颅内假性动脉瘤的诊断和治疗.pdf

国垃坠堂照堂堂瘗瘟盐盟!坚生l 旦莹!鲞箜l 翅颅内假性动脉瘤的诊断和治疗丁璇王志刚综述摘要颅内假性动脉瘤与外伤导致的血管壁损伤有关。假性动脉瘤特殊的病理结构使其更易破裂，因此致残率和致死率较高。近年来，针对颅内假性动脉瘤的病幽、病理和血液流变学等特点对其诊断与治疗提出了一些新方法。脑血管造影是渗断本病的“垒标准”，外科手术和血管内介入治疗是本病主要的治疗方法。关键词颅内假性动脉瘤；脑血管造影；血管内介入治疗D i a g n o s i sa n dT r e a l m e n to fI n t r a c r a n i a lP s e u d o a n e u r y s m sD 2 9X u a n，W a n gZ h i g g,D e p a r t m e n to f N e u r o s u r g e r y，S h a n d o n gP r o v i n c i a l H o s p i t a l J m o n2 5 0 0 2 1 C h i n aA B S T R A C TI n t r a c r a n i a lp s e u d o a n e u r y s mi s8 S S O C i a t e dW O ht h el o j u r yo fv a s c u t a rw a l lc a u s e db yt r a u m a P s e u d o a n e u r y s mt r e n d st or u p t u r ef o ri t ss p e c i a lp a t h o l o g i c a ls t r u c t u r e，S Oi th a sh i g h e rm o r t a l i t ya n dd i s a b 嘶R e c e n t l y，b a s e do ni t sc h a r a c t e r i s t i c so fe t i o l o g y，p a t h o l o g ya n dh e m o r h e o l o g y，s o m en e wm e t h o d sa b o u ti t sd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n th a v eb e e np u tf o r w a r d C e r e b r a la n g i o g r a p h yi st h e”g o l d e ns t a n d a r d”i nd i a g n o s i n gt h ec o n d i t i o n I n t r a c r a n i a lp s e u d o a n e u r y s m sa r em a m t yt r e a t e dw O ho p e r a t i o na n de n d o v a s c u l a rl o t e r v a n t i o n a lt h e r a p y K E YW O R D Sh a t r a c r a n i a lp s e u d o a n e u r y s m s c e r e b r a la n g i o g r a p h y e n d o v a s c u l a rk l t e r v e n-t i o n a lt h e r a p y颅内假性动脉瘤(i n t r a c r a n i a lp s e u d o a n e u r y s m s)属外伤性颅内动脉瘤(t r a u m a t i ci n t r a c r a n i a la n e u r y s m s，T I C A)的一种，是由于外伤导致血管壁全层受损，出血血肿机化成瘤壁而形成的动脉瘤。外伤性颅内动脉瘤的发生率占全部颅内动脉瘤的1，组织学上以假性动脉瘤居多，少数为真性动脉瘤或混合性动脉瘤。1 病因和病理1 1 病因病因主要包括：外伤时的碎骨片、异物和弹片直接损伤脑动脉壁；另外，外伤时脑组织移位脑血管与大脑镰、蝶骨嵴和天幕裂孔缘等结构的撞击，也可造成脑血管壁的损伤；还有一部分系医源性损伤所致”。T o k u n a g a 等”o 报道2 例患者，其中1 例是在做动脉瘤手术时损伤了大脑中动脉，导致术后在损伤处形成一假性动脉瘤；另1 例是鞍区脑膜瘤术后，在大脑前动脉出现的假性动脉瘤。A l e x a n d e r等“报道1 例患者，中耳手术损伤到颈内动脉，术后也导致了损伤处假性动脉瘤的发生。S h i r a n e 等”1报道1 例在拔脑室引流管时损伤到脉络丛，导致脉作者单位：2 5 0 0 2 I 济南，山东省立医院神经外科络膜前动脉起始处的假性动脉瘤。1 2 病理动脉管壁具有3 层结构，即内膜、中膜和外膜组织。若这3 层都破裂，并伴有一机化的血肿，然后血肿出现与原血管腔相交通的空腔，即形成了假性动脉瘤。颅内假性动脉瘤多发生于颈内动脉系统，少数在椎基底动脉系统。瘤壁不具备血管壁的正常结构，是一层血肿形成的结缔组织膜，抗张力低，易发生破裂出血。这种情况多发生在伤后2 3 周，有较高的致残率。S a k a t a 等“通过解剖6 例因假性动脉瘤破裂而死亡的患者发现，整个动脉瘤壁扩大，外膜萎缩，外膜下出血。在破裂处有一假腔形成，而动脉瘤的真腔则变窄。尸检发现，破裂后1d 内死亡者存在瘤腔内血栓形成、瘤壁坏死和白细胞浸润，而1 周后死亡者瘤壁内有平滑肌细胞增生、巨噬细胞聚集和淋巴细胞浸润。由此可见，假性动脉瘤瘤壁无正常血管壁的结构，在载瘤动脉的搏动性冲击下瘤腔增大，最后导致破裂出血”1。2 临床表现颅内假性动脉瘤缺乏特有的临床表现，主要有以下几种：(1)有颅脑外伤史或手术史，如颅脑加速、减速和挤压性损伤，也可为火器伤”。、锐器伤 万方数据5 4 等，一般有骨折和脑挫裂伤，还町伴有意识障碍，L a n l a“等认为，动静脉瘘、P a g e t 病和肿瘤也可合并假性动脉瘤，但十分罕见；(2)约半数以上患者有破裂出血的表现，伤后延迟性脑出血的时间可从伤后数小时至1 0 年不等，但，般在伤后2 3 周，根据假性动脉瘤的部位可表现为硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑内、脑室或混合性出血；(3)位于蝶窦和筛窦附近的假性动脉瘤破裂町致鼻腔反复大出血，每次数百至上千毫升，可导致患者休克和窒息；(4)动脉瘤、血肿和颅内压升高可导致患者头痛、动眼或外展等脑神经麻痹、癫痫、肢体无力、感觉障碍和精神异常等；(5)颅底外伤性颈内动脉瘤通常具有反复大量鼻出血、单盲和颅底骨折的临床表现。3 诊断和治疗3 1 诊断目前颅内假性动脉瘤的诊断主要依据：(1)颅脑外伤或手术史；(2)颅脑c T 可见颅底骨折，骨折线可累及蝶窦和筛窦等，上述副鼻窦内可见积I I【影像；(3)鼻出血多数在伤后3 周内发生，为动脉性出血，可反复发生，且鼻腔内找不到出血点；(4)脑血管造影仍是本病诊断的“金标准”，在脑血管造影中假性动脉瘤多表现为不规则的局限性脑血管扩张，大多无瘤颈，早期显影排空慢。动脉瘤通常位于颈内动脉中及上颈段的分叉处，位于椎动脉者少见，多发性动脉瘤少见”。3 2 治疗对于发生鼻出血者，可压迫一侧颈总动脉，并在前、后鼻孔用油纱条填塞止血，防治休克和窒息，但最终仍然需手术和血管内介入治疗。对于动脉瘤位于表浅血管且易于显露，而表浅血管微导管又难以到达的患者，如其全身状况良好，则可手术治疗，不过这种浅表假性动脉瘤较少见。多数假性动脉瘤位于脑深部血管或颈内动脉颅内段，位置深、暴露困难，且瘤壁薄易破裂，多无瘤颈，手术有很大困难，而血管内介入治疗则显示出独特的优势。目前常用的血管内栓塞材料有球囊、微弹簧圈和液体栓塞剂。球囊分可脱与不可脱2 种，微弹簧圈常见的有机械解脱钨丝微弹簧圈(M D S-N)和电解铂金微弹簧圈(G D C)，液体栓塞剂有I B C A 和N B C A 等。近年来血管内支架结合微弹簧圈治疗颅内动脉瘤正逐步得到应用。P h a t o u r o s 等”“报道，用这项技术治愈5 例颅内假性动脉瘤。对于微小假性动脉瘤f 直径 5m m)、巨大动脉瘤f 直径，2 5m m)等无条件行血管内栓塞治疗者，经M a t e s 试验后，证实代偿循环良好，可行载瘤动脉结扎或动脉瘤孤立术，术后给予扩容、鱼坐生型!型旦i 鱼增辔生坌生墨盟。生型型L 盟。丑监生二缬，1 2 型!扩血管和适当升压治疗，以降低脑缺吼和脑梗死的发生率。搬来说，手术与血管内栓塞相辅相成，应根据患者病情和经济能力、医院自身条件以及术者的经验来决定采用何种方法治疗。4 问题与展望颅内假性动脉瘤的治疗除个别患者一般情况较差，破裂H 血后H u n t 分级在级以上需保守治疗外，绝大多数都可手术或行血管内介入治疗。F f I 于颅内假性动脉瘤壁薄无正常血管壁，周围有血凝块黏连，多无瘤颈，给手术暴露和分离夹闭造成很大困难，而且风险大、并发症多。血管内介入治疗因其风险较小、微创以及并发症少等优点正得到越来越广泛的应用，有逐步代替手术治疗的趋势。2 0 世纪7 0 年代，可脱球囊首次用于颅内假性动脉瘤的治疗，使许多外科手术无法夹闭的病例得到治愈。在这项技术得到广泛应用的同时，人们发现球囊时间一长造影剂可能会泄漏；有时很难用球囊完全闭塞瘤腔，此时球囊会将载瘤动脉搏动的压力传向动脉瘤壁，导致瘤腔扩大和瘤壁破裂。8 0 年代出现的可控微弹簧圈，如M D S N 和G D C 由于相对密度较大，不易被血流冲走，有较好的顺应性易于致密填塞瘤腔而得到广泛应用。单纯使用微弹簧圈的并发症包括：放置过程中可能致动脉瘤破裂以及弹簧圈脱人载瘤动脉导致血管狭窄或闭塞。对于宽颈或无瘤颈的假性动脉瘤，则无法应用微弹簧圈栓塞。血管内支架最初应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病和外周血管病的治疗o，现已越来越多地用于颅内动脉瘤，包括颅内假性动脉瘸的治疗。目前认为，血管内支架是通过改变载瘤动脉内J l I L 流动力学，引起瘤腔内血栓形成，从而闭塞瘤腔，使载瘤动脉保持通畅。单独使用支架治疗的效果有待于临床进一步证实。针对假性动脉瘤宽颈，甚至无瘤颈的特点，出现了将血管内支架与微弹簧圈相结合的治疗方法。W i k n s 等“报道过l 例破裂的颈内动脉虹吸部假性动脉瘤用血管内支架结合G D C 得到治愈的病例，近期l 临床效果良好。L y 睁k 等”3 在1 1 1 例动脉瘤(包括假性动脉瘤)患者中应用后认为，这种治疗手段有着较好的可行性、安全性和短期临床效果。但其长期效果目前还不能肯定”“。支架的应用还存在一些问题：(1)支架置人后会刺激血管内膜而导致内膜增生，引起血管慢性狭窄；(2)支架作为异物会促进血栓形成，血栓脱落导致远端脑血管栓塞；(3)放置支架可能闭塞载瘤动脉上一些重要的穿支 万方数据旦盐些生壁血置嚣癍盐盟型!丛生1 旦蔓】!鲞蔓1 塑动脉，导致供血区梗死，产牛严重神经功能缺损；(4)目前支架仅局限r 颅外及颅内较粗的血管，支架及其传递系统还需进一步发展”。总之，颅内似性动脉瘤的治疗不但与受伤的部位、类型、神经系统症状和体征、继发病变以及患者的年龄有关”。，而且还与治疗方法和手段的不断改进存着密切的关系。参考文献】h r s e D WT r a m a a f i cv a s c u h r 1 m r 燃a n d 小时m a n a g e m e n tN e u r o h n a g i n gC hNA m 2 0 0 21 2：2 4 92 6 92T o k u n a g aF-K u s a k aN N a k a s h f i n aHe ta lc o de r a b o i z a t i o no fm 一”“p s e u d o a n e u r y s m sc l t t L$e d b ya r t e r i a l i 时1 r yd u r m gs u r g e r y：r e D o no f t w oc a s 器A J N R A mJN e u r o r a d i o L2 0 0 l2 23 5 3 93A l e x a n d e rM J S m i t hT P，T u c c iD LT r e a t m e n to fa ni a t r o g e n i cp e t r o u sc a r o t i d 甜t 盯vp s e u d o a n e u r y s mw i t haS y m b i n tc o v e r e ds t e n t：t e c h n i c a tc 器er e p o r tN-e u r o s u r g e a y 2 0 0 2 5 0：6 5 8 6 6 24S h i r a n e 艮K o n d oTY o s h i d aY K,e la LR u p t u r e dc e r e b r a Ip s e u d o a n e u r y s mc a u s e db yt h ei-e r i l o v a lo fav e n t r i c u h rc e t h e t m C a s er e p o r tJN e u r o s u r g1 9 9 9 9 1：1 0 3 l1 0 3 35S a k a t aN T a k e b a y a s h iS，R u i i m aM，da lP a t h o l o g yo fa 缸s e c t h a gm t r a c r a n i a Ia l l c l l l y s t t lN e u r o p a t h o l o g y 2 0 0 0，2 01 0 4 一1 0 86S a g o hI v Ll 岳o s eYM u r a k a m iHe la lL a t eh e w n o r r h a g ef r o mp e r s i s t e n tp s e u d o o a e u r y s mi nv e r t e b r a la r t e r yd i s s o c t i o np r e s e n t i n gw i t hi s c h e m n c 瞻er e p o f tS u r gN L1 9 9 9 5 2：4 8 0 4 8 47R o s t o m B yR C，N e w e lD W，G r a d yM S，或a lG u n s h o tw o u n d so ft h eh a t e l h a le a r o t i da r t e r ya tt h es k u nb a s e：m a t l 靼帅e n tw i t hv e mb y p a s sg r a f t sa n dar e v i e wo fI h eI k e r a m r eJT r a u m a1 9 9 7 4 2：1 2 3【3 28L a m a MM o t l o l e s eC 删d bm e n h a g e a la r t e r ya r l c u r y S i l la s s o c i m e dw i t hm e n i n g i o m aJN e u r o s u r gS c i 2 0 0 0 4 4：3 9 4 19L e c E r eX L u c a sC，G c e f r o yO，da LP r e l h m n a r ye x p e r i e n c eu s m gc o n l ra=s l-e c t h a n c e dM Ra n g t o g r a p h yt oE L S S e s$v m t e b r a la r t e r ys t r u c-t u r ef o rt h ef 0 1 1 0 w-u po fs u s p e c t e dd j s s e c t i o nA J N RA mJN e u r o r a d i o L1 9 9 92 0：1 4 8 2 一1 4 9 01 0P h a t o u r o sc c S a s a k iT l 血a s h i d a 盯，mdS t e n t s u p p o r t e dc o i le m b o l i z a t i o n：t h et r e a t r r I e n to ff u s i f o r ma n dw i d e-n e c ka n e u r y s m sa n dp s e u d o e a l e u r y s m sN e u t I。s u r g e r y,2 0 0。4 7：1 0 7 一51 1研e n n a l lJ WM o r g a n 眦S o r b yWe ta lR e c u r r e n ls t e n o s bo fc o r l l l B o nc a r o t i d i n t r a c r a n“i n t e m a lc a r o t i di n t e r p o s i t i o ns a p h e n o u sv e i nb y p a s sg r a f tc a u s e db ym t h a l a lh y p e r p h s i aa n dt r e a t e dw i t he【l d o v a s c u l a rs t e mp l a c e m e n tC a s er e p o r ta n dr e v i e wo f t h el l t 竹帅eJN e u r o s u r g 1 9 9 9 9 05 7 l 一5 7 41 2W i k n sG，C a l m b e r g hF S t o c k xLe t 山E n d o v a s c u b a t r a l t m e n to far u p t u r e dp a r a c 曲o i df l l e,u r y s mo ft h ec a r o t i ds i p h o na c h i e v e du s k a ge n d o v a s c u l a r s t e mm de n d o s a c c u t a rc o i lp l a c e r n e n A r N RA mJN e u r o r a d i 0 1 2 0 0 02 l：7 5 3 7 5 61 3L v J y kP C o h e nJ BC e r a n oRe ta lE n d o v a s c u h rr 氍o n s t r u c t i o no fi n t r a c r a n i a la r t e r i e sb ys t e mp l a c e m e n ta n dc o m b m o dt o c h n i q u e sJN e u r o s u r g 2 0 0 2 9 7：1 3 0 6 1 3 1 3】4L o w n eS P P e l zD W,F n xA J da lE n d o v a s c u h rt h e r a p yo f av e t e-b r a l f f a l e u r y s mu s i n gs t e ma n dc o i l sC a nJN e u r o lS c i,2 0 0 0。2 7：1 6 2 一1 6 51 5S a d a s i v 蛐c 1L i e b e r 瞰G o u n i sM J，da lA n g i o g r a p h i cq u a r t t i t k a t i o no fc o 雎tm e d i u l lw a s h o u t f r o mc e r e b r a la n o l f y s m ga f t e rs t e n tp l a c e m e n tA J N RA mJN e u r o r a d i 0 1 2 0 0 22 31 2 1 4 一1 2 2 I1 6W e b e rW N a h s e a H C,I-l e B k e sHe ta lP s e u d o a n e u r y s mo ft h e 就-t l a c r a n i a h a t e r n dc a r o t i da r t e r yT r e a t m e n tb ys t e n ta n dc o i l 椰h n-t a t D nN e r v 舶a r z t 1 9 9 9 7 08 7 0 8 7 7(收稿R 期：2 0 0 2 一l l 1 4 修同日期：2 0 0 3 0 l 1 3)放射性弹簧圈用于颅内动脉瘤的血管内治疗医学简讯颅内动脉瘤的血管内治疗是安全和有效的，但有在血管造影上复现的可能。动物模型实验表明，1 3 射线照射能预防弹簧圈栓塞后的再通。据S t r o k e 杂志报道，R a y m o n d 等对应用放射性弹簧圈改善血管内治疗长期转归的可行性进行了评价。作者对4 1 例年龄在3 4 8 4 岁、至少有1 种复发危险因素的患者的4 4 个动脉瘤进行了治疗，铂弹簧圈用01 3 0 2 6i x C i c m 的”P 离子植入，将放射性弹簧圈置人动脉瘤使之达到0 0 1 8 斗C i c m 3 的目标体积放射活度，同时也应用非放射性弹簧圈以确保得到与常规操作一样的安全性和动脉造影结果。在随访期间记录血管造影结果、与操作有关的并发症和神经系统并发症，在治疗后6 个月时有3 6 个动脉瘤的血管造影随访资料可以应用。4 4 个动脉瘤中的4 0 个可以用放射性弹簧圈进行治疗，有8 8(3 5 4 0)的动脉瘤可以达到目标放射活度，总放射活度为1 7 2 8 0 9 斗c i，平均为(2 0 1 3 2 0 8 0)斗c i o 在7 的患者中出现与操作有关的并发症，在7 5 的患者中取得了满意的首次血管造影结果(完全闭塞或残留瘤颈)。在随访过程中，有1 1 例患者(3 l)在血管造影上复现，处于常规弹簧圈的预期复发范围内。有3 5 例患者的转归良好，G l a s g o w 转归量表分级为I 级。在平均1 0 个月的随访期间，未出现B 射线辐射引起的并发症。因此R a y m o n d 等得出结论，放射性弹簧圈栓塞是可行的，大多数动脉瘤能达到血管内治疗所需的目标体积放射活度。B 射线的活度低、穿透性低、半衰期短，这确保了其不会对邻近组织产生放射性损伤。不过，还需要进行长期的随机试验来评价这一治疗策略和疗效。(曲东锋)万方数据颅内假性动脉瘤的诊断和治疗颅内假性动脉瘤的诊断和治疗作者：丁璇，王志刚作者单位：250021,济南,山东省立医院神经外科刊名：国外医学(脑血管疾病分册)英文刊名：CEREBROVASCULAR DISEASES FOREIGN MEDICAL SCIENCES年，卷(期)：2004,12(1)被引用次数：3次 参考文献(16条)参考文献(16条)1.Leclerc X;Lucas 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