肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的观察与护理.pdf

上海护理2 0 1 3年7月 第 1 3卷 第4期 专科护理 3 9 肺 癌 合 并 肺 栓 塞 患 者 溶 栓 抗 凝 的观 察 与 护 理 黎金玲，胡敏，孙春燕，蔡小沁(同济大学附属上海市肺科 医院，上海2 0 0 4 3 3)关键词：肺栓 塞；抗凝，溶栓；护理 中图分类号：R 4 7 3 5 文献标识码：B 文章编号：1 0 0 9 8 3 9 9(2 0 1 3)0 4-0 0 3 9-0 3 肺动脉栓塞(p u l m o n a r y a r t e r i a l e m b o l i s m，P E)是内 源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环 障碍的临床病理生理综合征。恶性肿瘤是肺栓塞 持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发生率增加 4倍，其中，肺癌合并肺栓塞的发生率最高。溶栓、抗凝是治疗 P E的基 本方 法，主要并 发症是 出血，发 生 率 5 7 ，致死性出血发生率为 1 ；其他并发 症有发热、血栓脱落、低血压和头痛等。我科2 0 0 8年5 月一2 0 1 2年2月共收治 2 6例肺癌合并肺栓塞患者，住 院期间，加强专科知识宣教，取得患者密切配合；严密 观察病情，及时发现病情变化，积极配合医师抢救，予 专科 护理，效果 良好。现将 护理 体会 报道如下。1 对象与方法 1 1 对象2 0 0 8 年 5月_2 0 1 2年 2月我科收治肺癌 合并 P E患者2 6例，其中，男 1 6例，女 l 0例，年龄3 8 7 9岁，平均年龄 5 9 2岁；确诊肺癌 病史 2个月 4年，其中，化疗疗休期 1 0例；化疗结束后 3个月 以上 l 6 例；突发胸闷，胸痛，气促，呼吸困难 37 d。口唇紫 绀、面色苍 白1 7例；晕厥 3 例。经同位素肺扫描，肺通 气灌注显像，c T动脉成像或肺动脉造影等检查确诊肺 栓塞。血管超声检查，其中，下肢静脉血栓 2 0例；肢体 肿胀伴疼痛 1 5例。单纯抗凝治疗 1 7例；溶栓+抗凝 治疗 9例。人 院时心率 9 51 3 5次 m i n，B P 9 51 1 0 5 5 8 0 m m H g，指 末 氧饱 和度 8 5 9 5 ；氧分 压(S p P O 2)5 67 5 m m H g、二氧 化 碳分 压(S P C O )3 1 7 3 6 8 m mH g、氧饱和度(S a O，)8 8 5 9 2 1 ；V I D A S 血凝 D-D二聚体 9 8 0 8 1 6 3 9 4 9 4 n g m L、凝血酶原 时间(P T)8 9 01 9 2 0 s、纤维蛋白原 4 5 4 6 8 5 g L、活化部分凝血活酶时间(A p rI)2 3 6 0 4 0 0 0 s、凝 收稿 日期：2 0 1 3-0 2-0 7 作者 简 介：黎 金玲(1 9 6 9 )，女，副主 任 护师，本 科，主 要 从 事 临 床 护理。通信作者：胡敏(1 9 6 4 )，女，主管护师，大专，主要从事护理管理。血酶时间 1 1 71 7 2 s、国际标准化比值(I N R)0 8 3 1 8 1 R；血小 板计数 1 0 91 0 L 4 8 0 X 1 0 L。出 院 前 1 d，心率 7 51 0 5次 m i n，B P 1 0 01 4 0 6 58 5 m m H g，指末氧饱和度 9 5 1 0 0；D-D二聚体1 1 5 2 3 3 4 5 3 1 0 n g m L；凝血酶原时间(P T)9 7 0 3 8 9 0 s、纤维蛋 白原 5 9 1 6 4 6 g L、A P rI T I 4 2 1 0 5 0 7 0 S、P T 1 1 9 1 9 8 s、I N R 1 8 52 8 5 R；血小 板计 数 7 9 1 0 L3 2 0 X 1 0 L；S p P O，8 89 5 mmHg、S PCO，3 5 6 4 2 4 m m H g、S a O 2 9 5 3 9 8 6 。住 院 时 间 7 2 2 d。1 2 治疗方案 1 2 1 抗凝治疗低分子量肝素 1 0 0 I U k g 皮下注射 1 2次 d，叠加华法林 2 53 7 5 m g d口服，连续 3 d，测定 I N R，当I N R稳定在2 0 3 0，4 8 h后单用华法 林 治疗。1 2 2 溶栓+抗凝方案注射用阿替普酶(r t P A)5 0 m g 微量注射泵静脉泵入(泵入速度 5 0 m g h)，复查 D D二聚体明显升高，说明溶栓有效，则序贯 r t P A 5 0 m g 微量注射泵 1 h 静脉泵人；每 2 4小时测定 A P，I T I 1，当 其水平 8 0 s 时，开始规范抗凝治疗。2结果 2 6例胸闷、胸痛、气促、呼吸困难症状均缓解，其 中，l 5例肢体肿胀消退，疼痛缓解；5例皮下血肿，1例 臀部陈旧性血肿扩大，1例腹壁血泡，1例腹壁血肿均 经对症护理后，血肿被吸收；1例低血容量性休克，经 抢救，病情好转 出院；1例头痛，对症治疗后，疼痛缓 解；无晕厥、血栓脱落和死亡病例。3 护理 3 1 健康指导 溶栓药可以清除深静脉和肺循环中 的血凝块；抗凝药可以在血凝块完全成熟之前将其完 全溶解。抗凝、溶栓治疗常见并发症有出血、血栓脱 落、低血压和头痛等。加强健康宣教，取得患者配合十 40 分重要。3 1 1 预防出血宣教防止发生碰伤、撞伤、跌倒、坠床等意外，避免挖鼻孔。不能反复刺激注射部位，防止 出血；抗凝治疗穿刺部 位拔针后按 压 1 0 m i n以 上；溶栓治疗期间，穿刺部位加压包扎至少 2 h；腹壁 若 出现血肿，注意保 护血 肿周 围皮肤，防止破 溃，发生 感染。溶栓治疗 4 h内禁食辛辣、坚硬的食物，防止 消化道出血。女性患者月经量增加，经期延长，及时 告知医务人员。指导患者观察牙龈、皮下、鼻出血，小便、大便颜色变化。3 1 2 预防血栓脱落宣教需绝对卧床，直到 I N R 达到2 0 3 0，病情稳定后，方可下床活动；应逐渐增 加活动量，切忌突然用力。勿用力扣背。预防呼 吸道感染，避免 咳嗽。由于 咳嗽时，胸腔 内负压增加可 使下肢静脉血栓脱落。训练床上排便，保持大便通 畅，不能用力屏气；排便不畅时，予缓泻剂通便。用力 屏气会使腹压和胸压升高，导致静脉血回流受阻，回心 血量减少，继而心输出量减少，易发生晕厥，甚至猝死；当用力放松时，胸 内压下降，心输出量增加，使胸内的 静脉和外周静脉压存在差异，血栓栓子就会向中心移 动，易产生新 的栓塞。肢体静脉血栓，禁止热敷、按 摩和运动等。3 2 病情观察与护理予吸氧，绝对卧床休息，严密 监测生命体征变化，准确记录 2 4 h出入量。溶栓治疗 前备血，查血常规，D D二聚体，P r r、A m、纤维蛋白原 和凝血酶时间等。血压袖带避开溶栓治疗的肢体，避 免影响药物匀速进人体内。治疗中尽量减少穿刺，必 须采血时，避免深静脉、大动脉穿刺，拔针后予无菌纱 布加弹力绷带加压包扎穿刺点至治疗结束后 2 h。溶 栓治疗 2 h内每 1 0分钟 1 次；第 3 7小时内每 3 0分 钟 1 次；第 8 2 4小时内每小时 1 次，观察患者神志，瞳孔，面色，生命体征，S p P O，有无咯血，出血，大小便 色、质、量等；询问有 无头痛、胸 闷和呼 吸困难等 症状。5 例溶栓前桡动脉、上肢静脉采血处，皮下血肿 1 c m 2 c m；1 例院前晕厥，臀部陈旧性血肿 3 c m 4 c m，扩 大至 4 c m X 6 c m。血肿处，予安尔碘消毒，无菌纱 布覆 盖，弹力绷带加压包扎，血肿未见扩大。包扎期间观察 肢体动脉搏动和血液循环情况；加强皮肤护理，2周后 血肿逐渐吸收。1 例溶栓治疗结束 2 h后患者大汗淋 漓，皮肤 湿冷，心率 1 3 8次 m i n，血 压 7 5 5 8 m m H g，S p P O，9 0。予面罩吸氧 8 L m i n；急查血常规、A P T r。无创心排量仪 血流动力学监测：心排量 2 9 L,m i n，心脏负荷试验等，诊断为低血容量性休克。遵 医嘱予 以 0 9 氯化钠溶 液 5 0 0 m L静 脉滴注 1 4 0 滴 m i n，多 巴胺 注射液、多 巴酚丁胺 注射 液分 别 4 S g k g 一 m i n 静脉泵人，严密监测生命 体征及 出入 量变化。根据血压、心率等调节药物剂量。3 0 m i n后，患者心率 1 0 5 m i n，血压 1 0 0 6 8 m mH g，S p P O，9 9 ，心排量 3 5 L m i n。由于当天进食量不足，协助进食牛 奶 2 5 0 m L。病情稳定后，多巴胺注射液、多巴酚丁胺 注射液每 2小时递减 0 5 g k g m i n 静 脉泵入。1 例溶栓治疗 1 h 后，患者主诉头痛。立即护送患者行 头颅磁共振检查，报告未 见 明显 异常。遵 医嘱予 止痛 治疗，3 0 m i n后疼痛缓解。溶栓后 3 d复查血常规，大 便隐血等，及时发现难以察觉的内脏出血。抗凝治疗 时，护士掌握正确 的穿刺方法；每班观察注射 部位皮肤 情况。1 例皮下注射低分子量肝素后，腹部瘙痒，患者 反复刺激，腹壁 出现血 泡 2 c m 2 c m。1 例 腹壁 按压 时间 1 0 m i n，3 h 后 出现血肿 3 e m X 4 c m。立 即复查血 常规、A P T F。遵 医嘱，在 无 菌操 作 下，抽 吸 血 泡 中淤 血，无菌纱布覆盖，换药每 13 1 次。1 2 d后血肿逐渐被 吸收。皮下血肿者，每班记录血肿大小，禁止刺激和热 敷。禁止在血肿附近注射，防止发生组织坏死。3 3 饮食护理绿色蔬菜、乙醇等会 减弱华法林抗凝 效果；维生 素 E丰富的食物 可 以增强华 法林 的抗凝效 果。乙醇会破坏 胃肠黏膜，一旦出血，难以控制。香 烟中的尼古丁可损伤血管内皮细胞，引起静脉收缩，影 响血液循 环。应 尽量少 吃绿色蔬菜及含维生素 E丰 富的食物，戒烟，不酗酒。抗凝、溶栓治疗期间，避免进 食动物 内脏和血制品等，避免影 响大便 隐血观察。3 4 出院指导一般 恶性肿 瘤患者 需要 口服抗凝 剂 2年 以上。必 须在专 业 医师指 导 下抗凝 治 疗，不 能 随便更改华法令剂量，更不能突然停药，防止发生大出 血或复发肺栓塞。因其他疾病看医师时，告知在抗凝 治疗。每周复查 I N R，连续 2次 在 2 0 3 0之 间稳定 后，每月复查 1 次。肺癌因癌组织本身能分泌促凝物 质，具有高血栓形成倾向，更易合并肺栓塞。平时做 好预防血栓形成十分重要。避免长时间坐卧，至少 每 4 h活动 1 次肢体。交叉腿的坐位会阻碍下肢静 脉血液回流，易形成血栓。平时穿弹力袜。适当 运动和充分的液体摄入，能预防静脉血栓形成。4 小 结 密切观察肺癌合并肺栓塞患者的病情变化，加强 专科护理，做好疾病相关知识宣教，取得患者密切配 合，能为患者安全提供保障。参考文献：1 胡大一，郭丹杰 急性肺栓塞诊断与治疗指南 M 北京：北京科 学技 术出版社，2 0 0 1：1 上海护理 2 0 1 3年 7月 第 1 3卷 第 4期 2 L e e A Y E p i d e mi o l o g y a n d ma n a g e me n t o f v e n o u s t h r o m b o e mb o l i s m i n p a t i e n t s w i t h c a n c e r J T h r o m b R e s，2 0 0 3，1 1 0(4)：1 6 7 1 7 2 3 C u s h ma n M，T s a i A W，Wh i t e R H，e t a 1 D e e p v e i n t h r o m b o s i s a n d p u l mo n a r y e mb o l i s m i n t wo c o h o s：t h e l o n g i t u dina l i n v e s t i g a t i o n of t h r o mb o e m b o l i s m e t i o l o g y J A m JMe d，2 0 0 4，l 1 7(1)：1 9-2 5 4 翟振，秦志强，王辰 肺血栓栓 塞症 的溶栓治疗 J 中华医学 杂 志，2 0 0 3，8 3(1 0)：8 9 4-8 9 6 5 卢荔红，林美福，关瑞锦。老年急性非大面积肺 栓塞低 剂量 尿激 酶疗效评价 J 第四军医大学学报，2 0 0 9，3 0(1 3)：1 2 3 8 4l 6 L e e A g n e s Y YE p i d e mi o l o g y a n d ma n a g e m e n t of v e n o u s t h r o mb o e m b o l i s m i n p a t i e n t s w i t h c a n c e r J T h r o mb R e s，2 0 0 3，1 1 0(4)：1 6 7 1 7 2 7 H a y e s G B，O u d i z R J，原著 肺动脉 高压康 复指南 M 第 3版 荆 志成，主译 北京人 民军医 出版社，2 0 0 8，1 0 1 1 0 3 8 赵凤 芹 急性 肺栓 塞的诊 治研 究进 展 J 中国老 年，学 杂志，2 0 0 9，2 9：1 71 5-1 71 8 9 陆慰 萱，李龙芸，高岩，等 血栓 栓塞性 疾病 与肺癌 J 中华结 核和 呼吸杂志，2 0 0 0，2 3(7)：4 0 0 肾动 脉 狭 窄 支 架 植 入 术 后 肾周 血 肿 的 观 察 与 护 理 崔 莹，席桂华，温华旭(哈尔滨医科大学附属第二医院，哈尔滨1 5 0 0 8 6)关键词：肾动脉狭窄；支架植入术；肾周血肿；护理 中图分类号：R 4 7 3 6 文献标识码：B 文章编号：1 0 0 9 8 3 9 9(2 0 1 3)0 4-0 0 4 1-03 肾动脉狭窄(r e n a l a r t e r y s t e n o s i s，R A S)指 各种 原 因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，引起肾 血流减少或肾缺血，从而导致 肾血管性高血压和慢性 缺血性肾病，是继发性高血压的主要原因，约占全部高 血压 的 5 1-2 。R A S病原 复 杂，可 由大 动脉 炎、动 脉 粥样 硬化、动脉壁 发育异常引起，也 可为先天性狭 窄。高血压是。肾动脉狭窄的主要临床表现，由于肾 动脉狭窄刺激使人体内。肾素分泌增多，激活肾素一 血管 紧张素一 醛固酮系统；普通降压药甚至多种降压药联 合使用难以控制。还可表现为无任何临床症状，而 是在接受体检时发现肾动脉狭窄病变。随着医疗水平 的提高和人工材料的发展，肾动脉支架植入术广泛应 用于临床，具有创伤小、术后恢复快等优点，与传统开 放手术相比，极大地降低 了手术病死率。肾动脉支架 植入术后立刻增加患肾供血、供氧，阻断了肾动脉狭窄 导致的肾脏缺血缺氧，肾素、血管紧张素升高等因素，能明显改善 肾动 脉狭窄患者 的高 血压和 肾功能损 害。2 0 0 8年 1月_2 0 1 1年 9月 在 我 院因 肾动脉 狭 窄行 肾动脉支架植入术 的患者，血压控制有效率达 8 6 7，取得了良好的效果，但其中5例患者发生了。肾 周血肿，现将肾周血肿观察和护理报道如下。收稿 日期：2 0 1 3 1-2 4 作者简介：崔莹(1 9 7 7-)，女，主管护 师，本 科，主要从 事 血管 外科 护理。1临床资料 1 1 对象2 0 0 8 年 1 月_2 0 l 1 年 9月在我 院施行 肾 动脉支架植入术治疗肾动脉狭窄患者中发生肾周血肿 5例，男 3 例，女 2例，年龄 3 5 6 6岁，平均年龄(4 3 2 4 7)岁。术前均有高血压病史 1 5 6 8个月，平均(2 5 24 3)个 月，血 压(1 6 6 71 7 2)(9 5 6 1 3 2)m m H g，服用多种降压药物难以控制。住院后经 肾动脉彩超及肾动脉 C T A证实为单侧肾动脉狭窄，狭 窄程度为 6 4 9 5 ，且狭窄侧肾动脉扭曲较严重。1 2 手术过程局部麻醉后，采用 S l e d i n g e r 穿刺技术 穿刺右侧股动脉，从穿刺点置人 5 F动脉鞘，使用 5 F导 管头置于肾动脉开 M处后造影，了解肾动脉开 口情况，选择合适投照角度，观察 肾动脉狭窄的位置及程度。更换 5 F动脉鞘为 8 F动脉鞘，置入 0 0 3 5 i n c h黑泥鳅 导丝，与导管配合，超选进入病变肾动脉段，固定导丝 及导管，更换 0 0 3 5 i n c h黑泥鳅 导丝为 0 0 1 4 i n c h A T w 导丝寻导丝送入适当直径的球囊，对狭窄段进行 预扩张，撤出球囊后造影观察病变血管情况，根据。肾动 脉狭窄程度选择适当直径球扩支架定位后释放。撤出 支架输送器，再次造影观察 肾动脉形态。所有患者术 中均静推肝素4 0 0 0 I U抗凝。2结果 5例患者术后 28 h出现低血压，血压(8 5 3