压疮的分类、测量、评估与记录课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮的分类、测量、评估与记录,1,压疮的定义,皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤,常发生在骨隆突处,很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有待说明,2,压疮评估的目的,获取伤口的基本资料,制定治疗和护理计划,评估治疗/护理的效果,促进沟通、促进连续护理,判断治疗费用和愈合时间,3,完整的伤口评估,全身一般状况的评估,全身系统性因素的评估,伤口局部性因素的评估,心理、社会环境的评估,4,完整的伤口评估,全身一般状况的评估:,性别、年龄、生命体征、发育体型,营养状态、意识状态、面容与表情,体位、步态,5,国际常用的伤口分类,按顔色（红、黄、黑）分类,按压疮分期分类,按组织受损程度分类：,分为部分皮层和全皮层伤,口,6,压疮分期,第一期：,淤血红润期,皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷,第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现,7,压疮分期,第二期:,炎性浸润期,表皮及部分真皮组织缺失,表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡,有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤,区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别,8,压疮分期,第三期:,浅度溃疡期,全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉,可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度,也许存在潜行,9,压疮分期,第四期：,坏死溃疡期,全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头,常有潜行和窦道存在,深度因解剖部位不同而不同,愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%,10,压疮分期?,无法界定：,全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部,11,以伤口基底顔色分类：红色伤口,炎症期、增生期或成熟期,暗红浅红深红,提示：健康肉芽组织，,牛肉红，闪亮，有坚实,的圆卵石样的外观,12,以伤口基底顔色分类：黄色伤口,存在黄色腐肉和坏死的细菌,常以块状形式存在,最常在慢性伤口中看到,黄色白色外观、干,的湿的、纤维状,无活性的组织,13,以伤口基底顔色分类：黑色伤口,伤口内有缺乏血流造成的坏死组织,伴有软或埂的结痂棕灰黑色,焦痂：黑色坏死组织、,表面干燥、皮革样坚,韧的结痂,14,按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口,适合所有伤口分类,常用于烧伤伤口,局限：没有清楚表达伤口深度、,伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况,15,部分皮层受损的伤口,表皮或部分真皮,受损，未穿透到,真皮层,通过表皮再生而,愈合，也就是上,皮化的过程,16,全部分皮层受损的伤口,皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头,通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈,合,17,伤口测量,测量频率由伤口的类型决定,慢性伤口评估1次/1-2周,急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时,伤口的大小：长*宽=CM,测最长和最宽,不规则需多样测量,18,头 长,宽,脚,用头部或者时钟,12,点做参考点,用箭头显示身体伤,口位置相关方向,画图说明,19,伤口基底的组织类型,有活力的组织包括：,肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、,皮下组织及肌肉,无活力的组织包括:,黄色腐肉、黑色坏死,20,上皮组织,伤口愈合的末段，,常在伤口的边沿爬向伤口的中央,从不同的方向上移行的上皮细胞相遇,为粉红色或粉紫色,21,肉芽组织,构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞,顔色：深粉色或红色、,健康肉芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观,易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织,22,伤口肉芽过长,肉芽过长,肉芽高出皮肤水平,抑制上皮的移行：,用FOAM（泡沫敷料）,或硝酸银棒烧灼,23,无肉芽组织生长,清洁但无肉芽形成,清创完成,但肉芽组织生长还没有开始,苍白、粉紫色、红色,光滑、有光泽,24,不同基底组织类型的记录,记录组织类型、粘附性、分比,颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100%75%50%25%描述,肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？,受摩擦力、剪力、压力影响？,25,伤口感染的症状与体征,伤口基底的外观肉芽易破碎和流血,数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大,伤口恶臭,短期渗液增加,伤口有大量的病原微生物生长,伤口周围发热,疼痛或敏感,糖尿病患者突然血糖含量升高,26,疼痛,全身或局部伤口疼痛,休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛,慢性伤口有一定程度疼痛,疼痛排除创伤、异物、血管等问题,伤口变得疼痛考虑有感染,27,记录注意事项,准确、详细,成员之间一致,按规定（医院）要求,结合数据和描述,记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱?,28,29,