外科骨科读书笔记-2007级临五三班.docx

周伟2011年3月 外科读书笔记外科读书笔记第一部分 【骨外科】1.1骨折概论【骨折】骨的完整性和连续性中断【创伤性骨折】【成因】1.直接暴力；2.间接暴力；3.【积累性劳损】长期，反复，轻微的直接或间接损伤可导致肢体某一特定部位骨折，又称疲劳性骨折 【分类】根据骨折处皮肤黏膜的完整性【闭合性骨折】骨折端皮肤与粘膜完整；骨折端不与外界相通【开放性骨折】骨折处皮肤或粘膜破裂；骨折端与外界相通；骨折处地创口可由刀伤，枪伤由外向内形成；也可有骨折端刺破皮肤和粘膜由内向外所致。根据骨折的程度和形态分类不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断【2种】【裂缝骨折】骨质发生裂隙，无移位，可见于颅骨，肩胛骨【青枝骨折】多见于儿童；骨质和骨膜部分断裂；可有成角畸形；有时成角畸形不明显，仅表现在骨皮质劈裂，与青嫩树枝折断后相似完全骨折骨的完整性和连续性全部中断【8种】横行骨折；斜形骨折；螺旋形骨折【粉碎性骨折】骨折碎片呈3块以上；骨折线呈T形或者Y形又可称为T形骨折和Y形骨折【嵌插骨折】骨折片相互嵌插；多见于【干骺端】骨折；骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨中【压缩性骨折】骨质因压缩而变形；多见于松质骨；如脊椎骨和跟骨【凹陷性骨折】骨折片局部下陷，多见于颅骨【骨骺分离】经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织根据骨折端稳定程度【稳定性骨折】骨折端不易移位或者复位后不易移动者；如裂缝骨折，青枝骨折，横行骨折；压缩性骨折；嵌插骨折【不稳定性骨折】骨折端易移位或者复位后易再移动者；如斜型，螺旋形，粉碎性骨折【骨折的临床表现】全身表现休克主要原因为出血；【骨盆骨折，股骨骨折，多发性骨折，出血量可达2000ml以上】【开放性骨折并发重要脏器损伤时也可导致休克】发热一般体温正常；【骨盆骨折，股骨骨折，血肿吸收时可出现低热，一般不超过38度】【开放性骨折，出现高热，应考虑感染】局部表现骨折的一般表现1. 疼痛【骨折处出现剧烈疼痛；特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛】2. 肿胀【骨折时，骨髓，骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿；软组织损伤造成水肿；使得患肢严重肿胀，甚至出现张力型水疱和皮下瘀斑】3. 功能障碍【肿胀和疼痛使得患肢功能受限；如为完全性骨折，受伤肢体活动功能完全受限】骨折的特有体征畸形骨折端的移位可使患肢外形发生改变；主要表现在缩短，成角或旋转畸形异常活动正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动骨擦音/摩擦感骨折后，俩骨折端相互摩擦时，产生骨擦音或摩擦感备注具有以上三个特征之一者，可诊断为骨折【骨折的并发症】早期并发症5个休克严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致【脂肪栓塞综合症】发生于成人；【由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺脑栓塞】；临床上：呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有广泛肺实变；动脉低血氧可导致烦躁不安，嗜睡，昏迷甚至死亡重要内脏器官损伤1. 肝脾破裂【严重的下胸壁损伤】；2.肺损伤【肋骨骨折】3 膀胱和尿道损伤【骨盆骨折】4.直肠损伤【骶尾骨骨折】重要周围组织损伤重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤【骨筋膜室综合症】定义：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的【骨筋膜室】内【肌肉和神经】因【急性缺血】而产生的一系列早期症候群；最多见于前壁掌侧和小腿；机制：骨筋膜室内压力增高导致供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环分期：1.濒临缺血性肌挛缩；2.缺血性肌挛缩；3.坏疽晚期并发症10个坠积性肺炎；压疮；下肢深静脉血栓形成；感染；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩【最严重】；关节僵硬【最常见】【损伤性骨化】定义：又称【骨化性肌炎】；由于关节扭伤，脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍【创伤性关节炎】关节内骨折，关节面破坏后未能准确复位；骨愈合后关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动后出现疼痛【急性骨萎缩】【Sudecks atrophy】损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良；好发于手足骨折；典型特点是疼痛和血管舒缩紊乱【骨折的移位及影响因素】【移位形式】5种：成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位【影响因素】1.外界暴力的大小，性质和作用方向 2.肌肉的牵拉 3.骨折远端侧肢体重量的牵拉 4.不恰当的搬运【骨折的二期愈合过程】血肿【骨髓腔，骨膜下及周围组织血管破裂出血，形成血肿，后为血块】血肿炎症机化期 无菌性炎症【骨折端缺血，部分骨组织和软组织坏死】血肿机化【炎症细胞侵入骨坏死区，逐渐清除血凝块，坏死组织和死骨】膜内成骨【骨内外膜增生形成骨样组织形成新骨内骨痂&外骨痂】原始骨痂形成期 软骨内成骨【纤维组织软骨组织成骨细胞侵入新骨连接骨痂】原始骨痂【连接骨痂与内外骨痂相连形成桥梁骨痂，4-8周临床愈合】原始骨痂【骨小梁逐渐增粗；排列逐渐规则和致密；】骨板形成塑形期 死骨清除和新骨爬行；坚强骨性连接【原始骨痂被板层骨替代；8-12周】【影响骨折愈合的因素】一【全身因素】1 年龄【儿童愈合快，老年人愈合慢；新生儿2周，成人一般3个月左右】2 健康状况【慢性消耗性疾病愈合时间明显延长】二【局部因素】1. 骨折的类型和数量A.螺旋和斜型骨折，愈合快；B.横形骨折，愈合慢；C.多发性骨折和一骨多段骨折，愈合慢；2. 骨折部位的血液供应类型典型理解两骨折端血液供应均良好干骺端骨折【桡骨远端骨折；胫骨髁骨折】一骨折端血液供应较差胫骨中下1/3段骨折胫骨中下1/3段没有血管孔，仅靠滋养动脉承担（通过上中1/3段后面的血管孔中），骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折断血液供应明显减少。两骨折端血液供应均差胫骨中上段和中下段两处骨折上段骨折：一骨折端血液供应差；下段骨折：两骨折端血液供应均差 上段愈合较下端快骨折断完全丧失血液供应股骨颈囊内骨折股骨头完全失去血液供应，容易发生缺血性坏死3. 软组织损伤程度直接损伤骨折段附近的肌肉，血管和骨膜；破坏血液供应，影响骨折愈合4. 软组织嵌入影响复位；阻碍两骨折端的对合及接触5. 感染开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎；软组织坏死和死骨形成三【治疗方法的影响】1. 反复多次的手法复位损伤局部的软组织和骨外膜2. 切开复位软组织和骨膜剥离过多，影响骨折段的血供3. 过多摘除碎骨片【开放性骨折清创时】骨质缺损4. 持续骨牵引治疗时，牵引力过大骨折段分离；血管痉挛导致血液供应不足5. 骨折固定不牢靠骨折处仍受剪力和旋转力的影响干扰骨痂生长6. 过早和不恰当的功能运动妨碍骨折部位的固定，影响愈合【一期愈合】 骨折复位和坚强内固定以后，骨折的断端可通过哈佛系统重建直接发生联系； X线上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失； 特征为愈合过程中，无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，而达到皮质骨间的直接愈合【骨折临床愈合标准】1. 局部无压痛及纵向叩击痛2. 局部无异常活动3. X线片显示：骨折处有连续性骨痂，骨折线已经模糊4. 拆除外固定后如为上肢，能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢，不扶拐能在平地步行3分钟，并且不少于30歩连续观察两周，骨折处不变形【骨折的急救】 【4步骤】抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运 【妥善固定的目的】1. 避免骨折段在搬运过程中对周围重要组织的损伤2. 减少骨折段的活动，减少病人痛苦3. 便于运送【骨折的治疗原则】1. 复位：移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架； 基础2. 固定：将骨折维持在复位后的位置 关键3. 康复治疗：不影响固定情况下，尽快的恢复患肢的肌，肌腱，韧带，关节囊的舒缩活动【骨折病】补充肿胀；关节强硬；肌腱粘连；肌肉萎缩；骨质疏松或萎缩；皮肤营养障碍【骨折的复位标准】1. 【解剖复位】通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位和对线完全良好2. 【功能复位】【概念】经复位后，两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者【标准】A 旋转移位，分离移位：必须完全矫正；B 缩短移位：在成人下肢不超过1cm；儿童下肢不超过2cm（无骨骺损伤）C 成角移位：下肢骨折时：轻微的向前/向后成角，可在骨痂改造期自行矫正； 向侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位； 上肢骨折时：肱骨干稍有畸形，对功能影响不大； 前臂双骨折则要求对位对线均好，否则影响旋转功能D 长骨干横形骨折：骨折端对位至少达1/3；干骺端骨折：至少对位3/4【手法复位的步骤】了解解除疼痛肌松弛位对准方向拔伸牵引1.2上肢骨、关节损伤1.2.1锁骨骨折keyword【臂丛损伤】【分类及移位特点】1. 发生在【锁骨外端】【远折端】向下移位肩部重力作用【近折端】向上移位移位较大者，怀疑喙锁韧带损伤2. 发生在【锁骨中段】【远折端】向前下移位由于上肢的重力作用&胸大肌上份肌束的牵拉【近折端】向上，后移位胸锁乳突肌牵拉【临床表现及诊断】【症状】（5个） 1.肿胀；瘀斑，肩关节活动使疼痛加重；2.病人用健手托住肘部减少肩部活动导致的骨折端移动减少疼痛；3.头部向患侧偏斜减轻因胸锁乳突肌牵拉近端减少疼痛【体征】（2个）1. 可扪及骨折端2. 有局限性压痛，有骨摩擦感【检查】 检查【臂丛神经】和【锁骨下血管】是否损伤【治疗】青枝骨折：三角巾悬吊3周；有移位者复位后8字固定4周1.2.2肩关节脱位keyword【方肩；Dagus征；Hippocrates复位】【病因及分类】创伤为肩关节脱位的主要原因；多为间接暴力所致；以前脱位最为常见；前脱位可分为四种【锁骨下脱位】【关节盂下脱位】【喙突下脱位】【肩前方脱位】【诊断】1. 病史：有上肢外展外旋和后伸着地受伤历史2. 症状：A 肩部疼痛；肿胀；肩关节活动障碍B 患者有以兼手托住患侧前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势3. 体征A 患肩呈【方肩畸形】，肩甲盂处有空虚感，上肢有弹性固定B 【Dugas征阳性】患侧肘部紧贴胸壁，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；4. X片：确定肩关节脱位的类型，移位方向，有无撕脱骨折5. 必要时行CT扫描【手法复位方法】Hippocrates法复位感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再做Dagus征检查，由阳性转为阴性1.2.3肱骨干骨折； keyword【桡神经】重点掌握肱骨干骨折病因直接暴力横形或粉碎性骨折；间接暴力斜型或螺旋形骨折移位特点移位取决于外力作用的大小，方向；骨折的部位和肌肉牵拉方向；按骨折线位置：A 【三角肌止点以上，胸大肌止点以下】；近折端向内向前移位【受胸大肌，背阔肌，大圆肌牵拉】远折端向外向近端移位【受三角肌，喙肱肌，肱二头肌，肱三头肌牵拉】B 【三角肌止点以下】；近折端向前，外移位【受三角肌牵拉】远折端向近端移位【受肱二头肌，肱三头肌牵拉】临床表现【症状】受伤后，上臂出现【疼痛】【肿胀】【畸形】【皮下瘀斑】【上肢活动障碍】；（5个）【体征】（3个）可发现【假关节活动】【骨摩擦感】【骨传导音减弱或消失】【X线拍片】确定骨折类型和移位方向并发症【合并绕神经损伤】垂腕各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸前臂旋后障碍手背桡侧皮肤感觉减退或消失治疗原则（1） 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗【手法复位，外固定】麻醉仰卧牵引【三角肌上，内收位牵引】【三角肌下，外展位牵引】复位【畸形矫正，骨传导音恢复证明成功】外固定【小夹板固定】【石膏固定】成人：6-8周；儿童：4-6周（2） 手术治疗【切开复位，内固定】麻醉仰卧切口和暴露【从肱二头肌，肱三头肌间切口】复位与固定注：有桡神经损伤的病人，术中探查神经A. 若完全断裂，一期修复桡神经；B. 若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减少继发改变1.2.4肱骨髁上骨折 重点掌握Keyword【肱动脉和正中神经】【前臂骨筋膜室综合症】伸直型屈曲型病因多为间接暴力引起移位特点【伸直型】 【近折端】向前下移位；【远折端】向上移位如跌倒时同时受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位【屈曲型】 【近折端】向后下移位【远折端】向前移位骨折线：呈前上斜向后下的斜形骨折临床表现【病史】儿童有手着地受伤史；【症状】（4个）肘部出现【疼痛】【肿胀】【皮下瘀斑】【肘部向后突出并处于半屈位】【体征】【伸直型】（5个）【局部明显压痛】；【骨摩擦音】；【假关节活动】；【肘前】可扪及到骨折断端；【肘后三角关系正常】；【屈曲型】（4个）【肘上方压痛】；【后方】可扪及到骨折端；肘后方软组织较少，折端锐利，可形成【开放性骨折】；【少有】神经血管损伤并发症1.骨筋膜室综合症【机制：近折端前下移位，压迫/刺破肱动脉，加上局部肿胀严重，严重影响远端肢体血液循环】【前臂骨筋膜室综合症】【缺血性肌痉挛】2. 肘内外翻畸形尺侧或桡侧移位未纠正，愈合后可出现诊断临床表现+注意有无神经血管损伤+观察前臂肿胀程度+腕部有无桡动脉搏动+手的感觉及运动功能+肘部正侧位X片确定骨折移位情况治疗原则（1） 手法复位外固定复位时注意【肱骨下端前倾角和肘部提携角】；以能清晰扪到桡动脉的搏动，无感觉运动障碍来决定屈肘角度。固定：4-5周（2） 手术治疗切口：肱骨内下方1.检查正中神经和肱动脉A 血管痉挛：复位后多缓解或切除血管外膜，缓解血管痉挛B 血管破裂：修补术/血管吻合术C 正中神经挫伤：切除外膜2.检查是否有桡神经和尺神经损伤，进行松解或修复手术备注附：应对前臂骨筋膜室综合症策略密切观察（前臂肿胀程度+手的感觉运动功能）发现（高张力肿胀；手指主动活动障碍；被动活动剧烈疼痛；桡动脉活动扪不清；手指皮温降低，感觉异常） 确定骨筋膜室综合症紧急手术，切开前臂掌背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗预防前臂缺血性肌痉挛1.2.5肱骨外科颈骨折无移位骨折外展型骨折内收型骨折粉碎性骨折病因【间接暴力】移位特点肱骨大结节与肩峰间隙增宽，肱骨头旋转【近折端】内收位； 【远折端】1.外侧骨皮质插入到近端髓腔外展位成角畸形2.内上移位重叠移位3.合并向内向前的侧方移位和成角畸形肱骨大结节与肩峰间的距离变小；肱骨头有旋转【远折端】位于肱骨头外侧；合并前外方的成角畸形和侧方移位 1. 外科颈骨折合并大结节或小结节骨折2. 外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折3. 外科颈骨折合并肱骨头脱位4. 外科颈骨折端有碎裂骨片临床表现肩部疼痛；肿胀；瘀斑；肩关节活动障碍；肱骨近端明显压痛同前+扪到骨折断端+上臂内收位畸形程度更重治疗三角巾悬吊3-4周手法复位；小夹板固定手术1.2.6桡骨下端骨折 Keyword【银叉畸形&枪刺样畸形】伸直型colles骨折屈曲型Smith骨折/反colles骨折病因多为间接暴力引起跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤引起；也可由直接暴力引起移位特点腕关节处于背伸位。手掌着地，前臂旋前时受伤；【远折端】向桡背侧移位；【近折端】向掌侧移位【远折端】向掌侧，桡侧移位【近折端】向背侧移位临床表现【症状】（3个）【局部疼痛】【肿胀】【典型畸形姿态：侧面看“银叉畸形”；正面看“枪刺样畸形”】【体征】（2个）【局部压痛明显】【腕关节活动障碍】【X线】典型移位特征，因此表现为典型畸形；可同时伴有下尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折【症状】【腕部下垂】【局部肿胀】【腕背侧皮下瘀斑】【体征】【局部明显压痛】【腕部活动受限】【X线】典型移位特征；可同时伴有下尺桡关节损伤，与伸直型骨折的移位方向相反治疗原则以手法复位为主附注【Barton骨折】桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位是桡骨远端骨折的特殊类型；临床上表现为与Colles骨折相似的银叉畸形及相应的体征；移位特点：桡骨关节背侧发生骨折，腕关节随之向背侧移位1.2.7肘关节脱位 keyword【肘后三角关系改变】【分类】1. 肘关节后脱位2. 尺侧或者桡侧侧方脱位3. 肘关节前脱位【临床表现】1. 肘部疼痛，肿胀，活动障碍2. 肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定3. 肘后出现空虚感，可扪及到凹陷4. 【肘后三角关系】发生改变考虑肘关节后脱位的存在5. X线：发现肘关节脱位移位情况，有无合并骨折6. 侧方脱位时，可合并神经损伤，应检查手部感觉和运动功能【治疗】一人复位法；复位成功标志：肘关节恢复正常运动；肘后三角关系恢复正常1.2.8前臂双骨折【病因和分类】1. 直接暴力同一平面的横行或粉碎性骨折2. 间接暴力暴力先使桡骨骨折，再通过骨间膜向下传播，引起低位尺骨斜型骨折3. 扭转暴力高位的尺骨骨折和低位桡骨骨折【临床表现】1. 前臂出现疼痛，肿胀，畸形和功能障碍2. 发现骨摩擦音及假关节活动；骨传导音减弱或消失3. X线可发现骨折的类型，准确部位及移位方向注意：是否合并桡骨头脱位以及尺骨小头脱位【孟氏骨折】Monteggia骨折：尺骨的上1/3骨干合并桡骨小头脱位【盖氏骨折】Galeazii骨折：桡骨干的下1/3骨折合并尺骨小头脱位【移位特点】桡骨上1/2骨折（旋前圆肌止点以上）【近折端】屈曲，旋后位旋后肌和肱二头肌牵拉【远折端】旋前旋前圆肌+旋前方肌牵拉桡骨下1/2骨折（旋前圆肌止点以下）【近折端】中立旋前圆肌和旋后肌力量平衡【远折端】略微旋前桡骨下1/3【远折端】旋前位旋前方肌的牵拉1.3手外伤及断肢再植【手外伤】 【解剖】 keyword【手外伤后，在功能位固定】手的休息位：手处于自然静止状态的姿势；腕关节背伸10-15，轻度尺偏手的功能位：手可以随时发挥最大功能的位置；腕关节背伸20-25，轻度尺偏注意：手外伤后，估计日后关节功能难以恢复正常，甚至发生关节强直者，在此位固定【损伤原因】 刺伤；锐器伤；钝器伤；挤压伤；火器伤【检查和诊断】1. 皮肤损伤的检查创口的部位和性质皮肤缺损的估计颜色与温度：苍白，青紫，冰凉活力不良皮肤活力的判断毛细血管回流实验：皮色恢复缓慢甚至不恢复活力不良 皮瓣的形状大小【分叶状，多角状活力差】 皮瓣的方向【蒂在肢体近端活力蒂在远端】 皮瓣边缘：不出血或者暗紫色血，活力较差2. 肌腱损伤的检查3. 神经损伤的检查 A. 正中神经 keyword【拇运动；桡侧半；翻过手指到背侧】1） 拇短展肌麻痹拇指对掌功能障碍；拇示指捏物功能障碍2） 感觉障碍手掌桡侧半；【拇示中指，环指桡侧半】掌面拇指指间关节，【示中指及环指桡侧半】近侧指间关节以远背侧B. 尺神经 keyword【爪形手；Froment征】1） 骨间肌&蚯状肌麻痹环小指【爪形手】畸形2） 【Froment征】示指用力与拇指对指时:示指近侧指间关节明显屈曲，远侧指间关节过伸拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲 手部尺侧，环指尺侧，小指掌背侧感觉功能障碍C.桡神经： keyword【感觉；背侧；】感觉障碍：手背桡侧；桡侧两个半手指【背侧】【近侧指间关节】【近端】的感觉障碍4. 血管损伤的检查 keyword 【Allen实验】 病人用力握拳；手中血液驱至前臂；检查者分别用两手按压前臂尺桡动脉，不让血流通过；再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血；然后放开压迫的尺/桡动脉，让血流通过，则全手迅速变红；若放开后，手部仍苍白，则表示该动脉断裂或栓塞5. 骨关节损伤的检查 【治疗原则】1. 早期彻底清创A. 争取在伤后6-8小时进行B. 在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行C. 从浅层到深层，顺序清创2. 正确处理深部组织损伤A. 尽可能修复深部组织；恢复重要组织如肌腱，神经，骨关节的连续性B. 骨折和脱位在任何情况下必须立即复位固定C. 影响手部血循环的血管损伤应立即修复3. 一期闭合创口A. 创口整齐，无明显皮肤缺损者采用直接缝合/Z字成形术B. 皮肤缺损，张力过大，基底部软组织良好采用自体游离皮肤移植修复C. 重要组织外露局部转移皮瓣4. 正确术后处理A 固定时间：血管吻合后固定2周；肌腱缝合后固定3-4周；神经修复后固定4-6周；关节脱位为3周；骨折固定4-6周B应用破伤风抗毒素，并用抗生素预防感染 12 / 12