胃癌诊疗常规.doc

胃癌诊疗常规一、 入院处理常规1、 入院初步处理：l 软饭l 高舒达 20mg tid 2、 入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）l 血、尿、粪常规+OBl 血型Rhl 凝血项l 血生化全套l 血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNAl 血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5l 全胸片l 全腹部CT平扫增强l 胃镜病理（如已查过则不查，如有外院病理须将切片送本院病理科会诊）l 上消化道钡餐l 心电图l 心脏超声（年龄60岁）l 肺功能（年龄60岁）3、 入院诊断l 早期胃癌，或进展期胃癌n 上、中、或下部（具体描述：如胃窦小弯前壁，胃体大弯后壁等）n Borrmann分型注：相关概念见后4、 入院后进一步处理：l 如有上消化道梗阻n 禁食n 胃肠减压n 制酸剂u NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克 40mg / iv qdn 术前3天生理盐水洗胃bidl 如有出血n 禁食n 制酸剂u NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克 40mg / iv qdn 如Hb90.0 g/L，给予输红细胞悬液12u/天，并复查血常规l 如Hb90.0 g/L，术前3天起根据Hb水平给予输红细胞悬液12u/天，并复查血常规二、围手术期处理常规1、 术前准备l 完善术前各项检查（整理好各项检查结果）l 术前讨论记录l 术前小结l Hb110.0 g/L 备血（到血库办理）l 病理申请单l 术中快速病理申请单（必要时）l 术前医嘱：n 日时在全麻下行胃癌根治术n 备皮n 备血：400800mln 青霉素皮试n 术前晚清洁灌肠n 恒康正清 2盒n 术晨禁食、水n 术晨置胃管n NS 100 mln 先锋美他醇2.0g 术前30min（麻醉诱导前）n 备中人氟胺900mg，术中用l 手术通知单：n 超声刀备血管吊带n 备法兰克曼60mm、90mm闭合器n 备法兰克曼26，28mm吻合器l 手术前谈话重点n 术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死n 术中、术后出血n 术后吻合口漏，吻合口狭窄，吻合口出血n 术后胃瘫，有可能需要长时间营养支持n 术后输入、输出袢梗阻可能n 术后腹腔感染、肠梗阻可能n 术后心、肺、肾脏功能衰竭（针对老年患者及术前有相关异常者）n 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）2、 术后处理l 年龄70岁，术中血液动力学不稳定，送ICUl 生命体征监测n 手术当日 P、Bp、SaO2 qh，心电监护（必要时）n 术后12日 P、Bp、SaO2 q6hn 术后平稳，2日后停测（高血压患者，改为2次/日）l 测血糖n 手术当日 q6h（若有糖尿病 q4h）n 若无血糖异常增高，三日后停测l 胃肠减压：肠功能恢复后拔除l 吸氧13日，流量4Ll 升压药（必要时）n 如果患者血压90/60mmHg，可使用多巴胺。用法：生理盐水50ml + 多巴胺 （体重3）mg，15ml/小时 微泵维持 （相当于15g/kg/分钟）l 胰岛素n 无糖尿病患者：正规胰岛素 加入补液（按糖/胰岛素：4/1）n 糖尿病患者u 生理盐水50ml + 50U胰岛素 u 白天：46U /小时 微泵维持u 晚上：12 U /小时 微泵维持u 傍晚检查 血糖8mmol/L 停用胰岛素l 高血压的处理：n 生理盐水20ml佩尔地平20mg 2ml/小时泵入，根据血压监测情况调整速度n 肠功能恢复，改口服降压药物l 补液和电解质n 液体量：2000ml3000ml/日，根据胃肠减压量调整u 钠：氯化钠10g/日，根据胃肠减压量和血浓度调整u 钾：氯化钾 45g/日，根据胃肠减压量和血浓度调整l 抗感染n NS 100 mln 安灭菌3.6g ivgtt， Bidn 圣诺安 100ml ivgtt， Bidn 体温正常三天停药，一般术后57日停药l 制酸n 全胃切除术后不需用制酸剂n 禁食时静脉制酸，恢复饮食口服制酸n NS 100 mln 奥西康42.6mg ivgtt， Bidn 洛塞克 10mg tidl 静脉营养：手术或创伤后的营养支持不同于一般禁食病人的营养支持，其原则如下，在病人循环和水电平衡稳定后给予（一般在术后2448小时后）n 基本原则：总热量：2530kcal/kg.d（104125kj）；氮：0.250.35g/kg.d；糖/脂肪1/1n 成人常用方案示例：处 方说明u 30%Intralipid 250ml热量：750kcalu 8.5%乐凡命 500ml氨基酸：10.5gu 50%GS 200300ml200ml（50Kg）；250ml（60Kg）300ml（70Kg以上）热量：（葡萄糖g4）kcalu 5%GS 1000mlu 尤文 100ml提供不饱和脂肪酸u 10%氯化钠 4060ml根据丢失量和化验检查调整u 10%氯化钾 4050ml根据丢失量和化验检查调整u RI 1/5 Glu糖尿病患者采用微泵营养支持可能超过二周的患者u 力肽 100mlu 维他利匹特 1支提供谷氨酰胺提供脂溶性维生素u 水乐维他 1支提供水溶性维生素u 安达美 1支提供微量元素l 雾化吸入：NS 5ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd3天l 禁食，肠功能恢复后给予流质12天（少食多餐），如无上腹饱胀不适给半流质，逐步过渡到软饭l 术后复查：n 3日后复查：血常规、生化全套一次n 1周后复查：血常规、生化全套一次n 术前肿瘤标志高者，术后一周复查l 腹腔引流管：记腹腔引流液量n 根据手术方式术后57日（下半胃）或710日（上半胃或全胃），若引流量50ml/日，颜色淡，拔除l 病理结果出来后请肿瘤科会诊3、 出院相关记录要求l 出院小结n 需详细描述手术方式，包括根治范围n 需详细描述病理结果n 需有详细诊断和分期，示例：1. 胃癌l 胃窦小弯前壁l Borrmann II型l TNM分期：IIIa（T3N1M0）2. 糖尿病II型胃癌相关概念1. 早期胃癌和进展期胃癌l 早期胃癌：肿瘤浸润深度不超过粘膜下层，不论淋巴转移情况l 进展期胃癌：肿瘤浸润深度超过粘膜下层，不论淋巴转移情况2. 胃周围淋巴结分组3. 胃癌部位的定义4. 胃癌周围淋巴结的分站5. 胃癌的Borrmann分型l 型（息肉或肿块型）： 局限单发无溃疡l 型（无浸润溃疡型）： 癌灶界限清楚l 型（有浸润溃疡型）：癌灶界限不清楚l 型（弥漫浸润型癌）： 皮革胃6. 胃癌的TNM分期术后第一天(请注意不是术后当天) 临时10%葡萄糖 1000ml11.4乐凡命 500ml20脂肪乳 250ml10氯化钾 40ml（可变） TPN静脉输液10氯化钠 50ml（可变）10葡萄糖酸钙 10ml水乐维他 20ml安达美 10ml维他利匹特 10ml术后第二到第五天 长期10%葡萄糖 500ml50葡萄糖 250ml11.4乐凡命 750ml20脂肪乳 250ml10氯化钾 40ml（可变） TPN静脉输液10氯化钠 50ml（可变）10葡萄糖酸钙 10ml水乐维他 20ml安达美 10ml维他利匹特 10ml