儿童肺结核病的诊断和治疗.pdf

儿童肺结核病的诊断和治疗儿童肺结核病的诊断和治疗北京儿童医院北京儿童医院赵顺英赵顺英 江载芳江载芳儿童结核病流行情况儿童结核病流行情况上世纪八十年代中期结核疫情出现回升，上世纪八十年代中期结核疫情出现回升，1993年年WHO宣布全球结核处于紧急状态，宣布全球结核处于紧急状态，WHO认定全世界认定全世界22个国家为结核病高发国家，个国家为结核病高发国家，我国即在其中。全国我国即在其中。全国1979年、年、1985年、年、1990年、年、2004次流调显示次流调显示014岁小儿肺结核患病率分别岁小儿肺结核患病率分别为为241.7/10万、万、178/10万、万、172.1/10、./10万；小儿结核感染率分别是万；小儿结核感染率分别是8.8%、9.6%、7.5%和和9.0%。20年来小儿结核感染率无明显变化，提示年来小儿结核感染率无明显变化，提示儿童结核病的疫情仍严重，不容忽视。儿童结核病的疫情仍严重，不容忽视。儿童结核病流行情况儿童结核病流行情况 据多家医院资料，目前儿童各型肺结核有增多据多家医院资料，目前儿童各型肺结核有增多趋势，而且病情也有加重趋势。为减少儿童肺趋势，而且病情也有加重趋势。为减少儿童肺结核的漏诊、误诊和误治，提高早期诊断率和结核的漏诊、误诊和误治，提高早期诊断率和治疗成功率，中华医学会儿科学分会呼吸学组治疗成功率，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑部制定了和中华儿科杂志编辑部制定了儿童肺结核的儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案临床诊断标准和治疗方案（试行），供参考（试行），供参考肺结核分型肺结核分型原发性肺结核原发性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核浸润性（续发性肺结核）浸润性（续发性肺结核）初次感染结核杆菌引起，其特点：初次感染结核杆菌引起，其特点：高度敏感性：多发性浆膜炎等高度敏感性：多发性浆膜炎等淋巴播散：易引起淋巴结肿大淋巴播散：易引起淋巴结肿大*(诊断依据诊断依据)血行播散：成为日后结核病的根源血行播散：成为日后结核病的根源钙化结束：钙化结束：原发性肺结核原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是小儿肺结核的主要类型是小儿肺结核的主要类型，包括：包括：原发综合征和支气管淋巴结结核原发综合征和支气管淋巴结结核。临床表现临床表现可无症状，多表现为发热、咳嗽可无症状，多表现为发热、咳嗽 中毒症状和呼吸系统症状多不明显，是结核病的中毒症状和呼吸系统症状多不明显，是结核病的特点特点可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎，现少可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎，现少 见见 支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状，喘息、支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状，喘息、金属声咳嗽金属声咳嗽影影 像像 学学 表表 现现原发综合征包括：原发综合征包括：原发灶、淋巴管炎、区域淋巴结肿大原发灶、淋巴管炎、区域淋巴结肿大肺内有典型的哑铃状双级阴影肺内有典型的哑铃状双级阴影原发灶靠近胸膜原发灶靠近胸膜,可有少量胸腔积液或胸膜可有少量胸腔积液或胸膜增厚增厚,胸膜炎为第四部分表现胸膜炎为第四部分表现原发灶可为多个原发灶可为多个影影 像像 学学 表表 现现支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核原发灶较小或消失原发灶较小或消失,仅有气管或支气管旁仅有气管或支气管旁淋巴结肿大时淋巴结肿大时,称为支气管淋巴结结核称为支气管淋巴结结核.X检查显示纵隔增宽或肺门肿大检查显示纵隔增宽或肺门肿大,CT显示显示淋巴结优于胸片淋巴结优于胸片.CT可显示气管或支气管旁或肺门淋巴结肿可显示气管或支气管旁或肺门淋巴结肿大大,增强后出现环行强化增强后出现环行强化(特点特点)。原发肺结核的进展过程原发肺结核的进展过程 原发灶恶化原发灶恶化干酪性肺炎干酪性肺炎原发空洞原发空洞 淋巴结结核淋巴结结核干酪性坏死干酪性坏死淋巴结支气管瘘淋巴结支气管瘘支气管结核支气管结核肺不张（气肿）肺不张（气肿）支气管扩张支气管扩张干酪性肺炎干酪性肺炎血行播散性肺结核血行播散性肺结核结脑结脑死亡或死亡或 残疾残疾影像学表现影像学表现进展时：进展时：肺不张、气肿、亚急性血播灶、肺不张、气肿、亚急性血播灶、干酪性肺炎（高密度影干酪性肺炎（高密度影+空洞）空洞）原发空洞、支气管播散灶、钙化影、原发空洞、支气管播散灶、钙化影、支气管扩张支气管扩张影像学表现特点影像学表现特点合并合并 肺门或气管、支气管旁淋巴结肿大，是其特点肺门或气管、支气管旁淋巴结肿大，是其特点以及与其他疾病的鉴别之点。以及与其他疾病的鉴别之点。鉴别诊断鉴别诊断 原发综合征应与各种肺炎相鉴别原发综合征应与各种肺炎相鉴别 支气管淋巴结结核浸润型者勿与急性支支气管淋巴结结核浸润型者勿与急性支气管淋巴结炎混淆；肿瘤型者应与纵隔气管淋巴结炎混淆；肿瘤型者应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别良性、恶性肿瘤相鉴别 常见肺结核误诊为肺炎常见肺结核误诊为肺炎,导致并发症导致并发症鉴别诊断要点鉴别诊断要点 认识到结核病的重要性认识到结核病的重要性 了解结核病的临床表现特征：中毒和呼吸道症了解结核病的临床表现特征：中毒和呼吸道症状相对较轻，与发热不相称状相对较轻，与发热不相称 了解结核病影像学特征：纵隔和肺门淋巴结肿了解结核病影像学特征：纵隔和肺门淋巴结肿大大 结核病感染依据：接触史、无卡疤、结核病感染依据：接触史、无卡疤、PPD试验。试验。血行播散性肺结核血行播散性肺结核为结核杆菌血行播散的结果为结核杆菌血行播散的结果。在小儿在小儿最多见者为急性粟粒性肺结核最多见者为急性粟粒性肺结核。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（acute miliary tuberculosis)大量结核菌同时或在极短时间内相继进入大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起血流所引起，是全身粟粒结核病在肺部的表是全身粟粒结核病在肺部的表现现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可大量结核杆菌借血循环可达全身脏器如肺达全身脏器如肺、脑脑、脑膜脑膜、肝肝、脾脾、肾肾、肠等肠等。临床表现临床表现 症状症状:长期发热长期发热 体征：不明显体征：不明显,合并肝脾肿大合并肝脾肿大影像学表现影像学表现 三均匀的粟粒结节三均匀的粟粒结节 婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合，点点状阴影边缘模糊状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状大小不一而呈雪花状 临床上一般须在症状出现临床上一般须在症状出现13周后才能见到典周后才能见到典型型X线改变线改变。影像学表现影像学表现早期表现早期表现下肺网点阴影，肺呈磨玻璃影下肺网点阴影，肺呈磨玻璃影不典型表现不典型表现非绝对三均匀非绝对三均匀可伴有原发性肺结核的征象，如支气管旁淋巴可伴有原发性肺结核的征象，如支气管旁淋巴结肿大、原发灶，佐证诊断结肿大、原发灶，佐证诊断鉴别诊断鉴别诊断 在在X线典型变化出现前：与长期发热的其他疾线典型变化出现前：与长期发热的其他疾病病 在在X线片已显示粟粒样阴影后：与其他粟粒样线片已显示粟粒样阴影后：与其他粟粒样病变的疾病病变的疾病,如各种感染如各种感染肺含铁肺含铁郎格罕郎格罕间质间质性性肺炎性性肺炎细支气管炎细支气管炎继发性肺结核继发性肺结核(secondary pulmonary tuberculosis)又称成人型肺结核又称成人型肺结核，为已感染过结核病的为已感染过结核病的儿童儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后后，又发生了活动性肺结核又发生了活动性肺结核。继发性肺结核多见于继发性肺结核多见于12岁以上年长儿童及少岁以上年长儿童及少年年，主要病变为浸润型肺结核主要病变为浸润型肺结核。儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，因此症状、体征和展和恶化程度不同，因此症状、体征和X线表线表现可有很大差别。现可有很大差别。由于少年儿童生理解剖及生物免疫上的特由于少年儿童生理解剖及生物免疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多发生两侧性病变多发生两侧性病变临床表现：临床表现：X线表现：线表现：浸润阴影，多位于肺上部。浸润阴影，多位于肺上部。肺门淋巴结不肿大肺门淋巴结不肿大容易发生空洞，发生支气管播散性病变。容易发生空洞，发生支气管播散性病变。结核瘤或干酪球。结核瘤或干酪球。鉴鉴 别别 诊诊 断断浸润性病变：浸润性病变：与各种肺炎和肺部真菌病与各种肺炎和肺部真菌病空洞性病变：空洞性病变：与肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、韦格内氏肉芽肿等与肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、韦格内氏肉芽肿等结核瘤：结核瘤：与肺脓肿、动静脉瘘及肺部各种良性、恶性肿瘤与肺脓肿、动静脉瘘及肺部各种良性、恶性肿瘤血清学检查对结核病的诊断意义血清学检查对结核病的诊断意义 目前常用的结核菌抗体检测技术包括酶联免疫目前常用的结核菌抗体检测技术包括酶联免疫吸附实验（吸附实验（ELISA）、斑点免疫渗滤实验、免）、斑点免疫渗滤实验、免疫层析实验、疫层析实验、免疫印迹实验和蛋白芯片技术等。免疫印迹实验和蛋白芯片技术等。ELISA法由于方法学要求较低、易于建立，成法由于方法学要求较低、易于建立，成为近为近30年来应用最多的一项免疫学检测技术。年来应用最多的一项免疫学检测技术。蛋白芯片检测技术以微孔滤膜为载体，将结核蛋白芯片检测技术以微孔滤膜为载体，将结核分枝杆菌的特异性抗原如脂阿拉伯甘露糖分枝杆菌的特异性抗原如脂阿拉伯甘露糖（LAM），），38kDa蛋白和蛋白和16kDa蛋白等固定在蛋白等固定在其表面，利用微孔滤膜的渗滤、浓缩、凝集作其表面，利用微孔滤膜的渗滤、浓缩、凝集作用，捕捉被检样品中的特异性抗体。用，捕捉被检样品中的特异性抗体。体外体外IFN-检测检测全血特异性全血特异性IFN-检测：与检测：与PPD试验意义试验意义相同。相同。目前分为两种方法目前分为两种方法,其意义有待进一步评其意义有待进一步评价价.儿童肺结核的临床诊断标准儿童肺结核的临床诊断标准临床表现：发热、咳嗽持续临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等。周以上，或喘息等。胸部胸部X线检查线检查活动性结核病接触史活动性结核病接触史结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性抗结核治疗有效抗结核治疗有效除外肺部其他疾病如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性除外肺部其他疾病如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等肺疾病等肺组织病理检查符合肺结核特征肺组织病理检查符合肺结核特征具有第具有第1和第和第2项，以及第项，以及第3、4、6、7中的任何中的任何2项，属于临床项，属于临床诊断病例。具有第诊断病例。具有第1和第和第2项，以及第项，以及第5或或8项者，属于确诊病例。项者，属于确诊病例。儿童肺结核的治疗儿童肺结核的治疗（1）原发肺结核未合并支气管结核、继发肺原发肺结核未合并支气管结核、继发肺结核未合并支气管播散、轻型结核性胸膜炎：结核未合并支气管播散、轻型结核性胸膜炎：应用应用HR69个月。个月。（2）原发肺结核合并支气管结核、继发肺结）原发肺结核合并支气管结核、继发肺结核合并支气管播散、较重的结核性胸膜炎：在核合并支气管播散、较重的结核性胸膜炎：在治疗的强化阶段加治疗的强化阶段加Z 3个月。即个月。即HRZ用用3个月，个月，继以继以HR 36个月。个月。（3）粟粒性肺结核、干酪性肺炎：在强化阶）粟粒性肺结核、干酪性肺炎：在强化阶段可采用四联治疗，即段可采用四联治疗，即SHRZ 23个月个月,继以继以HR 36个月个月,H 3个月个月