垂体瘤MRI影像学特征与视功能障碍.pdf

7 3 4 生堡挫丝处赴苤查!Q 螋生!旦筮堑鲞筮!翅垦丛!奠!塑!强：叁!罂型!Q 塑：!丛堑：塑!：!垂体瘤M R I 影像学特征与视功能障碍祖朝辉王颖阚志生张宇新【摘要】目的通过对垂体瘤M R I 影像学特征的研究，结合患者的神经眼科学表现，进一步探讨垂体瘤导致患者视功能障碍的可能原因。方法将4 8 例垂体瘤患者分为视交叉受压移位和视交叉未受压两组，比较两组患者视力下降率和视野缺损率的差异。以M R I 正中矢状位和冠状位肿瘤的相对高度为自变量，患者双眼视力下降值为应变量进行直线相关和回归分析。结果4 8 例垂体瘤患者中，3 8 例(7 9)视交叉受压向上移位，视力下降率和视野缺损率分别为7 8 和5 4，1 0 例(2 1)视交叉未受肿瘤压迫，视力下降率和视野缺损率分别为6 0 和3 0，两组患者视力下降率和视野缺损率差异均无统计学意义。M R I 正中矢状位和冠状位肿瘤相对高度平均值分别为2 0 4-1 2(0 0 5 5)c m 和1 7 1 1(0 0 5 0)c m，双眼视力下降值平均0 9 0 6(0 0 一1 9)，肿瘤的相对高度与患者双眼视力下降值呈正相关关系。结论除视交叉受肿瘤压迫和“窃血”机制外，视交叉供血动脉受累亦可能是垂体瘤患者出现视功能障碍的重要原因。【关键词l 垂体瘤；磁共振成像；视力下降；视野缺损P i t u i t a r ya d e n o m a s：M R Ir a d i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c sa n dv i s u a ld i s t u r b a n c eZ UZ h a o h u i。耽GH 昭，K A N 孔i-s h e n g，Z H A N GY u x i n D e p a r t m e n to fN e u r o s u r g e r y，K a i l u a nH o s p i t a l，N o r t hC h i n aC o a lM e d i c a lC o l l e g e T a n g s h a n0 卯0 0 l D C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT os t u d ym a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g(M R I)r a d i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c sa n dn e u r o o p h t h a l m o l o g yt od e m o n s t r a t et h ec a u s eo fv i s u a ld i s t u r b a n c e(V D)o fp i t u i t a r ya d e n o m a s(P A s)p a t i e n t s M e t h o d sF o r t ye i g h tp a t i e n t sw i t hP A sw e r es e l e c t e d T h e i rm e d i c a lr e c o r d sa n dM R Ir a d i o l o g i c a lf i l m sw e r er e v i e w e d A n dt h ep a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t oo p t i ce h i a s m a(0 C)i n v a s i o ng r o u pa n dn o n i n v a s i o ng r o u p T h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h et u m o ra n dt h eO Cw e r es t u d i e dw i t hn e u r o o p h t h a l m o l o g i c a lf i n d i n g s T h er e l a t i v eh e i【g h t 8o ft h et u m o ro nt h em e d i a ns a g i t t a la n dc o r o l l a M Ri m a g e sw e r et a k e na si n d e p e n d e n tv a i l a b l e sr e s p e c t i v e l y T h ev a l u e$o fv i s u a ll o s s(V L)i nd o u b l ee y e sw e r es e l e c t e da sd e p e n d e n tv a r i a b l e s T h e n，t h el i n e a rc o r r e l a t i o na n dr e g r e s s i o nw e r ec a r d e do u LR e s u l I sI n4 8p a t i e n t s t h e r ew e r e3 8c 8 8 e s(7 9)w i t hs u p r a s e l l a re x t e n s i o no ft u m o ma n du p w a r dd i s p l a c e m e n to ft h eO C s T h er a t e so fV La n dv i S U a lf i e l dd e f e c t s(V F D s)w e r e7 8 a n d5 4，r e s p e c t i v e l y T h e r ew e r e1 0c a s e s(2 1)w i t h o u tc h i a s m a lj n v o l v e m e n t T h er a t e so ft h eV La n dt h eV F D sw e r e6 0 a n d3 0 r e s p e c t i v e l y T h e r ew a s,n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt h et w og r o u p si nt h er a t e so fV La n dt h es a n l er e s u l I sc o u l db ef o u n da b o u tV F D s T h er e l a t i v eh e i g h to ft u m o 瑁w a s2 0 1 2(r a n g e，f r o m0 0t o5 5)c m 粕m e 髓u r e df r o mt h em e d i a ns a 6 t t a lM Ri m a g e sa n d1 74-1 1(r a n g e。f r o m0 0t o5 0)c ma sm e a s u r e df r o m 山ec o r o n a lM Ri m 醒e s T h ed e c r e a s ev a l u eo fv i s u a la c u i t yi nt h ed o u b l ee y e sW a s0 9 0 6(r a n g e，f r o m0 0t o1 9)T h er e l a t i v eh e i s h t so ft h et u m o 隋，n om a t t e rm e a s u r e df r o mt h em e d i a ns a g i t t a lo rc o r o n a lM Ri m a g e s w e r eI i n e a r l ys i g n i f i c a n t l yc o r r e l a t e dw i t ht h ev i s u a la c u i t yd e c r e a s ev a l u eo ft h ed o u b l ee y e s，C o n c l u s i o nB e s i d e se h i a s m ai n v a s i o na n ds t e a l i n gb l o o d t h ei n v a s i o no fc h i a s m a la r t e r i e sn l i g h tb eai m p o r t a n tc a u s ef o rv i s u a ld i s t u r b a n c eo fp i t u i t a r ya d e n o m a sp a t i e n t s【K e yw o r d s】P i t u i t a r ya d e n o m a s；M f u；V i s u a ll o s s；V i s u a lf i e l dd e f e c m垂体瘤是起源于腺垂体上皮细胞的良性肿瘤，占颅内肿瘤的1 0 一1 5，垂体瘤患者常有视力下降、视野缺损的临床表现【卜2 1。而通过垂体瘤的D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s m a 1 0 0 1-2 3 4 6 2 0 0 9 0 8 0 2 5作者单位：0 6 3 0 0 0 唐山，华北煤炭医学院附属开滦医院神经外科(祖朝辉、阚志生)；首都医科大学北京神经科学研究所(王颖)；华北煤炭医学院解剖学教研室(张宇新)临床论著M R I 影像学特征一肿瘤与视交叉的关系、肿瘤向鞍上扩展的程度，探讨其导致患者视力下降、视野缺损机制的研究，以往文献中相关报道较少。资料与方法1 一般资料：1 9 9 9 年1 月至2 0 0 4 年1 月就诊于华北煤炭医学院附属开滦医院神经外科垂体瘤患者共4 8 例，其中男2 1 例，女2 7 例，年龄(4 2 1 1)万方数据(1 6 6 7)岁。4 8 例中2 8 例以视功能障碍为首发症状就诊，术前神经眼科学检查，7 l 眼出现视力下降；4 7 眼出现视野缺损，其中2 7 眼为颞侧缺损，1 0 眼为鼻侧周边缺损，8 眼全盲，其他类型视野缺损2 眼。所有患者均行手术治疗，术后病理学检查证实为垂体瘤。2 垂体瘤和视交叉的关系：从M R I 正中矢状位和冠状位观察垂体瘤与视交叉的位置关系，将4 8 例垂体瘤患者分为视交叉受压移位和视交叉未受压两组。3 垂体瘤相对高度的测量与患者双眼视力下降值的计算：将垂体瘤患者的M R I 胶片置于观片灯上，正中矢状位以脑底一鞍背上缘的连线为标准线，冠状位以双侧颈内动脉海绵窦段上缘连线为标准线，用两脚规和直尺测量肿瘤最高限到两标准线间的距离，以此作为正中矢状位和冠状位肿瘤高度的相对值。垂体瘤患者神经眼科学检查以国际标准视力表，矫正视力 0 0 5)。2 肿瘤相对高度与视力损害的相关性：4 8 例患者M R I 正中矢状位肿瘤相对高度平均2 0 1 2(0 0 5 5)c m，M R I 冠状位肿瘤相对高度平均1 7 1 1(0 0 5 0)e m，双眼视力下降值平均0 9 0 6(0 0 1 9)，肿瘤相对高度与双眼视力下降值的关系如图所示(图1)，r 值分别为0 4 7 7 6，0 4 4 8 6，b 值分别为0 2 4 55，0 2 3 4 3(P O 0 5)，表明肿瘤相对高度与双眼视力下降值呈正相关关系，双眼视力下降程度有随肿瘤增大而增加的趋势。典型病例l：女，3 6 岁。以间断性头痛伴停经2 年，双眼视物模糊1 年来院就诊。神经眼科学表现：左眼视力0 8，右眼视力0 2 5，视野检查表现为双颞侧视野缺损，眼底检查表现为双侧原发性视神经萎缩。头颅M R I 检查T 1 W I 示蝶鞍内可见一大小约2 0c m 1 9c l nx1 8c m 占位性病变，视交叉未明显上抬移位，术后病理检查证实为垂体瘤。从M R I 正中矢状位和冠状位测量肿瘤的相对高度均为1 1e m(图2 a，b)。万方数据虫堡控丝处昼盘查!Q 鲤生!旦筮堑鲞筮!期!也盟!旦型堡，垒!耻墅!Q 嫂：!丛!i：盟!：!典型病例2：男，4 1 岁。以双眼视力下降5 年，右眼视力下降加重3 周来院就诊。神经眼科学表现：左眼视力0 6，右眼视力无光感，视野检查表现为左眼颞侧视野缺损，右眼全盲，眼底检查表现为左眼正常，右眼原发性视神经萎缩。头颅M R I 检查T 1 W I 示蝶鞍扩大，鞍区可见一大小约5 2c m 3 0c m 4 0c m 占位性病变，累及双侧海绵窦，视交叉上抬移位，术后病理检查证实为垂体瘤。从M R I 正中矢状位和冠状位测量肿瘤的相对高度均为3 5c m(图2 c，d)。讨论垂体瘤患者常有视力下降和视野缺损的临床表现，传统观点认为是由于肿瘤对视交叉的直接压迫造成的，而对于微腺瘤患者出现视功能损害的表现，目前研究认为可能是肿瘤增值活跃“窃取”了视交叉的血供所致旧J。本研究涉及的4 8 例患者中有1 0 例视交叉并没有受到肿瘤的机械压迫，却有1 2 眼和6 眼分别出现不同程度的视力下降和视野缺损，从应用解剖学角度分析，视交叉和肿瘤之间有迂曲走形的视交叉供血动脉，如：垂体前上动脉、垂体后上动脉和漏斗动脉，这些穿动脉同时供应腺垂体【3。6J。由于垂体瘤往往突破鞍隔向上生长，累及鞍上池，也就是说，在视交叉受累之前，视交叉供血动脉已首先受累。研究表明，垂体前上动脉是最易受到垂体瘤压迫的穿动脉【6J，当垂体前上动脉受到垂体瘤压迫时，可能会引起视交叉下面中部以及近视交叉处视神经的内侧和下部神经纤维缺血，引发视功能障碍，表现为视力下降和视野缺损。因此，可以推测，除视交叉直接受到压迫和“窃血”机制外，视交叉供血动脉受累可能也是导致垂体瘤患者出现视力下降和视野缺损不可忽视的原因。当肿瘤偏一侧生长时往往该侧视力下降、视野缺损程度较对侧明显，这可能是该侧视交叉供血动脉受累亦较严重所致。头颅M R I 较其他影像学检查能更好地显示视交叉和颈内动脉，并且对垂体瘤与鞍区毗邻结构的关系能够较清晰地显示。卜9 f。当垂体瘤向鞍上生长通过鞍隔孔时，通常可观察到“束腰征”，在M R I 正中矢状位上，这一特征性标志位于额底一鞍背上缘连线水平；在M R I 冠状位上，颈内动脉海绵窦段是最明显且较为恒定的标志。因此，本研究以额底鞍背上缘连线和两侧颈内动脉海绵窦段上缘连线作为测量垂体瘤相对高度的标准线。结果表明，患者双眼视力下降程度有随肿瘤增大而增加的趋势，H u a n g 和L e e 用同样的方法测量了肿瘤的相对高度，得出其与视野缺损评分之间存在正相关关系，随肿瘤增大，患者视野缺损也会在一定程度上加重，特别是当肿瘤超出1 8c m 时，患者往往出现视野缺损。应用解剖学研究指出，视交叉和鞍隔之间存在约0 1 0c m 的解剖间隙，即鞍上池引，其中有供应视交叉下面的主要供血动脉走行，且有较长的脑外游离段“】。刘运生等在经颅显微神经外科手术中观察了1 6 例垂体大腺瘤的供血规律，发现垂体上动脉是肿瘤外侧壁的主要供血动脉，该动脉均被肿瘤向外向上推挤并发出营养支参与肿瘤血供。因此，肿瘤鞍上占位效应越突出，视交叉供血动脉受累可能越严重，从而导致视神经缺血，可能是垂体瘤患者常有视力下降、视野缺损临床表现的重要原因之一。参考文献 1 H u a n gW C，L e eL s V i s u a lf i e l dd e f e c t si np a t i e n t sw i t hp i t u i t a r ya d e n o m a s C h i nM e dJ(T a i p e i)，1 9 9 7，6 0：2 4 5-2 5 1 2 任祖渊乖体腺瘤见：t 忠诚主编王忠诚神经外科学湖北：科学技术出版社。2 0 0 4：6 2 0-6 5 i 3 G i b oH。K o b a y a s h iS，K y o s h i m aK，e ta LM i c r o s u r s i c a la n a t o m yo f 山ea r t e r i e so ft h ep i t u i t a r ys t a l ka n dg l“d 船v i e w e df r o m圈2M R I 正中矢状位和冠状位肿瘤相对高度的测茸。以黑线为标准线测量其到肿瘤最高限的距离，M R I 正中矢状位和冠状位肿瘤高度的相对值均为1 1e n l(a，b)；M R I 正中矢状位和冠状位肿瘤高度的相对值均为3 5e m(e d)万方数据主垡控经处登盈盍2 Q 鲤生!旦笠箜鲞箍!麴鱼i!丛!磐型强：!雹坚!Q 鲤：吐箜：丛生a b o v e A e t aN e u r o c h i r(W i e n)1 9 8 8 9 0：6 0-6 6 4 刘学钧，李建奇=，宋艳梅，等脑动脉硬化对视交叉血供影响的形态学研究及临床意义中国临床解剖学杂志，2 0 0 3，2 1：3 1 0-3 1 2 5 O v e r b e e k eJ，S e k h a rLM i c r o a n a t o m yo ft h eb l o o ds u p p l yt ot h eo p t i cn e r v e O r b i t 2 0 0 3，2 2：8 1-8 8 6 祖朝辉张字新，阚志生垂体前上动脉显微解削特点及其在垂体瘤致视功能障碍中的廖义华北煤炭医学院学报，2 0 0 5 7：4 1 3 4 1 4【7 吴任国，王振常。鲜军舫，等视交叉的M R I 解剖中华放射学杂志，2 0 0 4，3 8：1 6 5 一1 6 9 8 R u s c a l l e d aJ I m a g i n go fp a r a s e l l a rl e s i o n s E u rB a d i o l，2 0 0 5，7 3 7 1 5：5 4 9-5 5 9 9 G u yR L，B e n nJ J，A y e r sA B，e ta 1 Ac o m p a r i s o no fC Ta n dM R Ii nt h ea s s e s s m e n to ft h ep i t u i t a r ya n dp a r a s e U a rm 百o I LC l i nR a d i o l，1 9 9 1 4 3：1 5 6 一1 6 1 1 0 王躬华实用眼耳鼻咽喉解剖学北京：人民卫生出版杜，2 0 0 2：1 7 4 1 7 7 1 1 刘运生袁贤瑞，刘景平，等大型巨大型乖体腺瘤血运情况显微解削初步研究湖南医科大学学报，1 9 9 8，2 3：5 5 2-5 5 4(收稿：2 0 0 9 0 2 2 0 修回：2 0 0 9 0 5 3 0)(本文编辑：刘岩红)神经内镜辅助下经纵裂胼胝体入路治疗脑室内出血吴德权羊正祥周志敏浦毅程超一、资料与方法I 一般资料：2 0 0 5 年l O 月至2 0 0 8 年1 1 月，采用神经内镜辅助下经纵裂胼胝体入路治疗脑室内出血共1 5 例，男9 例，女6 例，年龄2 3 5 6 岁，平均4 5 3 岁。有明确高血压史6 例，不明原因9 例，入院时浅昏迷4 例，中昏迷8 例，深昏迷3 例，C T 示两侧脑室及第三脑窜铸型，其中丘脑出血破入脑室7 例，原发性脑室出血8 例，2 例存在梗阻性脑积水。2 手术方法：取右额马蹄形切口，以冠状缝和矢状缝的交点作为开颅后界，向前5 6c n l，三角形骨瓣，内侧暴露矢状窦边缘，马蹄形切开硬膜，翻向中线。先穿刺右侧脑室额角，放出部分血性脑脊液，待脑压下降后，显微镜下冠状缝向前2c m 沿中线向双外耳道假想连线，分开额叶内侧面与大脑镰之间的粘连，分开两侧扣带回之间粘连，首先找到双侧胼周动脉，中间乳白色的为胼胝体，置入1c m 宽的脑压板，于胼胝体前1 3 将胼胝体纵行切开2c l T l4 例，开窗1 5c mx1 5c n l1 1 例，用显微剥离子钝性分离透明隔，切开透明隔进入两侧脑室，清除侧脑室内积血，注意保护脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉。安装神经内镜通道，经手术通道放入德国蛇牌脑室镜，在电视监视下沿透明隔分开穹窿间进入第三脑室，清除血肿，同时使用压力为1 5 3 0c mH：0 的等渗盐水，按5 0 6 0m l m i n 速度间断冲洗，并通过吸引道将液化血液吸除。调整内镜方向。尽可能探查侧脑室诸角以最大限度清除残余血肿，术中静脉出血尽量少用电凝，予明胶海绵压迫止血，遇到较韧血块使用活检钳夹碎后吸除。术后常规放置侧脑室外引流管，缝合硬膜，骨瓣复位。待C T 复查脑室内残余血肿消失并试夹管显示脑室通畅后拔除外引流管。二、结果1 5 例术后均立即复查c I ，显示侧脑室额角、体部、第三脑I X)I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 1-2 M 6 2 0 0 9 0 8 0 2 6作者单位：2 1 4 0 2 3 南京医科大学附属无锡市人民医院神经外科经验介绍室内血肿得到清除，3 例在枕角有血肿残留，2 例术后第四脑室出现铸型，都经过侧脑室外引流结合尿激酶注入溶解血块治疗后消失。无手术死亡病例，无颅内感染发生。l O 例术后1 周内神志逐渐清醒，有2 例术后出现短暂无动性缄默，术后1 个月左右恢复。5 例有偏瘫，其中3 例与丘脑出血破坏有关，2 例是术中损伤了大回流静脉引起，随访期间偏瘫有所好转。术后3 个月评价，重残3 例，中残2 例，恢复良好l O 例。三、讨论本方法优点：(1)利用脑自然间隙进人侧脑室及第三脑室，对脑组织损伤小，进入第三脑室距离最短。(2)视野开阔，可以尽快且充分清除血肿，保证幕上脑室通畅。(3)在神经内镜辅助下可最大限度地清除直视下不能清除的脑室诸角残存积血。手术并发症及如何避免：(1)必须在冠状缝前5c m 内，分离纵裂，可防止损伤引流静脉。(2)术中注意保护胼周、胼缘动脉；保护脑室内脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉。(3)严格按照中线切开胼胝体纵行切开长度不超过2c m，可以较好地暴鼐双侧脑室额角、体部与三角区，而不导致胼胝体损伤。为了减少术中不必要损伤，不追求因彻底清除血肿而损伤脑组织。本组有5 例患者术后虽然分别在枕角、第四脑室有血肿残留，但由于其他重要结构没有损伤，通过后续治疗仍然获得了满意效果。另外内镜使用中止血要彻底，尽量少用电凝，静脉出血用明胶海绵压迫止血也可减少脑组织副损伤。本法我们认为比较适合脑室内出血铸型且血肿集中在两侧脑室和第三脑室患者。对那些脑室内血肿已经钻孔引流但引流管堵塞，患者意识障碍加重或引流时血液已经凝固。引流不成功患者也可立即改本手术进行补救。但对第四脑室出血铸型且量大、脑实质内出血较多、年老体弱且深度昏迷患者我们不建议选择本手术方法。(收稿：2 0 0 9 0 2 2 0 修回：2 0 0 9-0 4 2 8)(本文编辑：刘岩红)万方数据