鞍上脑膜瘤的显微外科手术).pdf

2 48?斗 2 Chi n J M i c r os u r，No v 1 9 9 6，Vot 1 9 No 4 鞍 上 脑 膜 瘤 的 显 微 外 科 手 术 周 晓平王 文伸 都 文清刘建 民岳志健胡 小吾赵 孟尧 一一)R 7 口 【摘要】目 的：总 结 近 6年 来 应用 显赦 外科 技 术切 除 鞍上 脑膜 瘤 3 8例 的临 床经 验 方诖：在 显 微 镜下 能 清楚 显露 鞍 上肿 瘤及 局 围结 柑 手术 中幸 拉脑 组织 轻 微，耐周 日 重要结 构影 响小。结 果：肿 瘤 全 切 赊 2 8例 趺全 切 赊 6恻，太 部分 切 除 4例 术后 视力恢 复 改善 2 4例 结 论 应 用 显徽 外科 切 除 鞍上 脑 膜 瘤 可 明显 影响 手术 教 果，提高 肿瘤 全 切除 率，辟 低手 术死亡 率【关 键 词】鞋 上 区 脑 膜 瘤 显 徽 外 科 手 术 晒 瞄 M I CROSURGERY M ANAGM ENT OF SUI RASELLAR M ENI NGI OM AS Zho u x f o i ng，W ang We n z h o n g，Ha o S Ve n q i n g f a l-De pa r t me n t o fNe t r o s u r g e r y Ch a n gh a iHo s pi t al Se c o n d Mi l i t a r yMe di-c al Uni v e r s i t y，Sha ngh ai 2 0043 3 A B S T RA CT Ob j e c t i v e：Th I s a r t i c l e r e p o r t s c l i n i c a l e x p e r i e n c e o f t h e mk r o s u r g i c a l ma n a g e me n t o f s u p r a s e l l a r m e n i ng ioma a f o r 3 8 p a t i e n t s n e a r l y 6 y e a r s M e t h o d：Us e of o p e r a t i n g m i c r o s c op e c a n c l e a r ma g n l f y s u p v a s e l l r me n i n g i o r n a s a n d r e l a t i o n s h i p wi t h t h e s u r r o u n d i n g s t r u c t u r e s，a n d h e l p s e n s u r e S u c c e s s i n t h e o p e r a t i o n wi t h e a s t a l o u n t o f i n j u r y t o s t r u c t u r e s Re s n l t s：Amo n g t h e 3 8 p a t i e n t s，t o t a l r e r t o v a l 0 f t h e t u m o r wa 5 a c h i e v e d i n 2 8 p a t i e n t s s u bt o t a l e x c i s i on i n 6 p a t i e n t s a n d gr e a t p a r t i a l e x c i s i o n i n 4 p a t i e n t s，t h e v l s o a l f un c t i o n wa s i mp r o v e d i n 2 4 p a t i e n t s Co n c l u s i o n s：Th e s u r g i c a l o u t c o me wa s s i g n i fic a n t l y i n flu e n c e d u s i n g t h e mi c r o s c op e t e c h ni q u e s T h e S I I C C e S r a t e i n t o t a l t u mo r r e-s e c t i o n i s gr e a t l y i n c r e a s e d a n d t h e r a t e o f mor t a l i t y i s ma r k e d l y d e c l i n e d KEY WORD S S u p r a s e l l a r Me n i n g i o ma Mi c r o s u r g i c a s u r g e r y 鞍 上 脑 膜 瘤 是 指 起 源 于 蝶 骨 平 板、鞍 结节、鞍 隔 和 前 床 突 的 脑 膜 瘤，其 发 病 率 为 脑 膜 瘤 总 数 的 5 1 0 。鞍 上 脑 膜 瘤 与 此 区 其 它 肿 瘤 的 临床表现 相 似。因此，应结合病 情 综合 分析 以求 早 期 治 断 和 治疗。由 于 鞍 上 脑 膜 瘤 与 鞍 区 周 围 重 要 结 构 较 为 密 切，手 术 中 可 因 分 离 或 切 除 肿 瘤 时 损 伤 周 围重 要 结 构，引 起术 后 并 发 症，影 响 治 疗 效 果。我 科 自 1 9 9 0年 1月 1 9 9 6年 3 月 应 用 显 微 外科 手术 切 除 鞍 上 脑 膜 瘤 3 8例，取 得 良好 效 果，报 道 如 下。临床资料 本 组 男 1 6铡 女 2 2例 年 龄 2 4 6 7岁，平 均 4 5 7岁。病 程 6个 月 内者 6例，6个 月 1年 者 1 5侧，1 2年 1 l铡，2年 以 上 者 6例。视 力 烃 外柞N-着单 位 2。叫3 3上 海 第 二军 医 大 学 附属 长 悔 医 院神 下 降 常 为 首 发 症 状。单 眼 或 双 眼 视 力 下 降 3 2 例 头 痛 及 头 晕 l 1例。伴 随 症 状：嗅 觉 减 退 1 8 例，行路 不稳 9例，额 叶精 神 症状 3铡，昏迷 3 例，耳呜及眩晕、记忆力减退 3例，尿崩 症 6例。发 病 后 先 到 眼科 就 诊 者 2 2例。入 院 时 单 眼 失 明 2 O铡，双 眼 失 明 2例，失 明 时 间 最 短 3 8天，最 长 2年，视 力 下 降 1 1例 视 力 无 改变 5例。眼 底 检 查；双 侧 原 发 性 视 乳 头 萎 缩 2 1例 双 侧 视 乳 头水 肿 2侧，F o s t e r k e n n e d y综 合 征 8侧，艰 颞 侧 偏 盲 l 3例，单 颞 侧 偏 盲 9例，视 野 同 心性 缩 小 6例。辅 助 盘查：头 颅 X 线 平 片 2 9例，表 现 为 鞍 结 节 骨 质 增 生 8例，蝶 鞍 扩 大 6例，蝶 鞍 正 常 1 5例，脑 血 管 造 影 2 0列，均 显 示 大 脑 前 动 脉 水 平段向 上向 后移位，其 中虹吸 段变扁，眼动脉增 粗 8例，肿瘤 染色 1 2例。头颅 CT扫描 3 0铡 其 中 鞍 区 高 密 度 影 2 2例，等 密 度 影、混 杂 密 度 影 各 4例，注 人 造 影 剂 后 呈 均 匀 增 强。头 部 维普资讯 http:/ 中华显微 外 科杂 志 1 9 9 6年 1 1月第 1 9卷 第 4期 M RI 检 查 5例，鞍 区 均 有 圆 形 的 肿 瘤，表 现 为 T 加 权 像 为 等 信 号，T 加 权 像 为高 等 信 号。肿 瘤 直 径 3 c m 者 1 8例，3 5 C E I l 者 1 4例，5 C n l 者 6例，侵 及 鞍 上 池 者 3 0例，侧 脑 室 扩 大 8例，第三 脑 室 扩 大 6例。手 术 情 况：本 组 采 用 右 额 下 人 路 2 9例，双 侧额 下人 路 5例，右 但 4 额 颞人 路 4例。术 中 发 现 肿 瘤 基 底 位 于 鞍 结 节 l 7例，蝶 骨 平 板 9例，前 床突 6例，难以判断者 6例。肿瘤与视 神经的关 系：双 慢 5 视 神经被 肿瘤 推 向外下 方 l 8例，推 向 外 上 方 8倒，一 侧 视 神 经 被 推 向 外 上 方 和 外 下 方 各 6例，视 神 经 未 受 影 响 6例。肿 瘤 与 颈 内 动 脉 的关 系：多数肿瘤 将颈 内动脉向外下方推移，少 数 肿 瘤嵌 入 颈 内动 脉 一 视 神 经 间 隙。本 组 肿 瘤 全切 除2 8 例(7 3 7 )次 全 切 除6 例(1 5 8 )，大 部 分 切 除 4例(1 0 5 )。病 理 类 型：内 皮 细 胞 型 l 4例 砂 粒 型 l 2 侧，血 管母 细 胞 型 5例，纤 维 母 细 胞 型 5例，恶 性 脑 膜 瘤 2例。手 术 结 果：术 后 视 力 改 善 2 4(6 3 2 )例，依 旧 失 明 9例，偏 盲 未 恢 复 6例 术 后 死亡 3例(7 9 )，分 别 为 术 前 已 昏迷 而 手 术 未 改 善、术 后 持 续 癫 痫 所 致。鞍上脑 膜瘤 的 临床表 现 以视力 障碍 为主，其 次 为 头 痛 及 内分 泌 改 变。由 于肿 瘤 在 鞍 上 生 长 部 位 和 发 展 方 向 不 同，可 引 起 不 同 种 类 的 视 野 缺损 和 视 力 障碍。许 多 患 者 常就 诊 于 眼 科，按“视 抻 经萎 缩”、“视 抻 经 炎”、“视 网膜 炎”等 治 疗，延 误 治 疗 时机 而造 成 终 身 失 明。本 组 以视 力下降 为首发 症状 3 2侧，其 中误 诊为 眼科疾病 1 2例，发 病 初 常 表 现 为 单 侧 或 双 颞 侧 偏 盲，后 发 展 为 单 但 或 双 侧 失 明。Gr i s o l i 分 析 2 8例 鞍 上 脑 膜 瘤 症 状 发 现 单 眼 失 明 误 诊 率 为 2 0 ，双眼失 明误 诊率为 6 O 。鞍 上脑膜 瘤所；i 起 的 头 痛 常缺 少 特 征 性，与 一 般 头 痛颇 难 以区 别。内 分 泌 紊 乱 症状 少 见 多 见 于患 病 晚 期。当脑 膜 瘤 生 长 过 大，侵 犯 到 邻 近 结 构，则 会 出现 一 些 局 灶 性 症 状，如 嗅 觉 减 退 额 叶性 精 神 症状。2 49 鞍 上脑 膜 瘤 的早 期 诊 断 和 及 时 手 术 对 降低 失 明率 尤 为 重 要。我 们 认 为对 伴 有 视 力 下 降 的 持 续 性 头 痛 病 人，应 高 度 警 惕 鞍 区 肿 瘤 的 可 能 性，应 尽 早 进 一 步 检查，以 明确 诊 断。在 辅 助 检 查 中，头 颅 X 线 平 片 常 可 发 现 鞍 结 节 骨 质 增 生 等 改 变，蝶 鞍 多 不 扩大 或 轻 度 扩 大，可 与 垂 体 瘤 鉴 别。头 颅 CT 或 MRI 大 多 可 明 确 肿 瘤 部 位 和 性 质，脑 血 管 造 影 可 了 解 肿 瘤 与 周 围 血 管 的 关 系、供 血 动 脉 及 肿 瘤 染 色 鞍 上 脑 膜 瘤 与 视 神 经、视 交 叉 及 颈 内 动 脉 关 系 密 切。7 O年 代 前 作 该 部 位 手 术，为 了 显 露 术 野，牵 拉 脑 组 织 往 往 较 严 重，再 由 于 照 明 欠 佳，在 分 离或切 除肿瘤 时很 容易 损伤周 围神 经 和 血 管，因而 手 术 手 死 亡 率 高 达 3 4 6 7 。8 O年 代 后，随 着 显 微 外 科 技 术 的 发 展 和 推 广，手 术 安 全 和 疗效 得 以 该 善，死 亡 率 亦 降低 到 5 9 2 3 6 (附 表)0 。附表 鞍 上 脑膜瘤 显 微外 科洽 疗结 果 比较()手 术 采 用 右 额 下 或双 侧 额 下 人 路 及 翼点 人 路 为尽量 减轻 对脑 组织的牵拉，并 改善术野 显 露 前 额部 的 中线 骨 孔尽 可 能 靠 近 前 颅 窝 底 如 额 窦 打 开，可 刮 隐窦 内粘 膜，用 浸透 庆大 霉 索 液 的 明 胶海 绵 填 人 窦 内，再 用骨 蜡 封 闭 取 翼 点人 路 时，可 用磨 钻 将 中 外 2 3蝶 骨 嵴 磨 除，使 术野 开 阔 便 于 显 露，牵 拉 脑 组 织 轻 微。Gr i s a l 在 鞍 结 节脑 膜瘤 显 微 手 术 中均 采 用 翼 点人 路。我 们 的 体 会是：(1)显 微 手 术 时 能 清 楚 显 露 肿 瘤 及 周 围 结 构 牵 拉 脑 组 织 轻 微，对 周 围 重要 结 构 影 响 小，手 术 过 程 安 全 术后 病人 平 稳；C 2)肿 瘤 往 往 将 两 侧 视 神 经 和 颈 内动 脉 向外 下 方 推 移，术 中 维普资讯 http:/ 2 50-首 先 应 辨认 肿 瘤 与 视 神 经、视 交 叉 和 颈 内 动 脉 的关 系，用 脑 棉 片加 以 保 护，对 大 型 肿 瘤 可 先 切 除部分 瘤体后，再 分离 出肿 瘤周 围的视 神经 和 颈 内动脉；(3)在 镜下 暴 露肿 瘤后，尽 可能 先 离 断肿 瘤基 底部，使肿瘤供血减少，再在包膜 内分 次分块 切 除肿瘤，待 瘤体 缩 小后，最后 游离 包 膜，并 切 除 全 部 肿 瘤；(4)若 肿 瘤 已包 裹 视 神 经 及颈 内 动 脉、或 肿 瘤 已 侵 犯 海 绵 窦等 重 要 结构，原 则 上 在 肿 瘤 大 部 分 切 除 后，使 肿 瘤 与 周 围 组 织有 一定 的间 隙，再小 心分离切 除颈 内动 脉 和 视 神 经 间 隙 肿 瘤 或 已 侵 犯 海 绵 窦 的肿 瘤，如 果 在镜下也 难以分离，则不必强行切除，以保护 重 要 结 构 为 主。有 些 肿 瘤 与 视 神 经 粘 连 较 紧，在 显 微镜 下亦不 易辩认，很 容易损 伤，因此，在分 离 肿 瘤 两 便 I 时，特 别 要 注 意 辩 认 视 神 经 并 加 以 保 护。用 显 微 外 科 技 术 切 除 鞍 上 脑 膜 瘤，能 提 高 肿 瘤 全 切 除 率 和 视 神 经 功 能 恢 复 率，降 低 手 术 死 亡 率。S y mo n 总 结 1 0 1例 鞍 上 脑 膜 瘤 手 术，将 显 微 手 术 和 常 规 手 术 比较，显 微 手 术 肿 瘤 全 切 除 7 8 8 ，视 力 改 善 6 3 6 而 常 规 手 术 分 别 为 7 6。5 和l 1 1 。本 组 肿 瘤 全 切 除 7 3 7 视 力 改 善 6 3 2 。参考文献 Ch i n J Mi c T o s ur N 1 9 9 6 V0l _ 1 9 NO 4 2 Gr i s a l i F，Va s q u e zV t Ri s s M-e t a 1 M i c r o s u r g i c a l ma n a g e me n t o f t u h e r c u l u m me a i a g i o ma s-r e s ul t s i n 2 8 c on s e c t i v e c s e st Su r g Ne u r ol 1 9 8 6-2 6：3 7-3周定 标 段 国升，刘 树 山，等 鞍 上 脑膜 瘤 及其 显 擞 外科 治疗 中国 神轻 精神 疾病 杂 志 1 9 8 9 1 5：3 2 4 4王忠 诚 李 京 生 罗 林 蝶鞍 结 节 脑膜癌 t 中华 神 经外 科杂 志，1 9 9 3，9；1 2 9 5 Gr e g o r i u s FK，He p l e r RSt St e r n W E Lo s s a n d r e e o v e r y o f v i s i on wi t h s u p r a s e U a r me n i n g i o ma s J Neu r os ur g-19 75，42 69 6 Ka d s G N M ou nt LA t Gn a t S R Th e i m p o r t a n c e o f e a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h e me n i n g i or n a s o f t h e p l a n u m s p h e n o l d a l e a n d t u h e r c ul u m s e l l a e；a r e t r o s p e c t i v e s t u d y o f 1 0 5 c a s e s S u r g Ne u r o ，1 9 7 9，1 2：3 6 7 7 S o l e r o CL，G i o mb i n i S，M or e l l o G：Su p r a s e l l a r a n d o f a c t o r y m e n i ng i oma s Re p o r t o n s e r i e s o f 1 5 3 p e r s o n a l c a s e s Ac t a Ne u r o c h i r 1 9 8 3，6 7：1 8 1 8 S y mo n L，Ro s e n s t e i n J S u r g ic a l ma n a g e me nt o f s up r a s e l l a r me n i ng i o ma Pa r t I T h e i n flu e n c e。f t u m o r s i z e d ur a t i o n o f s ymp t o ms。a n d mi c r o-s u r g e r y o n s u r g i c a l ou t c o m e i n 1 0 1 c on s e c ut i v e c a s e s-J Ne u r o s u r g 1 9 8 4-6 1 6 3 3 9 Ro s e n s t e i n J，S y mo n L S u r g i c a l ma n a g e me n t o f s up r a s e l l a r m e n i n g i o ma P a r t 2 Pr o g n o s i s f o r,4-s u a l f u n c t i on I ol l o wi ng c r a n i o t o myJ Ne u r o s u r g，1 9 8 4 61：6 42 1 周 晓平 赵 盂尧 颅 内肿 瘤 引 起 失 明 6 0例 临床 分(收穑：l 9 9 6 0 2。6。恬 回 1 9 9 6。3 o)析 中华 眼科 杂志，1 9 8 7。4：2 0 9 有关参考文献格式的规定 车 刊采 用 温哥 华会 议商 定 的基 本格式 书 写参 考文 献 并 略作 修改。格式 如 下 期刊 作者(-位 以 下 作 者，需 将 三位 作 者 的 姓 名 垒 部 列 出，中 间加 逗 号；三 位 以 上 作者 列 出前 三 位，后 加 等 或 e t a l)文题 刊名(西文 缩写 按 I n d e xMe d i c u s格式，中文 刊名 用垒名 不 用 简秫)年 份 卷号(无卷 号者 则 写期 号 外 加括 号)：起 页 书籍 主 编 者 书名 卷扶 版 次 出版地；出版 者 年 份，起页 迄页或 作者题 目 见：主 编者 书 名 卷 次 版次 出版 地；出版 者，年 份 起 页 迄 页 (本 刊 嫡辑 郜)维普资讯 http:/