国家心力衰竭指南+2023（精简版）.pdf

<p>心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量控制等，以期为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。关键词 心力衰竭；指南；中国；更新；全面National Heart Failure Guideline 2023 (Simplified Version)National Center for Cardiovascular Diseases,China National Heart Failure Society,Chinese Heart Failure Association of Chinese Medical Doctor Association,Editorial Board of Chinese Journal of Heart Failure and Cardiomyopathy,Editorial Board of Chinese Circulation Journal Co-corresponding Authors:ZHANG Jian,Email:;ZHANG Yuhui,Email:;HUANG Jun,Email:;ZHANG Shuyang,Email:;WANG Xianqiang,Email:指南与共识通信作者：张健 Email:；张宇辉 Email:;黄峻 Email:；张抒扬 Email:；王现强 Email：中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2023）12-1207-32 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001AbstractHeart failure is the final stage of various heart diseases and has become an important public health problem.In recent years,great advances have been made in the diagnosis,treatment,prevention and management of heart failure.Thus,this guideline will introduce the definition,classification,staging,evaluation,diagnosis,prevention,treatment and management of heart failure,and quality measures of heart failure,etc,in order to provide guidance for improving the comprehensive management of heart failure in China.Key words:heart failure;guideline;China;update;comprehensive(Chinese Circulation Journal,2023,38:1207.)国家心力衰竭指南 2023（精简版）国家心血管病中心 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会 中国医师协会心力衰竭专业委员会 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会 中国循环杂志编辑委员会近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心力衰竭和心肌病杂志 编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了 国家心力衰竭指南 2023，其中完整版发表在中华心力衰竭和心肌病杂志，精简版发表在中国循环杂志。本指南采用国际通用方式对诊疗措施标明相应的推荐类别（表 1）和证据水平（表 2）。1208中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）1 心力衰竭的定义、分类和分期心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据1-4。根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（chronic heart failure，CHF）和急性心衰（acute heart failure，AHF）。AHF 有两种形式：一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重，称为“急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）”，是 AHF 的主要形式之一，约占80%90%；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心力衰竭”，约占 10%20%。根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型：“射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection，HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”4-5。HFpEF 可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（heart failure with supra-normal ejection fraction，HFsnEF）”5-7。此外，还有几种特殊类型：“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”和“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）”4-5,8、“射血分数下降的心力衰竭（heart failure with decreased ejection fraction，HFdecEF）”、“改善的射血分数保留的心力衰竭（improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF）”，具体定义见图1。根据心衰的发生发展过程可以分为 4 期：A 期为心衰风险期，B 期为心衰前期，C 期为症状性心衰期，D 期为晚期心衰（表 3）3。2 心力衰竭的评估和诊断 2.1 临床评估（1）病史：评估重点是明确心衰的危险因素，查找发生的可能病因，寻找加重的可能诱因（类推荐，C 级证据）。（2）家族史：对可疑家族性/遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少 3 代亲属的家族史采集（类推荐，B 级证据）。（3）临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）心输出量降低（低灌注）引起的症状和体征。2.2 实验室检查（1）心脏生物标志物检测：心脏生物标志物在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估（危险分层）及预后判断、治疗效果评价及指导治疗等方面均有重要作用（表 4）9-11，具体可参考心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识11。（2）基因检测：对于可疑遗传性心肌病家系，推荐先证者开展基因检测，明确遗传基础。对于携带致病基因变异（符合“致病”或“很可能致病”标 准12）的患者，推荐一级亲属开展级联性的基因检测和（或）临床评估（类推荐，B 级证据）13。2.3 无创性心脏影像学检查心电图和（或）动态心电图（Holter）检查：标准12 导联心电图检查有助于心衰病因诊断及预后评价（类推荐，C 级证据），Holter 检查可以协助诊断心律失常类型（类推荐，C 级证据）。推荐级别定义术语类有证据已证实和（或）一致公认为有益、有用和有效的操作或治疗推荐/建议类有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 a 类有关证据/观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的应该考虑 b 类有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，应用这些操作或治疗可能是合理的可以考虑类有证据已经证实和（或）一致公认为无用和（或）无效，甚至这些操作或治疗对一些病例可能有害不推荐/不建议表 1 推荐类别分类、定义及相关术语表 2 证据水平分类及定义证据水平定义证据水平 A 级资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析证据水平 B 级资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究证据水平 C 级仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究1209中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）图 1 心力衰竭的分类注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；HFnEF：射血分数正常的心力衰竭；HFsnEF：射血分数高于正常值的心力衰竭；HFimpEF：射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分数恢复的心力衰竭；HFdecEF：射血分数下降的心力衰竭；HFpimpEF：改善的射血分数保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分数。表 3 心力衰竭分期（阶段）3分期定义和标准A 期(心力衰竭风险期)存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和(或)体征，无心脏结构和(或)功能的异常，无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史B 期(心力衰竭前期)现在或既往无心力衰竭的症状或体征，但是存在以下一项异常：(1)心脏结构和(或)功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低(射血分数降低或应变减低)或舒张功能障碍、心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；(2)心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查(如多普勒超声心动图检查)提示心腔内充盈压升高；(3)存在危险因素的同时存在利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎C 期(症状性心力衰竭)有心脏结构和(或)功能异常，现在或既往有心力衰竭症状和(或)体征D 期(晚期心力衰竭)优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状，并反复因心力衰竭住院表 4 心脏生物标志物在心力衰竭评估中的推荐级别和证据水平临床应用B 型利钠肽和(或)N 末端 B 型利钠肽原心肌肌钙蛋白 I 或 T可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白诊断和鉴别诊断类A 级类*A 级-危险分层及预后评价类A 级类或A 级或 a 类B 级 b 类B 级治疗效果评价 a 类B 级-指导治疗 b 类B 级-高危人群筛查 a 类B 级 a 类B 级 b 类C 级注：*：针对心力衰竭病因急性冠状动脉综合征或急性心肌炎的诊断和排除；：针对急性心力衰竭患者；：针对慢性心力衰竭患者。-：无相关推荐。初次评估、分类再次评估、再分类HFrEFLVEF 40%HFrEFLVEF40%HFimpEF40%LVEF 50%且较基线绝对值提高 10%HFrecEFLVEF 50%且较基线绝对值提高 10%HFmrEF40%LVEF 50%HFdecEFLVEF 40%且较基线绝对值降低 10%HFmrEF40%LVEF50%HFrecEFLVEF 50%且较基线绝对值提高 10%HFdecEFLVEF 40%且较基线绝对值降低10%HFpEFLVEF50%HFpimpEFLVEF 50%且 E/e 比值 8HFpEFLVEF50%HFnEF50%LVEF65%HFsnEFLVEF 65%1210中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）超声心动图检查：是心衰患者首选的心脏影像学检查方法14-15，可用于：（1）心衰的诊断和鉴别诊断（类推荐，C 级证据）。对于疑诊心衰患者，首选经胸超声心动图（TTE）检查，评估心脏结构和功能，协助诊断心衰和分类。（2）心衰病情严重程度评估及预后判断（类推荐，C 级证据）。（3）心衰的治疗效果评价（类推荐，C 级证据）：根据心衰患者治疗后 LVEF 及心腔大小的变化，可以评估心衰的治疗效果。肺部超声检查：有助于急性呼吸困难发作患者鉴别诊断（a 类推荐，B 级证据），还可以评估病情严重程度及治疗效果（b 类推荐，B 级证据）16。X 线胸片检查：可以提供关于肺淤血/肺水肿、心脏扩大、胸腔积液等信息，有助于心衰诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估等（类推荐，C 级证据）。心脏磁共振成像（CMR）检查17：（1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估心脏的形态、功能及心肌组织特点（类推荐，C 级证据）；尤其是右心衰竭患者，推荐进行 CMR 检查，可以准确评估右心室结构和功能改变（类推荐，B 级证据）18。（2）协助诊断特定心衰病因（类推荐，C 级证据），如致心律失常性右心室心肌病、心脏淀粉样变、心脏结节病、血色病等。（3）评估心肌纤维化特点及程度，协助心衰病因的诊断、危险分层及预后判断（a 类推荐，B 级证据）。冠状动脉 CT 血管成像或造影检查：对于心衰患者，如果存在缺血性心脏病危险因素，应该考虑冠状动脉 CT 血管成像或造影检查，协助心衰病因诊断（a 类推荐，B 级证据）。核医学检查：缺血性心脏病合并心衰拟行冠状动脉血运重建的患者，可以考虑心肌核素显像，评价心肌缺血和活性，指导冠状动脉血运重建策略（b 类推荐，B 级证据）。对于疑诊转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变患者，推荐应用99Tcm标记的焦磷酸盐进行心脏显像，有助于这种疾病的诊断和鉴别诊断（类推荐，B 级证据）19。2.4 有创性检查及血液动力学监测 （1）心内膜心肌活检（EMB）：对于经过规范治疗后仍快速进展的心衰或心室功能不全恶化，伴或不伴有恶性心律失常和（或）心脏传导阻滞，其他无创性影像学检查评估不能明确诊断时，应该考虑在有经验中心进行 EMB 检查，有助于特定心衰病因的诊断（a 类推荐，B 级证据）20。（2）有创性血液动力学监测：主要用于血液动力学状态不稳定，病情严重并且治疗效果不理想的心衰患者（a 类推荐，C 级证据）或计划行心脏移植或机械循环支持（MCS）的晚期心衰患者（类推荐，C 级证据）21。2.5 远程监测评估对于近 1 年内有心衰住院病史或近 1 个月内利钠肽水平升高的患者，可以考虑远程监测指导调整药物治疗，有助于减少后续心衰再住院风险（b类推荐，B 级证据）22。2.6 运动耐量评估（1）6 分钟步行试验（6MWT）：能够评价心衰患者的整体活动能力和功能储备，与心衰患者的预后相关23。推荐心衰患者初次诊断及随访时定期复查 6MWT，评估患者活动耐量（类推荐，C 级证据）。（2）心肺运动试验（CPET）：是目前评估心肺整体代谢功能和运动耐量的“金标准”，有助于心衰患者的危险分层和预后评价24。对于计划心脏移植的晚期心衰患者，推荐进行 CPET 评估运动耐量（类推荐，B 级证据）。2.7 生活质量评估生活质量是心衰患者综合评估的重要方面之一，应该考虑在患者初始评估及随访过程中定期开展（a 类推荐，C 级证据），主要评估量表包括明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）25。2.8 容量状态评估容量管理是心衰管理的关键环节之一，容量管理的前提是准确评估容量状态。心衰患者的容量状态复杂，而且动态变化26。容量评估步骤如下：首先，根据患者症状、体征、体质量、尿量、液体净平衡，初步判断容量状态；其次，根据实验室指标（如利钠肽水平）、X 线胸片及超声心动图检查，进一步评估容量状态；最后，如果上述常规评估不能明确容量状态或治疗效果不佳，应该考虑有创性血液动力学检查。总之，推荐心衰患者在初始评估、定期随访及病情恶化时及时评估容量状态，指导治疗方案调整（类推荐，C 级证据）。2.9 诊断流程心衰的诊断流程见图 2。3 心力衰竭的预防 3.1 针对心衰 A 期患者的一级预防1211中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、规律运动、减少久坐、保持正常体重、控酒戒烟，减少或延缓心衰的发生（表5）27-35。图 2 心力衰竭的诊断流程注：BNP：B 型利钠肽；NT-proBNP：N 末端 B 型利钠肽原；LVEF：左心室射血分数；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭。表 5 心力衰竭 A 期患者一级预防推荐意见27-35推荐意见推荐级别证据水平对于高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心力衰竭的发生类A 级对于高血压患者，推荐降压治疗目标为血压 130/80mmHg类B 级对于 2 型糖尿病患者，推荐使用 SGLT2i，减少心力衰竭的发生和住院风险类A 级对于 2 型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用 SGLT2i(达格列净或恩格列净)治疗，降低心力衰竭住院或心血管死亡风险类A 级对于 2 型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用非奈利酮，降低心力衰竭住院风险类A 级对于超重或肥胖患者，推荐在限制热量摄入、增加体力活动等综合管理措施基础上使用 GLP-1 受体激动剂(如利拉鲁肽、司美格鲁肽)减轻并维持体重类A 级对于高心力衰竭风险的 2 型糖尿病患者，应该考虑使用 GLP-1 受体激动剂 a 类B 级对于高心力衰竭风险的 2 型糖尿病患者，可以考虑使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀 b 类B 级对于高心力衰竭风险的 2 型糖尿病患者，不推荐使用沙格列汀或维格列汀类B 级注：SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；GLP-1：胰高血糖素样肽-1。1mmHg=0.133kPa。可疑心力衰竭存在心力衰竭危险因素；存在心力衰竭症状或体征；心电图检查异常；X 线胸片或肺部超声异常非急性发生急性发生任一利钠肽升高：BNP 35pg/ml；NT-proBNP 125pg/ml任一利钠肽升高：BNP 100pg/ml；NT-proBNP 300pg/ml超声心动图检查：心脏结构和（或）功能异常，必要时进行其他影像学检查慢性心力衰竭可能性小，考虑其他疾病心力衰竭诊断明确，根据 LVEF 水平分型急性心力衰竭可能性小，考虑其他疾病HFrEFLVEF 40%HFmrEF40%LVEF100 次/min)患者 a 类B 级4.2 心血管植入型电子器械治疗心血管植入型电子器械包括埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等，均强调病因治疗和给予必要的 36 个月的 GDMT。具体推荐意见见表 9、10。4.3 治疗流程HFrEF 患者的治疗流程详见图 3。5 HFmrEF目前，关于 HFmrEF 患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与 HFrEF 患者类似（表 11）49。MPEROR-Preserved 研 究50和 DELIVER 研 究51结 果 显 示，在 GDMT 基础上应用恩格列净（10 mg/d）或达格列净（10 mg/d）治疗，可以显著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。关于慢性 HFmrEF 患者的主要药物治疗推荐见图 3。6 HFpEF 6.1 人群特点与HFrEF患者比较，通常HFpEF患者年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力活动，合并肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病、心房颤动（房颤）及慢性肾脏病（CKD）的比例相对较高，缺血性心脏病的比例相对较低52。1214中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）6.2 诊断与评估6.2.1 诊断标准诊断标准包括：（1）具有 HFpEF 患者的流行病学和人群特征；（2）存在心衰的症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查（主要指 TTE 检查）提示LVEF 50%；（4）存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常的客观证据，包括利钠肽水平升高等53-54。6.2.2 评估方法（1）心脏生物标志物检测：检测利钠肽水平可以协助诊断 HFpEF 及危险分层。（2）TTE：在HFpEF 患者评估中处于核心地位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高相关的心脏结构和（或）功能异常55。（3）有创血液动力学检查：部分 HFpEF 患者静息状态下左心室充盈压正常，即肺毛细血管楔压（PCWP）1 年且生活质量良好的 HFrEF患者，推荐植入 ICD 进行二级预防，降低 SCD 和全因死亡风险类A 级接受 GDMT36 个月后，NYHA 心功能分级 级、LVEF 35%、预计生存期 1 年且生活质量良好的缺血性病因(急性心肌梗死至少 40d 后)或非缺血性病因的 HFrEF 患者，推荐植入 ICD 进行一级预防，降低全因死亡或 SCD 风险类A 级对于无起搏适应证或经静脉植入 ICD 失败或禁忌患者，应该考虑经皮下植入 ICD a 类A 级对于短期内 SCD 高危(包括急性心肌梗死后 40d 内或高危非缺血性)的 HFrEF 患者，可以考虑可穿戴式 ICD 作为植入 ICD 的过渡治疗 b 类B 级急性心肌梗死 40d 内患者，不推荐植入 ICD类A 级NYHA 心功能分级级、伴有严重症状或合并症、对药物治疗反应差、预期寿命不足 1 年的难治性 HFrEF 患者，不推荐植入 ICD类C 级注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；SCD：心脏性猝死；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数。表 10 HFrEF 患者应用 CRT 推荐意见汇总注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；CRT：心脏再同步化治疗；GDMT：指南指导的药物治疗；LBBB：左束支阻滞；IVCD：室内传导阻滞；LVEF：左心室射血分数；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；CRT-D：心脏再同步化治疗除颤起搏器；心衰：心力衰竭。推荐意见推荐级别证据水平接受 GDMT36 个月后仍有症状(NYHA 心功能分级 级)，窦性心律，QRS 波形态为 LBBB，QRS 间期 150ms，LVEF 35%，推荐植入 CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险类A 级接受 GDMT36 个月后仍有症状(NYHA 心功能分级 级)，窦性心律，QRS 波形态为 LBBB，QRS 间期130149ms，LVEF 35%，应该考虑植入 CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险 a 类B 级接受 GDMT36 个月后仍有症状(NYHA 心功能分级 级)，窦性心律，QRS 波形态为非 LBBB(尤其是IVCD)，QRS 间期 150ms，LVEF 35%，应该考虑植入 CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险 a 类B 级存在高度房室阻滞，具有传统心室起搏适应证患者，如果 LVEF 50%，应该考虑植入 CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险 a 类B 级既往接受传统起搏器或 ICD 植入的 HFrEF 患者，发生心衰恶化，GDMT 不能改善，预计高比例右心室起搏(40%)，应该考虑将起搏器升级为 CRT，或 ICD 升级为 CRT-D a 类B 级接受 GDMT36 个月后仍有症状(NYHA 心功能分级 级)，窦性心律，QRS 波形态为非 LBBB，QRS 间期为 130149ms，LVEF 35%，可以考虑植入 CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险 b 类B 级QRS 间期 130ms 的患者，不推荐植入 CRT类B 级NYHA 心功能分级级，伴有严重症状(衰弱)或合并症，对药物治疗反应差，预期寿命不足 1 年的难治性 HFrEF患者，不推荐植入 CRT类C 级1215中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）药物种类推荐意见推荐级别证据水平SGLT2i对于有症状(NYHA 心功能分级 级)的 HFmrEF 患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用 SGLT2i(达格列净或恩格列净)，降低心衰住院或心血管死亡风险类A 级利尿剂存在液体潴留证据的症状性(NYHA 心功能分级 级)HFmrEF 患者，推荐应用利尿剂治疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心衰恶化类C 级ACEI 或 ARB 或 ARNI对于有症状(NYHA 心功能分级 级)的 HFmrEF 患者，可以考虑应用 ACEI 或 ARB 或ARNI，降低心血管死亡和心衰住院风险 b 类C 级 受体阻滞剂对于有症状(NYHA 心功能分级 级)的 HFmrEF 患者，尤其是窦性心律患者，可以考虑应用有循证医学证据的 受体阻滞剂，降低心血管死亡和心衰住院风险 b 类C 级醛固酮受体拮抗剂对于有症状(NYHA心功能分级级)的HFmrEF患者，可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂，降低心血管死亡和心衰住院风险 b 类C 级表 11 HFmrEF 患者的药物治疗推荐汇总注：HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；心衰：心力衰竭。图 3 慢性心力衰竭的治疗流程注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；LVEF：左心室射血分数；LBBB：左束支阻滞；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；CRT：心脏再同步化治疗；房颤：心房颤动；房扑：心房扑动。症状性心力衰竭 淤血容量超负荷 利尿剂治疗生活方式管理 对症支持治疗慢性症状性心力衰竭HFrEFHFmrEFHFpEF推荐使用SGLT2i推荐使用MRA推荐使用 受体阻滞剂推荐使用ACEI 或 ARB或 ARNI可以考虑ACEI 或 ARB或 ARNI可以考虑MRA可以考虑 受体阻滞剂应该考虑ARNI应该考虑ARB应该考虑MRA推荐使用SGLT2i推荐病因及合并症管理推荐使用SGLT2iNYHA 心功能分级级患者不推荐使用ARNI优化药物治疗 36 个月NYHA 心功能分级 级LVEF 35%推荐应用ICD二级预防推荐应用ICD一级预防应该考虑维立西呱应该考虑伊伐布雷定应该考虑地高辛应该考虑导管消融术应该考虑CRT应该考虑CRT可以考虑CRT推荐抗凝治疗推荐应用CRT推荐控制心率近期心力衰竭加重窦性心律心率70 次/min QRS 间期150msQRS 间期130149msQRS 间期130149msQRS 间期150msLVEF 45%房颤/房扑心律优化药物治疗 36 个月NYHA 心功能分级 级LVEF 35%，窦性心律滴定至靶剂量或最大耐受剂量仍有心力衰竭症状，NYHA 心功能分级 级心电图LBBB发生过伴血液动力学不稳定的室性心律失常事件，预计生存期 1 年且生活质量良好是是否否1216中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）6.3 药物治疗（1）SGLT2i：EMPEROR-Preserved 研究50和DELIVER 研究51结果显示，应用 SGLT2i 恩格列净（10 mg/d）或达格列净（10 mg/d）可以显著降低 HFpEF患者心衰住院的风险。荟萃分析显示，SGLT2i 可以显著降低 HFmrEF 和 HFpEF 患者的心血管死亡或心衰住院的复合终点风险，不论 LVEF 水平如何59。（2）利尿剂：一直以来，利尿剂是治疗 HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状 态1-3。一般首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂：PARAGON-HF 研究亚组分析显示，对于LVEF57%的 HFpEF 患者应用沙库巴曲/缬沙坦治疗可以降低心衰住院风险60。TOPCAT 研究事后分析显示，对 LVEF55%的 HFpEF 患者应用螺内酯治疗可以显著降低心血管死亡和心衰住院风险61。根据上述结果，美国 FDA 先后批准了沙库巴曲/缬沙坦和螺内酯分别用于治疗 LVEF57%和LVEF15；(4)间隔e7cm/s或侧壁e10cm/s或平均 e 8cm/s；(5)三尖瓣反流速度 2.8m/s 或估测PASP 35mmHg；(6)左心房容积指数 34ml/m2(窦性心律)或 40ml/m2(心房颤动)有创性血液动力学检查（右心导管检查）+运动试验静息 PCWP 15mmHg“显性”HFpEF“隐匿性”HFpEF确诊 HFpEF需要寻找其他心脏/非心脏问题静息 PCWP 15mmHg 但运动 PCWP 25mmHg静息 PCWP 15mmHg 且运动 PCWP 25mmHg1217中国循环杂志 2023 年 12 月 第 38 卷 第 12 期（总第 306 期）Chinese Circulation Journal，December，2023，Vol.38 No.12（Serial No.306）7 HFimpEF 和 HFrecEF7.1 诊断术语及诊断标准演变2020 年美国心脏病学会杂志科学专家组提出 HFrecEF 的工作定义，包括以下三点：（1）既往LVEF 40%；（2）LVEF 较基线提高 10%；（3）第二次测量 LVEF 40%8。2021 年心力衰竭的通用定义和分类4中采用了 HFimpEF 这个诊断术语，诊断标准为基线LVEF 40%，第二次测量 LVEF40%且较基线绝对值提高 10%。2022 年美国心衰管理指南3中也采用 HFimpEF 这个诊断术语，诊断标准简化为既往LVEF 40%，目前 LVEF 40%。目前关于 HFimpEF 和 HFrecEF 尚缺乏统一的诊断术语和标准63。本指南同时采用 HFimpEF 和HFrecEF 两个诊断名词并提出不同的诊断标准（图 1）。7.2 流行病学特征目前文献报道的 HFimpEF 或 HFrecEF 的发生率多在 20%50%之间64-65。HFimpEF 或 HFrecEF患者预后明显改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院风险明显下降。文献报道复发率波动在10%55%之间65。TRED-HF 研究66显示，“完全恢复”扩张型心肌病（DCM）患者在停用 GDMT 后 6个月内有 36%44%复发。7.3 患者管理HFimpEF 或 HFrecEF 只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。HFimpEF 或 HFrecEF 的管理意见（表13）包括：（1）继续生活方式管理：避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免心衰复发（类推荐，C级证据）。对于围生期心肌病（PPCM）女性，即使LVEF 恢复正常，也应避免再次妊娠（类推荐，C级证据）67。（2）维持药物治疗：即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险（类推荐，B 级证据）。推荐意见推荐级别证据水平所有 HFpEF 患者，推荐应用 SGLT2i(恩格列净或达格列净)治疗，降低心衰住院或心血管死亡风险类A 级对于存在液体潴留/淤血证据、有症状(NYHA 心功能分级 级)的 HFpEF 患者，推荐应用袢利尿剂治疗，缓解淤血症状或体征类C 级对于 HFpEF 患者，推荐积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症类C 级在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA 心功能分级 级)的慢性 HFpEF 女性患者(无论 LVEF 水平)或LVEF55%60%的男性患者，应该考虑应用 ARNI(沙库巴曲/缬沙坦)治疗，降低心衰住院风险 a 类B 级在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA 心功能分级 级)的慢性 HFpEF 女性患者(无论 LVEF 水平)或LVEF55%60%的男性患者，应该考虑应用 MRA(螺内酯)治疗，降低心衰住院风险 a类B 级对于适合 ARNI 治疗的患者，如果不能耐受 ARNI，应该考虑应用 ARB(坎地沙坦)治疗，降低心衰住院风险 a 类B 级慢性 HFpEF 合并肥胖、NYHA 心功能分级 级的患者，可以考虑应用司美格鲁肽治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量 b 类B 级表 12 HFpEF 患者的药物治疗推荐意见汇总注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；LVEF：左心室射血分数；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；心衰：心力衰竭。推荐意见推荐级别证据水平对于 HFimpEF 或 HFrecEF 患者，即使无心力衰竭症状，推荐继续接受改善疾病预后的 GDMT(“新四联”药物)类B 级对于 HFimpEF 或 HFrecEF 患者，应该避免大量饮水、过度输液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等诱因，以避免心力衰竭复发类C 级对于围生期心肌病女性，即使 LVEF 恢复正常，也应避免再次妊娠类C 级表 13 HFimpEF 或 HFrecEF 患者的管理推荐意见汇总注：HFimpEF：射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分数恢复的心力衰竭；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数。8 急性心力衰竭8.1 定义、诊断与临床分类AHF 是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。AHF 的诊断通常</p>