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降低深静脉导管的堵管发生率

实施团队：太和县人民医院重症医学科QC小组

现状调查
对2012年11月，选择我科深静脉导管留置患者，进行堵管率分析发现：共121例，深静脉导管完全堵塞16例，部分堵塞10例，经处理后再通6例，拔管处理20例，拔管率16.5%。
深静脉置管在危重病救治中得到广泛应用，在重症患者治疗中起着重要作用。而深静脉导管堵管，再次置管既加重患者的痛苦和心理及经济负担，又增加穿刺相关风险，特别是有凝血功能障碍、穿刺困难的患者。因此，正确的护理很关键。通过持续质量改进，有利于降低深静脉导管的堵管率。

原因分析
患者

堵管率高
疾病
药物
导管
恶性肿瘤血小板计数高，高血压
受压、弯曲，输液器扭结，体内错位
剧烈咳嗽，中心静脉压高
老年，血液粘稠度高，
导管固定不当
肿瘤转移灶压迫血管
护士
巡回不及时，液体未及时更换
及时
护士

浓度过高，配伍禁忌，

输注大量止血药、脂肪乳等

根据鱼骨图分析，找到以下几个原因：
◆护士巡视不到位，操作不当
◆原发病未得到控制，患者体质高凝状态
◆未合理安排输液顺序
◆堵管后处理不当或不及时

制定对策

编号
要因
对策
目标
措施
地点
负责人
完成时间
1
护士巡视不到位，操作不当
1.加强巡视
2.加强深静脉护理
保证输液连续性
1.弹性排班
2.深静脉护理的培训
ICU病房
周莹
宫雪林

2013.1-2013.5
2
原发病未得到控制，患者体质高凝状态
准确及时处理医嘱
原发病得到控制
根据医嘱，准确及时进行治疗护理
ICU病房
王素云
李梅
2013.1-2013.5
3
未合理安排输液顺序
合理安排输液顺序
输液顺序合理
1.熟练掌握各药物的知识
2.每次输注高渗液体后认真冲管
3.每12h肝素稀释液冲管一次
4.正压封管
ICU病房
吴泳锐
张迪
2013.1-2013.5
4
堵管后处理不当或不及时
堵管后及时疏通
保持通畅
1回抽见血，如有血凝块弃去，用生理盐水或肝素稀释液冲管
2.2000-3000IU/ml尿激酶0.3-0.4ml注入导管后夹管，5分钟后回抽见血
ICU病房
张丽
马秀娟
2013.1-2013.5
5
考核
深静脉护理及堵管后再通技术考核
合格
1.操作培训
2.现场抽查
3.100%做到正压封管、脉冲式封管、特殊病人能做到早期预防
ICU病房
护士长
马秀娟
2013.1-2013.5

对策实施

1. 护士长弹性排班，重点时段，重点环节保证人员充足，加强巡视，保证病人安全，输液过程中及时更换输液瓶，保证输液顺畅，深静脉通畅。
2. 每周进行深静脉护理相关知识的培训，平时工作中，发现问题及时解决，吸取经验。疑难问题利用头脑风暴法，各述己见，互相沟通，得出最佳解决方案。
3. 及时准确的根据医嘱实施治疗与护理，严密观察病情变化，根据患者的出凝血机制合理应用抗凝剂和冲管时间。
4. 熟练掌握各种药物的用药知识，并整理ICU中会引起配伍禁忌的常用药物种类，与医生协调医嘱，合理安排输液顺序。推注不同药物之间及封管前，用生理盐水5ml冲净管腔残余液体，防止配伍禁忌导致沉淀物堵管；每次输注TPN液及其他高渗液体完毕后，都应认真冲管；每12h用肝素稀释液封管一次；采用脉冲式正压封管。
5. 变换体位时保持导管无扭曲、打折。如堵管已发生，用注射器带少许负压回抽，见血观察有无血凝块，并将之弃掉，再用生理盐水或肝素稀释液冲管后进行输液；还可用2000-3000IU/ml尿激酶0.3-0.4ml注入导管后夹闭，5分钟后回抽无血则重复步骤。
6. 对科内全体护士进行操作考试，合格率要求达到100%。并不定期现场抽查，保证患者深静脉护理合格。

效果评估
通过全体护士的努力，深静脉堵管率明显下降，观察58例患者，完全堵塞2例，部分堵塞7例，予积极处理后通畅5例继续使用，拔管处理4例，拔管率6．8％。达成了我们的预期目标。

回顾与计划
持续质量改进是现代管理的精髓和核心，是质量管理体系中的一个重要原则，特别是在全面管理的基础上，更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法 。而通过实施CQI管理几个月来，建立护理质量控制体系，针对导管的护理，提高了护士对导管护理重要性的认识，增强了护理意识，同时使护士的每一种行为都有证可循，有据可依，使导管的堵管拔管率明显降低，充分体现了护士的专业性与价值，患者对护理工作的满意度显著提高。通过实施持续质量改进，建立护理质量标准，细化护理内容，规范护理操作流程，实施三级质控，能随时发现护理工作中存在的问题，进行质量跟踪和质量点评，及时给予干预，查缺补漏，克服了终末质量管理中只注重“治”的缺点，建立了“治”、“防”相结合的过程管理和环节管理体系，进一步发挥了预防作用 。
通过QC小组的活动，小组成员学会了PDCA原理思考问题，解决问题，同时护士的工作丰富化，提升了护士的职业水平和职业自豪感。
小组成员认为，下一阶段的重点在危重病人床边血液净化的过程中，根据患者的出凝血机制，保证病情平稳，合理应用抗凝剂，作为下一个PDCA项目。