食品安全事故流行病学调查技术指南.doc

食品安全事故流行病学调查技术指南（2012年版）1 前言 为指导承担食品安全事故流行病学调查职责的县级及以上疾病预防控制机构及相关机构（以下简称调查机构），对发生或可能发生人体健康损害的食品安全事故（以下简称事故）开展流行病学调查工作（以下简称事故调查），制定本指南。调查机构在实施食品安全事故流行病学调查工作规范（以下简称规范）中，开展相关技术工作应遵循本指南。事故调查的任务是通过开展人群流行病学调查、危害因素调查和实验室检验工作，调查事故有关人群的健康损害情况、流行病学特征及其影响因素，调查事故有关的食品及致病因素、污染原因，提出预防和控制事故的建议，向组织调查事故的部门提出事故流行病学调查报告，为判定事故性质和事故发生原因提供科学依据。相关工作流程可参考附录1。2 调查准备2.1 机构及人员2.1.1 事故调查领导小组调查机构应常设事故调查领导小组，由调查机构负责人、应急管理部门、食品相关部门、现场流行病学调查部门、实验室检验部门以及其他支持部门的负责人组成，负责事故调查的组织、协调和指导。调查机构应当指定机构内部的具体部门承担与事故调查相关的信息管理、事故流行病学调查员（以下简称事故调查员）组织管理以及协调相关支持部门等日常工作，建立并完善事故调查相关的工作机制。2.1.2事故调查员调查机构应当按照规范的要求设立事故调查员，事故调查员聘任应考虑到开展现场调查、采样和卫生处理的需要，可由调查机构内相关科室具有流行病学、食品卫生学、环境卫生学、实验室检验等专业背景或工作经验者担任，也可聘任卫生监督机构符合专业要求的人员。2.1.3专家组调查机构应当设立事故调查专家组，可以聘任调查机构、医疗机构、卫生监督机构、实验室检验机构等的相关技术人员作为事故调查技术支持专家。专家组尽量选聘具有副高级以上技术职称的人员。2.2 物资和技术储备2.2.1 调查机构应当按照规范和相关技术要求做好事故调查所需的物资、设施、设备等的储备，由专人负责管理检查，保持性能处于良好的状态，并定期向同级卫生行政部门报告事故调查能力建设情况。调查机构应提供事故调查所需要的交通、通信、办公、会议等条件，保证满足日常和应急工作的需要。2.2.2调查机构应当参照食品安全事故现场流行病学调查物资准备清单（附录2）做好事故调查现场所需物资准备，消耗性物品应在完成一次调查后24小时内补充齐全，无菌物品要保证在有效期内，确保随时可投入使用。2.2.3各级调查机构应当具备对本地区常见事故致病因素的实验室检验能力；省级调查机构应当具备对检验、鉴定新出现的食品污染物和食源性疾病致病因素的技术准备。2.2.4 调查机构应当加强对与事故调查相关调查机构、医疗机构、疾病报告机构、疾病信息管理机构工作人员的工作培训和指导，并定期开展工作演练。2.3 联络沟通机制调查机构应当收集与事故调查相关人员的联系方式，包含单位办公电话、传真电话、手机号码、家庭电话和住址、电子邮件等信息，方便调查机构相关工作人员使用，并及时更新。事故调查相关人员应包括以下方面的人员：（1）调查机构领导小组成员、事故调查员及相关支持部门负责人，事故调查专家组成员；（2）同级政府组织调查事故部门和食品安全监管部门事故调查处置的联络人；（3）上、下一级调查机构事故调查联络人；（4）县区级调查机构应具备本辖区乡镇、社区以上医疗机构的通讯联系方式。调查机构领导小组成员、事故调查员及相关支持部门负责人应当保持通信联络畅通。2.4 风险交流调查机构应具备事故相关的风险交流平台和工作机制，根据事故调查处理组织部门的要求，开展事故风险交流。2.5 事故信息管理调查机构应建立完善事故信息管理制度，设置事故信息管理机构和人员，按规定及时处理和报告接到的事故信息，建立本地区事故数据库，定期分析本地区事故情况，根据事故信息情况向同级卫生行政部门提出预警、控制和处置等建议。3 工作要求3.1 分级管辖食品安全事故共分四级，即特别重大食品安全事故、重大食品安全事故、较大食品安全事故和一般食品安全事故。事故等级的评估核定，由卫生行政部门会同有关部门依照有关规定进行。事故分级原则按照食品安全事故应急预案的规定执行。各级调查机构应当根据国家和地方政府规定的分级负责和属地管理原则，在接到同级卫生行政部门的通知后，启动事故调查工作。一般管辖分工为，县级调查机构承担一般食品安全事故的调查，市级调查机构承担较大食品安全事故的调查，省级调查机构承担重大食品安全事故的调查，国家调查机构承担特别重大食品安全事故。3.2 调查启动（1）调查机构接到同级卫生行政部门开展事故流行病学调查的通知后，应当根据事故的危害程度、波及范围，选派一定数量的调查员组成事故流行病学调查组（以下简称调查组），负责现场事故调查工作。（2）调查组应当由3名以上调查员组成，并指定1名负责人。调查员与所调查的食品安全事故有利害关系的，应当回避。（3）调查组到达现场应优先采集相关样品和样本，包括病例标本、可疑剩余食品、环境等样本，并妥善保存。3.3 联合调查调查机构在事故调查中发现事故涉及范围跨夸辖区的，应报请同级卫生行政部门建议上级调查机构组织开展多辖区联合调查。多辖区联合调查的牵头调查机构由组织事故调查处理的卫生行政部门指定，并负责提交事故调查报告，相关辖区调查机构应根据牵头调查机构的要求提供调查资料。调查机构发现以下情况，应提出多辖区联合调查的建议：（1）可疑进食场所与发病场所不在同一辖区的。如旅行团在旅游景点就餐，返回居住地后发病；（2）病例分布范围超出本辖区的。例如某次大型聚餐后发生的食源性疾病，病例可能分布于不同辖区。3.4 调查过程要求事故调查必须坚持实事求是、客观公正和科学循证的原则，调查过程中重视收集人群流行病学调查、危害因素调查、采样和实验室检验各相关信息和数据，各项调查内容应当考虑相互联系和佐证。3.4.1 边调查边分析人群流行病学调查、危害因素调查、采样和实验室检验应尽可能同时分头安排，首赴现场人员应优先采集标本和样品。各项调查内容能够相互补充、互为验证。调查组在调查中应当定期召开碰头会议，沟通分析各方面情况和进展，每日汇总调查进展，向调查机构负责人作出报告，必要时随时报告。参与调查人员发现调查中新的线索和重要情况，应当及时向调查组负责人报告。3.4.2 边调查边控制调查过程中，发现高危人群、致病因素或重要的食品污染信息的，应当及时向同级卫生行政部门提出采取控制措施的建议。同时要根据已采取的控制措施效果情况，及时判断和调整相关调查内容。3.4.3 边调查边报告调查组调查过程中发现以下情况，应及时向同级卫生行政部门报告：（1）发现需要多辖区联合调查的；（2）发现致病因子可能存在人-人传播、水体污染因素、职业接触、投毒等情况时，应及时报告，根据卫生行政部门指示向相关职能机构或部门移交调查情况，并做好移交记录；（3）认为需要及时采取防控措施的；（4）发现可疑食品、原料来自外辖区或流出本辖区的；（5）调查工作遇到困难和阻挠的；（6）卫生行政部门要求提交阶段性调查结果的。3.5协调配合调查机构开展事故调查工作应当在同级卫生行政部门的组织下进行，与有关食品安全监管部门对事故的调查处理工作同步进行、相互配合。承担事故调查任务的调查机构现有技术与资源不能满足事故调查有关要求时，应当报请本级卫生行政部门协调解决。调查机构专家组成员应当为下级调查机构提出的有关技术问题提供技术咨询意见，并给予必要的指导帮助。上级调查机构接到同级卫生行政部门的指令后，根据下级调查机构的需要给予技术支持和指导。4 人群流行病学调查人群流行病学调查步骤一般包括核实诊断、制定病例定义、开展病例搜索、开展个案调查、进行描述性分析、建立假设、验证假设等，具体调查步骤和顺序由调查组结合现场实际情况确定。4.1 核实诊断调查组到达现场应核实发病情况、访谈病例、采集病例标本和食物样本等。（1）核实发病情况。查阅病例接诊医疗机构的病历记录和临床实验室检验报告，通过访谈医生了解病例主要临床特征、诊治情况，摘录和复制相关资料。（2）开展病例访谈。根据事故情况制定访谈问卷、确定访谈人数并进行病例访谈。访谈对象首选首例、末例、重症、死亡和食品生产经营人员病例以及老年病例、婴幼儿病例等；访谈内容主要包括人口统计学信息、发病和就诊情况、实验室检验结果以及发病前的饮食史等，具体访谈问卷和内容可参考食源性疾病暴发病例访谈提纲（附表3-1）。（3）采集标本和样品。根据核实发病和病例访谈信息，立即采集病例生物标本、食品样品、加工场所环境样本以及食品从业人员的生物标本。根据病例特殊临床表现，还应采集尿、尸检标本等。标本和样品采集方法见本指南“样品采集与实验室检验”部分及食品安全事故现场采样指引（附录4）。调查人员应提前通知相关医疗机构留存必要的病例标本。如采集不到相关样本、标本，应记录现场情况和相关原因。（4）相关资料收集。按照性别、年龄、年级、班级、单位等指标收集汇总发生事故人群或地区的人口信息。根据发生事故人群或地区分布，了解发生事故地区的地理环境、饮食习惯、气候变化、供水情况等。4.2 制定病例定义病例定义是用于判定被调查对象是否纳入病例的统一标准，在事故调查中用于统计发病人数，不适用临床治疗。病例定义分为疑似病例、可能病例（临床诊断病例）和确诊病例。疑似病例定义指多数病例具有的症状和体征；可能病例定义指具有特异性的症状和体征，但缺乏致病因子检验阳性结果；确诊病例定义指疑似病例或可能病例，且具有实验室检验阳性证据。病例定义应当简洁，并具有可操作性，内容可从时间、地区、人群、临床表现及实验室检验情况等方面限定，可以随调查的深入不断调整。（1）时间：限定事故时间范围。一般从首例发病前12个平均潜伏期开始至末例报告时间为止，疾病潜伏期可参考常见食源性疾病临床表现、相关致病因素及可采集的生物样本（附录5）；（2）地区：限定事故地区范围；（3）人群：事故限定地区内的人群；（4）临床表现：包括症状和体征。通常采用多数病例具有的，或事故相关病例特有的症状和体征。症状如头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、抽搐、里急后重等；体征如体温升高、紫绀、瞳孔缩小、病理征反射等。（5）实验室检验阳性结果：指致病因子检验阳性或特异性检验指标阳性检验结果，如血/便常规、血氧饱和度检查、血生化检查、血清抗体滴度检测、病原体分离培养、分子分型等（病原体或毒素分型可包括血清学、耐药性、毒力基因、分子分型等）。4.3病例搜索病例搜索的目的是为了查明事故可能的病例数量及波及的范围，调查组应根据事故具体情况选用适宜的方法。在调查初期，可采用灵敏度高的疑似病例定义开展病例搜索；在确定可能病例后，应采用特异性较高的可能病例和确诊病例定义，进行描述流行病学分析或分析性流行病学研究，以分析发病与可疑食物或可疑餐次的关联性。（1）对已经明确可疑餐次的事故（如某次聚餐引起的食源性疾病暴发或食物中毒），应收集所有参加聚餐人员的名单，调查全部聚餐人员发病情况；如参加聚餐的人数较多，可进行抽样调查。（2）对发生在工厂、学校、托幼机构或其他集体单位的事故，可要求集体单位负责人或校医（厂医）等通过收集缺勤记录、晨检和校医（厂医）记录，收集可能发病的人员。（3）事故涉及范围较小或病例居住地相对集中，且有死亡或重症病例发生时，可采用入户搜索方式搜索。（4）事故涉及范围较大，病例数众多，应建议卫生行政部门组织医疗机构查阅门诊就诊日志、出入院登记、检验室登记，搜索并报告符合病例定义者。（5）可疑食品流向范围不确定时，应通过疾病监测报告系统收集分析相关病例报告，或向卫生行政部门建议发布预警信息，设立咨询热线，督促类似疾病患者就诊。病例搜索可用病例临床信息一览表形式登记病例发病时间、临床表现等信息。可参考食品安全事故调查病例临床信息一览表（附表3-2）。4.4 个案调查4.4.1 调查准备根据事故涉及病例的文化水平及配合程度，并结合病例搜索的方法要求，可选择面访调查、电话调查或自填问卷式调查。调查前，需要对调查员进行统一培训；所有病例应采用统一的个案调查问卷或调查一览表，并采用相同的调查方法进行个案调查。4.4.2 调查内容和方法个案调查应收集的信息包括：（1）人口学基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式。（2）发病和诊疗情况：首发症状和体征及发生、持续时间，随后的症状体征和持续时间，诊疗情况及疾病预后，已进行的实验室检验项目及结果。（3）饮食史：重点调查时段：首先初步判断与事故相关的饮食时段。如有明确的共同暴露史，应重点关注该次共同暴露，但仍需要进一步询问是否有其他相近的或类似的共同暴露；如致病因子已知，应根据其潜伏期推算暴露期，进而确定需重点关注的可疑食品暴露时段；如致病因子未知且没有共同暴露史，通常应调查发病前72小时的饮食情况，或根据临床症状、体征及可疑食品/致病因素的初步假设（如有）综合评估确定应调查的时段。重点调查内容：所有进食品种、进食量、进食时间、进食地点与饮用水来源，特殊食品处理和烹调方式。进食品种还应包括正常餐次之外的所有食品，如零食、饮料、水果、饮水等。调查方法：可对照日历和可疑餐次的菜单或食品清单帮助调查对象回忆曾食用过的食品；如不能回忆曾食用过的食品，应收集调查对象饮食习惯方面的信息，包括日常饮食习惯或通常食用的食品，并收集在可疑潜伏期内购买食品的情况。（4）其他个人高危因素信息：除食品以外其他可能引发疾病的暴露因素情况，一般包括：外出旅游史，与有类似临床表现者接触史，动物接触史，到访或就餐于医疗机构、看护机构、托幼机构、学校、食品生产加工等场所情况，个人基础疾病患病情况及免疫缺陷、妊娠、过敏体质、近期免疫接种等。4.4.3个案调查表根据不同情形，可使用食品暴露信息一览表格式（参考食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表，附表3-3）或参考以下相应模版制定适宜的个案调查表进行记录。（1）病例发病前仅有一个相同暴露餐次时，如聚餐、婚宴等，可参考聚餐引起的食源性疾病暴发个案调查表制定调查表（附表3-4）。（2）病例发病前有多餐次的相同暴露史，如学校、工厂等集体单位的暴发食物中毒，可参考学校等集体单位发生的食源性疾病暴发个案调查表制定调查表（附表3-5）。（3）病例之间无明显的流行病学联系，如多个社区居民的腹泻暴发，可参考社区发生的食源性疾病暴发个案调查表制定调查表（附表3-6）。问卷内容除考虑食物因素外，还应考虑饮水、动物接触等其他暴露信息。4.5 描述性流行病学分析在进行描述性流行病学分析前应核对已经收集到的信息资料，剔除重复数据，补充缺失数据，将病例临床信息一览表、食品暴露信息一览表或个案调查表信息建立数据库并及时录入，然后进行下一步的分析工作。4.5.1 临床特征临床特征分析有助于甄别致病因子的范围，应按病例数统计出现各种症状、体征、临床实验室检验的人数，计算其占病例总数的比例，并按所占比例由高到低排序。举例见表1。表1 某起沙门菌感染事件临床特征分析症状/体征人数（n=125）比例（%）腹泻103 82腹痛 65 52发热 51 41头痛 48 38头昏 29 23呕吐 25 20恶心 21 17抽搐 43.24.5.2 时间分布（1）流行曲线的应用。流行曲线用于描述事故发展所处的阶段，描述疾病的传播方式，推断可能的暴露时间，为病因假设提供重要线索，反映控制措施的效果。绘制流行曲线应以时间作为横轴（X轴）、发病人数作为纵轴（Y轴），采用直方图绘制。横轴的时间可选择天、小时或分钟，间隔要等距，一般选择小于1/4疾病平均潜伏期；如潜伏期未知，可采用不同的时间间隔绘制流行曲线，选择其中最适当的曲线。首例前、末例后需保留1-2个疾病的平均潜伏期。如调查时事故尚未结束，末例后不保留时间空白。在流行曲线上标注某些特殊事件或环境因素、启动调查、采取控制措施等。举例见图1。图1 某起聚餐引起的副溶血性弧菌食物中毒病例流行曲线(注：建议补充对图1曲线图的解释)根据流行曲线形状特点，可分析事故的暴露模式为点源暴露、持续同源暴露、间歇同源暴露及人-人接触传播。点源暴露流行曲线表现为发病时间高度集中，曲线快速上升后快速下降（或拖尾状缓慢下降），高峰持续时间较短。首例与末例间隔的时间间隔小于疾病的最长潜伏期与最短潜伏期之差的1.5倍（约1.5倍平均潜伏期）。举例见图2。图2 点源暴露流行曲线持续同源暴露流行曲线也显示曲线快速上升，但高峰后伴随的是高峰平台，且高峰平台期的持续时间取决于暴露的持续时间，首例与末例间隔的时间间隔超过疾病的最长潜伏期与最短潜伏期之差的1.5倍（1.5倍平均潜伏期）。举例见图3。图3 持续同源暴露流行曲线间歇同源暴露流行曲线与持续同源暴露相似，但可能因暴露的暂时性消除而出现间歇性下降，随暴露再度出现而上升，高峰间隔时间取决于暴露出现的时间间隔。举例见图4。图4 间歇同源暴露流行曲线人-人接触传播指病原体在易感者之间传播，往往也表现为连续传播，流行曲线显示缓慢上升，可出现一系列不规则的峰，提示传播的代数，前几代病例两峰之间的时间间隔均相等，约等于疾病的平均潜伏期。举例见图5。图5 人-人接触传播流行曲线除上述四种暴露以外，还可能存在包含上述多种暴露的混合暴露。如点源暴露后，病例通过人-人接触引起二代病人发病，流行曲线表现为在点源暴露的高峰出现后，间隔大约一个平均潜伏期后，出现另一个发病小高峰。举例见图6。图6 混合暴露流行曲线（待补充）（2）计算潜伏期。在致病因子未知而暴露于致病因素的时间（暴露时间）和病例首次出现症状或体征的时间（发病时间）明确时，可根据暴露时间和发病时间直接计算每个病例的潜伏期，在所有病例潜伏期基础上，计算疾病的潜伏期范围（最短和最长潜伏期）及平均潜伏期（中位数）。（3）推算暴露时间。在致病因子已知而流行曲线提示点源暴露时，可根据疾病的最短、最长和平均潜伏期，分别推算可能暴露时间。举例见图7-1。在致病因子未知而流行曲线提示为点源暴露时，可根据发病时间的中位数向前推首末例的发病时间间隔（约为一个平均潜伏期），估算可能暴露时间。举例见图7-2。图7 -1致病因子已知的点源暴露推算可能暴露时间可疑暴露时间图7-2 致病因子未知的点源暴露估算可能暴露时间4.5.3 地区分布可通过绘制标点地图或面积地图描述事故发病的地区分布。（1）标点地图可清晰显示病例的聚集性以及地区背景因素对疾病分布的影响。将病例（或病例所在家庭、班级、学校）的位置，用点或序号等符号标注在手绘草图、平面地图或电子地图上，适用于病例数较少、多区域散发的事故。举例见图8。图8 某村抗凝血类杀鼠剂6户中毒家庭分布图（2）面积地图适用于规模较大、跨区域发生的事故。计算不同区域（省、市、县/区、街道/乡镇、居委会/村）的罹患率，采用EpiInfo/MapInfo等地图软件进行绘制。举例见图9。图9 2011年德国肠出血性大肠杆菌O104:H4暴发中溶血性尿毒综合征（HUS）病例的地区分布图4.5.4 人群分布按病例的性别、年龄（学校或托幼机构的事故常按年级代替年龄）、职业等人群特征进行分组，分析各组人群的罹患率是否存在统计学差异，以推断高危人群，并调查统计学差异的各组人群在饮食、饮水等暴露因素的不同，以寻找病因线索。举例见表2。表2 某小学一起金黄色葡萄球菌肠毒素中毒病例的年级分布年级 病例数 总人数罹患率(%) 4.22239563.11536421.11031324.11135317.11346285.2838212.1633186.1950185.1538137.2545118.1550106.25519.88.24586.9合计 11856221（注：按年级合并）4.5.5 描述性流行病学结果分析根据访谈病例、临床特征和流行病学分布，应当对引起事故的致病因子范围、可疑餐次和可疑食品作出初步判断，用于指导采取必要的救治和预防控制措施，或者确定是否开展分析性流行病学研究。4.7 分析性流行病学研究分析性流行病学研究在事故调查中，可用于定量分析可疑食品或餐次与发病的关联性，常采用病例对照研究和队列研究。在描述性流行病学调查后，存在以下情况的，应当继续进行分析性流行病学研究。（1）描述性流行病学结果分析未得到危害因素调查和实验室检验结果支持的；（2）描述性流行病学结果分析后尚无法判断致病因子范围、可疑餐次和可疑食品的；（3）事故尚未得到有效控制或可能有再次发生风险的；（4）调查组认为有继续调查必要的。4.7.1 病例对照研究在难以调查事故全部病例或事故暴露人群不确定时，适合开展病例对照研究。（1）研究对象为病例组和对照组。病例组应尽可能选择确诊病例或者可能病例。病例人数较少（1且95%CI不包含1时，可认为该餐次或食品与发病的关联性具有统计学意义；如出现2个及以上可疑餐次或可疑食品，可采用分层分析或多因素分析方法,对确定的可疑食品可进一步做剂量反应关系的分析。可参考分析性流行病学的资料分析方法（附录6-待修改）。4.7.2 队列研究在事故暴露人群已经确定且人群数量不太大时，适合开展队列研究。（1）研究对象为所有暴露人群，如参加聚餐的所有人员、到某一餐馆用餐的所有顾客、某学校的在校学生、某工厂的工人等。（2）根据初步判断的结果，设计可疑餐次或可疑食品的调查问卷（可参考附表3-4、3-5、3-6），采用一致的调查方式，对所有研究对象进行个案调查，收集进食可疑餐次、可疑食品信息及发病情况。（3）按餐次或食品进食情况分为暴露组和未暴露组，计算每种餐次或食品暴露组的罹患率和未暴露组的罹患率之比（RR）及95%CI。如RR1且95%CI不包含1时，可认为该餐次或食品与发病的关联性具有统计学意义。如出现2个及以上可疑餐次或食品，可采用分层分析、多因素分析方法，对确定的可疑食品可进一步做剂量反应关系的分析。参考附录6。5 危害因素调查危害因素调查的主要任务是了解可疑食品生产经营过程，分析判断引起事故的食品及致病因子、污染原因及控制措施，收集现场情况、样品及标本以验证人群流行病学调查结果。开展危害因素调查前，应尽可能多的了解事故发生的事故发生、发展的过程及人群流行病学信息。在人群流行病学调查形成初步判断后，还应针对性开展调查相关因素。危害因素调查的内容不限于日常食品安全监督管理规定的内容。5.1 常规调查常用的调查方法包括访谈相关人员并查阅相关记录和资料、现场检查食品生产经营场所和进食情况以及采集可疑食品及污染来源样品和标本。5.1.1访谈和查阅资料通过访谈应尽可能全面了解与事故发生相关的食品、食品配方和原料来源、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、从业人员健康状况。应尽早收集与可疑食品相关的配方及其他生产经营记录。在了解可疑食品生产、加工、储存、运输或流通销售的情况后，可绘制流程图，标示高危环节和高危因素，分析污染原因和途径，便于进行现场调查和采样。5.1.2现场调查现场调查应当重点围绕可疑餐次或食品的进食情况、加工到食用前的过程、相关原料及配方三个环节开展。除食品外，还应调查与食品相关的环境、从业人员健康状况、食品用设备和工用具对食品产生的污染及影响情况。（1）进食情况：重点调查与发病人员同餐次进食食品的的品种、感官状况、食用量、食品来源和供餐方式，应重点调查发病和未发病人群进食品种和数量的差别等。（2）加工和处理过程：重点调查食品进食前的保存与配送方式、加工过程及产品的卫生质量控制情况。了解可疑食品加热或冷藏的温度与时间关系以及食品加工过程受工具、设备、从业人员污染的可能性。-是否彻底去除原料的不可食部位（如畜类甲状腺、鱼胆等）；-加工水源是否洁净安全；-加工过程是否存在生熟不分、交叉污染；-半成品的保存条件与时间；食品烹调方式、加热温度与时间；-食品的包装是否不当或存在缺漏；-从业人员近期是否有人员因病缺勤、离岗；是否有人员出现发热、咳嗽、腹泻、化脓性皮肤病或化脓性伤口感染，是否存在可能污染食品的不良卫生习惯等；-食品工用具是否存在生熟交叉混用，是否清洗消毒等；-加工设备如冰箱、微波炉、烘炉、生产设备等的是否正常运作；近期是否维修；设备是否清洁消毒，消毒液浓度是否符合标准等。（3）食品原料和配方：重点调查食品加工处理的配方、各种原料的卫生状况及来源。常见问题包括：-产地（种植、养殖）是否可能受到化学或微生物污染；-是否有合格证明或验收记录；-是否过期变质；-用于食品加工制作前的感官状况是否正常，如马铃薯是否出芽发绿等）；-原料是否与有毒有害物质混放；-原料是否为高风险品种（如蕈类、隔餐剩余食品等）或禁食品种（如河豚鱼等）；-原料运输储存是否可能造成污染等。-是否添加了非食用物质；-是否误用有毒有害物质（如亚硝酸盐、亚硫酸盐等）；-是否使用高风险配料（如使用生蛋清制作色拉酱）等。5.1.3 样品和标本采集基于访谈和现场调查的情况，应及早采集可疑食品及相关原料、半成品、环境样品。对不能排除生物性污染的，还应采集相关加工人员生物标本。样品和标本采集的方法见“样品采集与实验室检验”部分。如采集不到相关样本、标本，应记录现场情况和相关原因。调查员可使用快速检验方法进行致病因子筛查，参考确定检验项目和指标。5.2重点调查基于对可疑食品来源、可能的致病因子及事故发展趋势情况掌握和判断后，可有针对性地开展重点调查。在人群流行病学调查分析后初步判断可疑致病因子范围、可疑餐次和可疑食品后，应重点对相关食品的原料、加工制作、储存、分装等环节进行详细调查。5.2.1 基于食品来源的重点调查（1）家庭自制食品。-是否有自行摘取的野生植物，如野菜、野生蘑菇等；-是否有自行购买可能带有天然毒素的动植物，如深海鱼类、贝壳类水产品等；-是否有自制的特殊食品，如在密封容器中的腌制食品可能引起肉毒杆菌毒素中毒。（2）餐饮服务单位。-如果有外购熟食，应外购熟食的原料开展溯源调查；-如果可疑食品的原料或半成品通过连锁经营单位统一配送，要对连锁经营单位的卫生状况、运输流程与存放过程进行调查；-如果有熟食改刀及冷菜凉拌等，要重点调查加工与储存环节是否存在交叉污染。（3）食品经营单位销售的食品。-可疑食品在储存、运输与销售过程的保存条件是否达到要求，是否存在交叉污染；-可疑食品相同批次或相同品种食品的来源和去向，是否发生同类事故。（4）食品生产加工企业生产的食品。-生产设备的故障情况或维修状况；-生产工艺（包括配方、流水线、加工方式、加热温度等）是否发生变化；-与可疑食品使用相同原料或同一生产线同期生产的其他产品的去向以及是否发生同类事故。5.2.2基于致病因子类型基于初步推断致病因子类型范围，可有按以下内容开展重点调查。参考表3。表3 不同致病因子所致事故的危害因素调查重点调查环节致病因素致病微生物有毒化学物动植物毒素真菌毒素其他食品原料+制作配方+从业人员+食品工用具+加工过程+成品保存条件+注：“+”指该环节需要重点调查，“+”指该环节需要开展调查。5.2.3 基于事故发展和扩散趋势的调查在事故发生早期尚处于事故发展和扩散阶段，在无法确认疾病是食源性、水源性或是由其他原因造成时，调查员应当保持开放的调查态度，不能过早排除任何的可能因素。根据事故发展和扩散趋势，应当及时调整调查重点：（1）当事故涉及的人员限定或区域范围较小，无续发病例发生，应考虑为局部食品污染，要加强对重点场所的调查；（2）当事故发生范围不限定，或存在续发病例等情况，已采取的措施尚未有效控制的，应及时通过卫生行政部门了解相关部门调查和处理情况，重点查明可疑食品的来源和流向；（3）在调查过程中发现致病因子可能存在人-人传播、或由水体污染引起、或由职业接触引起、或为人为投毒等所致时，调查机构应及时调整调查人员组成，或者报告同级卫生行政部门协调，移交其他部门开展调查。（4）需要有关地区和部门调查可疑食品来源和流向，以及需要采取控制措施时，应当及时向卫生行政部门报告。6 采样和实验室检验采样和实验室检验结果是流行病学调查员现场调查工作的一项重要任务。有意义的实验室检验结果有助于指导制定病例定义，确认致病因子及其来源和污染途径，及时救治病人和保护高危人群。实验室检验结果与人群流行病学调查和危害因素调查相互印证，是得出调查结论的最佳方式。6.1 采样的原则和方法（1）在赴现场调查前，应当尽可能提前通知发生食品安全事故的单位、接诊医生及有关人员保护事故发生现场，留取和保存病人标本、可疑食品及相关样品。（2）调查员在尚不具备对可疑食品及致病因子范围的初步判断时，应尽可能多地采集样本和标本。对未能采集到可疑食品等相关样品和标本的，应当记录原因并在调查报告中说明。（3）采集到的样本/标本必须贴上标签，标明样本/标本的名称和编号，记录采样时间、地点、数量等，参考采样记录表（附表3-7）。样本和标本的采样方法及储存运送条件可参考食品安全事故现场采样指引（附录4）、常见食源性疾病临床表现、相关致病因素及可采集的生物样本（附录5）。6.2 确定检验项目和送检（1）样品和标本应当尽可能在采集后24小时内进行检验。送检样品和标本应当有调查员提供检验项目和样品相关信息。（2）为提高实验室检验效率和节省时间，调查组在对已有调查信息认真研究分析基础上，尽早确定检验项目和指标。在缺乏相关信息支持、难以确定检验项目和指标时，可在妥善保存的条件下，待相关调查提供初步判断的信息后再确定检验项目和送检。（3）当样品量有限的情况下，要优先考虑对最有可能导致疾病发生的致病因素进行检验。6.3 实验室检验（1）调查机构应当组织有能力的实验室，依照相关检验工作规范的规定，及时完成检验任务，出具检验报告，对检验结果负责。调查机构在缺乏相应技术条件时，应及时联系其它检测机构或报请同级卫生行政部门协调解决。（2）对致病因子的确认和报告应优先选用国家标准方法。如需采用非标准检测方法，应严格按照实验室质量控制管理要求实施检验。在缺乏国家标准方法时，可参考行业标准方法。（3）承担检验任务的实验室应当妥善保存样品和标本，并按相关规定期限留样。7 资料分析和调查结论调查结论内容应当包括事故范围、发病人数、致病因素、污染食品及污染原因。不能作出调查结论的事项应当说明原因。7.1 调查结论应满足的原则在形成调查结论前，应当综合分析人群流行病学、危害因素调查与实验室检验结果，判断可疑食品与发病的因果关联性，合理的调查结论一般应满足以下原则：（1）关联的时间顺序：进食可疑食品的时间在前，发病在后，从进食到发病间有足够的时间间隔，该间隔一般应与疾病潜伏期基本一致。（2）关联的特异性：病例具有可疑食品进食史，没有进食该食品的人无发病。（3）关联的强度：关联性越强，暴露于可疑食品的OR值越大，可疑食品与疾病间的因果关联可能性越大；或存在剂量反应关系则因果联系的可能性较大（在感染性食源性疾病事件中，由于个体差异与致病因子分布不均匀，剂量效应关系可能会不明显）。（4）关联的一致性：病例临床症状与可疑食品中检出的致病因子可导致的已知临床疾病表现一致；且可疑食品分布与疾病的地区、时间分布相符合或基本符合，则为因果关系的可能性更大。（5）关联的合理性：可疑食品与疾病之间的联系可用生物学知识解释，疾病特征与致病因子通常所致疾病的特征是否相吻合，或者在可疑食品、相关的环境样品中检出的致病因子应与病例生物标本检出的致病因子相同。（6）终止效应：停止食用可疑食品或采取有关控制措施后，没有新发病例或发病回到基线水平。（7）危害因素调查结果是否支持：可疑食品在其生产、加工、储存、运输、制作过程是否被致病因子污染、存活和/或增殖提供机会。（8）排除无关因素，如无症状带菌者、偶合的病人等。7.2 合理利用实验室检验结果调查员不应过度依赖实验室的相关检验结果。对于实验室检验结果，应结合人群流行病学调查和危害因素调查结果综合分析利用，特别是采用非标准检验方法或者多个样本检验结果不一致的情况下，更要谨慎分析。实验室结果应用一般应符合以下原则：7.2.1实验室检验致病因子阳性结果应考虑的情况（1）可疑食品、环境样品与病人生物标本的检验结果是否一致。（2）可疑食品中的致病因子阳性检验结果与主要临床症状是否相符，是否存在偶合和混杂因素。如可疑食品的进食时间与病人潜伏期是否一致。（3）样品的采集、保存、运输及实验室操作过程是否存在污染，应排除食品及其加工环境被条件致病菌（如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌等）污染的可能。（4）实验室操作过程是否规范，所用的检验方法是否特异，检验过程是否存在干扰因素。7.2.2实验室检验致病因子阴性应考虑的情况（1）样本和标本采集与运送是否规范，采样时病人是否已服药治疗，外环境是否已经消毒。（2）是否采集到可疑食品中含有致病因子的部分，采集到的食品样本量是否足够用于有关检验。（3）是否存在不恰当的样本和标本保存条件，如保存环节是否可能导致致病微生物存活、是否可能加速化学毒物分解等。（4）实验室操作过程是否规范，所用的检验方法是否敏感，检验过程是否存在干扰因素等。7.3 作出调查结论的原则调查组在综合分析人群流行病学调查、危害因素调查和实验室检验三方面结果基础上，依据相关诊断原则，按照以下原则作出调查结论。（1）人群流行病学调查结果得到危害因素调查和实验室检验结果支持的，调查组可以作出调查结论。（2）人群流行病学调查结果得到危害因素调查或实验室检验结果之一支持的，如结果具有合理性且能够解释大部分的病例的，调查组可以作出调查结论。（3）人群流行病学调查结果未得到危害因素调查和实验室检验结果支持