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下肢静脉曲张继发小腿溃疡的治疗
黄惊鸿 　龚景庆 　陈 　寅 　臧 　宏
作者单位:322000 浙江省义乌市人民医院普外科
　　下肢深静脉倒流性和回流障碍性病变,所造成的深静
脉系统瘀血和高压,可进而使踝上组交通静脉中的瓣膜功
能遭到破坏,发生血液由深静脉向浅静脉倒流引起踝部溃
疡形成,因经久不愈或反复发作,给患者带来莫大的痛苦。
作者自1992至2001年收治118例,共120条患肢,疗效满
意。现报道如下。
1　资料与方法
111　一般情况 　本组118例患者,共有患肢120条,其中男
88例,女30例;左侧下肢30条,右侧下肢86条,双侧下肢2
例,共4条。年龄21～72岁。病程1～36年。临床表现为
浅静脉曲张、肿胀,以及踝部色素沉着和溃疡形成。溃疡病
程1. 5～20年。溃疡大多为单发,少数有2～4处;面积小者
2cm×2cm ,大者4cm×6cm ,大多数反复发生。
112　动态静脉压检测 　全组患肢直立静息位压力为(16±
0. 53)kPa ;活动(行走10步或原地足跟抬起10次)后压力为
(14±0. 35)kPa ;停止活动后压力恢复至原来水平的时间为
(9±3. 85)s。
113　深静脉造影 　全组120条患肢中深静脉顺行造影示原
发性深静脉瓣膜功能不全100条,其特征为深静脉全程通
畅,管径呈直管样扩张,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正
常的竹节状形态。另有20条患肢为深静脉血栓形成后遗
症,表现为深静脉主干不同程度的闭塞和再通。在诊断为
原发性深静脉瓣膜功能不全的100条患肢中,有52条作经
皮　静脉插管造影
1
。其中44条股一　静脉中的瓣膜均有
功能不全,按Kistner 5级分类法,属3级倒流26条,4 级18
条;另8条患肢股浅静脉第一对瓣膜功能尚好,但其远侧诸
瓣膜均有倒流,属3级和4级各有4条。
114　手术方法 　属原发性深静脉瓣膜功能不全的100条患
肢,均作深静脉瓣膜重建术。按病情的轻重,有24条患肢
作　静脉外肌袢形成术
2
,均采用部分股二头肌肌健与半
腱肌肌腱形成U形肌袢。两条肌腱对合处修剪平整、表面
光滑,无隆出的结节,提起肌袢后高出切口部皮肤5～5.
5cm。有76条患肢作股浅静脉第一对瓣膜包窄术
3
,均采用
Gore - TEX聚四氟乙烯人造血管片作为包窄材料,在股浅静
脉无痉挛状态下,缩短管壁周长1/ 3 ,即缩小管腔1/ 3。行瓣
膜重建后,即作大隐静脉剥脱+曲张浅静脉分段结扎+踝
上交通静脉深筋膜下结扎术。属深静脉血栓形成后遗症的
20条患肢,均作踝上交通静脉深筋膜下结扎和溃疡周围曲
张浅静脉结扎术。
115　术后处理 　鼓励患者在卧床期即活动患肢,术后早期
起床活动。口服迈之灵、肠溶阿斯匹林、潘生丁药物14d。
采用抗生素预防感染5～7d。
2　结果
211　术后近期效果 　术后120条肢体,1 条出现大腿部切口
下血肿形成,经治疗后血肿吸收。2条肢体溃疡周围切口感
染,经换药愈合。120条肢体溃疡术后5～20d均愈合。
212　随访结果 　全组120条患肢随访21～129个月,平均
85个月。6例下肢溃疡复发,其中4例为原发性深静脉瓣膜
功能不全,2 例为深静脉血栓形成后遗症。其中114条患肢
均无溃疡复发,无损伤。多功能血管检测仪检查表明,原发
性深静脉瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或显著减轻。
3　讨论
311　下肢静脉曲张继发小腿溃疡的病因 　下肢静脉疾病分
为倒流性(瓣膜关闭不全或损坏等)和回流障碍(急性血栓
形成、血栓形成后遗症、先天性静脉畸形等) 两大类。倒流
性疾病占下肢静脉疾病的60 %～70 % ;在倒流性疾病中
90 %以上是原发性深静脉瓣膜功能不全。两者均因静脉系
统瘀血造成静脉系统高压,而深静脉的高压可以逆向破坏
交通静脉中的瓣膜,使深静脉中的血液经交通静脉反向流
入浅静脉,并瘀聚于踝上皮下的静脉网中,长期后因局部组
织缺氧, 终于导致踝部(尤其是内踝)的皮肤病变,如皮炎、
湿疹、色素沉着等,严重者发生溃疡形成。这些溃疡可为单
发,也有的多发;有的长期不愈,有些则反复发作;极少数溃
疡变为巨大溃疡,达深筋膜,甚至发生恶变。据文献报
道
4
,单纯大隐静脉曲张也会引起踝部溃疡,但大多数踝部
溃疡的病因,是深静脉高压使交通静脉发生倒流所致。
312　下肢静脉曲张继发小腿溃疡的手术治疗 　有踝部静脉
曲张溃疡的患肢,首先需通过相应的检查,确定致病原因是
深静脉倒流性疾病,还是回流障碍性疾病,同时在深静脉造
影X线片上,寻找溃疡底部存在的增粗、曲张的交通静脉,
并观察曲张的浅静脉是否有分支,直接向远侧伸入溃疡区
域。原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,凡属Kistner 3级和
4级倒流者,均为深静脉瓣膜重建术的适应证。目前许多学
者认为,这些患肢的瓣膜在形态和结构上均基本正常,只是
瓣膜的游离缘松驰、下垂、伸长,以致血液倒流入瓣窝,使两
个相对应瓣叶的游离缘向管腔正中弹出时,不能互相并拢,
而向下方翻转,因而不能制止血液向远侧段倒流。所以只
需作缩小静脉管腔的手术,即可使两个游离缘紧密对合,恢
复正常瓣膜的单向开放功能。这类手术以瓣膜包窄术作为
代表,具有操作简便、安全、有效,以及便于在基层单位推广
等优点。　静脉外肌袢形成术的手术适应症,已限制为不
能作包窄术者,如瓣膜结构已经严重损坏,甚至已萎缩,以
及先天性无瓣或瓣膜发育不全者。在作瓣膜重建的同时,
结扎踝上病变的交通静脉+大隐静脉剥脱和曲张浅静脉分
段结扎,阻断溃疡区域的瘀血,可使溃疡迅速愈合
5
。深静
脉血栓形成后遗症时,交通静脉倒流使深静脉血液反向进
入浅静脉和浅静脉曲张,都是一种减轻深静脉高压的代偿
机制。因此在患肢深静脉被血栓堵塞,而侧支循环建立尚
· 55 · 浙江临床医学2005年1月第7卷第1期
不丰富,分流量不足的情况下,结扎交通静脉和曲张浅静
脉,有可能加剧深静脉高压的病情,因此,这类患者在临床
表现已经减轻、各种有关检测提示侧支分流代偿较好时,再
作手术阻断交通静脉和曲张浅静脉,才有望取得满意的疗
效。面积大,难以愈合的溃疡可同时作植皮,以加速创面愈
合的过程。
参考文献
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倒流性病变的评价. 现代临床普通外科,2000 ,5 :7～9.
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膜功能不全的评价. 岭南现代临床外科,2002 ,2 :1～3.
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代临床外科,2001 ,1 :8～10.
充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝218例报告
金崇田 　沈 　吉 　杨永龙 　尤祥正 　蒋正顺
作者单位:317016 浙江省临海市第二人民医院(金崇田 杨永龙
尤祥正 蒋正顺)
作者单位:318020 浙江省台州市第一人民医院(沈吉)
　　疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工复合材料
进行无张力疝修补术。1998年8月至2003年8月作者用
此法治疗218例腹股沟疝病人,现报告如下。
1　资料与方法
111　一般资料 　本组218例病人,男210例,女8例;年龄
28～83岁。腹股沟斜疝209例,直疝9例,其中复发疝22
例,双侧疝17例,嵌顿疝26例。同时合并心血管疾病、慢性
支气管炎或哮喘、前列腺肥大、过度肥胖及便秘123例。
112　材料 　采用美国Bard公司的产品,一套锥型疝环充填
物和成型补片。它是一种聚丙烯单丝编织的不可吸收材
料,具有良好的抗感染力和组织相容性,能迅速与人体组织
粘合固定
1
。
113　方法 　采用连续硬膜外麻醉或局麻。常规腹股沟疝切
口,在腹外斜肌腱膜切开后两侧分离范围相当于成型补片
大小,钝性分离提睾肌找到疝囊,将疝囊完全游离至疝囊颈
部,小疝囊不作切开,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。大疝
囊则需横断,严密缝合近端使之成为小疝囊。将锥形充填
物填入疝环内,充填物的外瓣与内环周围的腹横筋膜固定4
～6针。游离精索,将成型补片置于精索后腹股沟后壁,周
缘与联合腱、耻骨结节处腱膜、腹股沟韧带相缝合,最后缝
合腹外斜肌腱膜和皮肤。
2　结果
手术时间30～75min不等,平均42min。术后切口常规
沙袋压迫6h后可下床活动。伤口疼痛一般较轻,仅少数耐
受差者肌注镇痛剂。术后并发尿潴留10例,阴囊积液3例,
切口下血肿1例,切口皮下积液2例,局部异物感17例。本
组218例均治愈出院,住院时间4～15d ,平均5d。195例获
随访,随访率89. 4 % ,随访时间4个月～5年,2 例分别为术
后半个月和3个月发生疝复发,复发率为1. 02 %。
3　讨论
腹外疝尤其是腹股沟疝是外科常见病,传统的加强腹
股沟管后壁的修补手术都是非生理性修补,有着缝合张力
过高,术后疼痛,恢复慢和复发高等缺点。而疝环充填式无
张力疝修补术利用锥形充填物填塞疝环,可使内环口消失,
并且当腹压增高时,充填物可使腹腔压力迅速向四周分散,
从而缓解腹压。同时成型补片置于精索后方,覆盖了腹股
沟管内环及海氏三角区,通过与周围组织的粘合以及成纤
维细胞长入,使腹股沟管后壁更牢固
2
。由于是无张力缝
合修补,因此本组术后疼痛比较轻,很少需用镇痛剂,6h后
可下床活动,3 周后可任意活动。且复发率低。本组218例
中随访的195例,仅2例复发,复发率为1. 02 % ,低于传统手
术10 %～15 %。因此,适合于除婴幼儿、青少年外所有腹股
沟疝的病人,尤其是老年人、巨大疝、双侧疝和复发疝病人。
与传统疝修补术一样,本术式也有一定并发症。本组
10例出现尿潴留,可能与硬膜外麻醉有关,经导尿后缓解。
阴囊积液3例,切口下血肿1例,均系巨大疝和复发疝病人,
与术中分离面过广,止血不够彻底有关,经局部多次穿刺抽
液后痊愈。伤口皮下积液2例,1 例体温38. 7℃,经畅开引
流后痊愈,不需取出充填物及补片。本组局部异物感17例,
一般无需特殊处理,手术后2～6个月好转。多见于体型较
瘦,疝囊较小病人。因Bard公司所供应的充填物均为大号,
对于体型瘦小的病人,大号充填物的置入,使病人有异物
感。后期对体瘦或疝囊小者,充填物中央剪去2～4个花瓣,
高度剪去0. 5～1. 0cm以适应疝囊大小,并固定于内环口腹
横筋膜,网片过长过大,也适当修剪,使其平辅于精索后方,
后期病人异物感减少。本组复发2例,1 例为慢支老年病
人,术后半个月反复剧烈咳嗽导致复发。因此,必须积极治
疗引起腹压增高的并发症,以减少疝的复发。另1例复发
疝于术后3个月再次进行手术,发现网片卷曲折叠、移位,
未有效地覆盖海氏三角,复发的疝囊自网片下方从海氏三
角脱出。这可能与作者早期开展此手术未将网片固定导致
网片卷曲、移位有关。后期作者行疝环充式无张力疝修补
手术时,对置入腹股沟后壁的成型补片四周进行适当固定,
补片的远端须超过耻骨结节1～2cm ,以防复发。
参考文献
1马颂章,李燕青. 疝环充填式无张力修补术. 临床外科杂志,1998 ,
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2华雷,韩峰. 聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用. 中国
实用外科杂志,2001 ,21(2) :84～85.
· 65 · 浙江临床医学2005年1月第7卷第1期