枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。
（3）处理原则
1）急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压,控制脑水肿，维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗。
2）恢复期治疗：促进神经机能恢复
（4）主要护理问题
1） 疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关
2） 急性意识障碍　 与脑出血有关
3） 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关
4） 潜在并发症：脑疝、上消化道出血
（4）护理措施
1）避免颅内压升高
① 绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静
② 避免各种刺激，并限制亲友探视
③ 患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅
④ 头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢（对脑血栓是否适用？）
⑤ 进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔
⑥ 避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便
2）观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化
① T:发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量
体温逐渐升高并呈弛张热---感染
体温下降或不升---病情危重
② R：早期呼吸深而慢--如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损
呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除
③ P和BP：
早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实
如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。
④ 意识：意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血
⑤ 瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血，两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期
⑥ 脑疝观察：
a.脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行
性升高、脉搏减慢、呼吸不规则。
b.急救：迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包，保持呼吸道通畅，避免引起颅内压增高的各种因素。