肾综合症出血热1.doc

肾综合症出血热概述：肾综合症出血热又称流行性出血热、朝鲜出血热，是一种源於动物的急性病毒性传染病，病源体是汉坦病毒。疾病广泛在世界各地流行，包括俄罗斯(远东地区)、中国、日本、朝鲜半岛、北欧、巴尔干半岛等地方。在国内，主要分布在东北、华东、中南、西南等区域；近年常爆发家鼠型出血热，主要在春夏季出现；而野鼠型出血热则主要在秋季丰收时出现。 汉坦病毒主要存在於鼠类，但不会令鼠发病，而当病毒传染给人时，却可令人发病。该病毒由H.W.Lee等（1976）发现，其病原体可使啮齿类的APodemus agrarius coreae鼠感染致病，在1978年分离出病毒。分离是很难的，开始称为高丽出血热病毒（Korean hemorrhagic fever virus，KHF virus）。由于使用感染致病的Apodemus agrariuscoreae鼠的肺及人的A549和猴vero细胞等细胞株，通过荧光抗体法检查患者的血清，利用病毒学诊断已成了可能。结果，知道上述三个地区的流行性出血热，是由抗原上有关的病毒所引起。在日本大阪除以梅田热这种疾病有所报道外，还有分散发生的例子。另外潜性的饲养动物（主要是大鼠）可以传给人使人感染疾病。病原体在形态学上属于布尼亚（Bunya）病毒科。 传播途径汉坦病毒的传播途径主要有种 1、经呼吸道吸入受病毒感染的鼠类的尿、粪、唾液污染的尘埃。一般相信这是外国最主要的传播途径。 2、被鼠咬伤或伤口接触有病毒的鼠排泄物而受感染。这是国内最主要的传播途经。 3、进食受病毒鼠粪排泄物污染的食物，经消化系统而受感染。 4、经虫媒，如鼠蚤，叮咬而受感染。 流行特征（1）主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期； （2）四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为35月； （3）流行疫区的类型：1、姬鼠型疫区；2、家鼠型疫区；3、混合型疫区。 临床表现潜伏期为546天，一般为12周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明显而呈“越期”现象，或前两、三期重叠。（一）发热期 主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在12日内可达3940，热型以弛张及稽留为多，一般持续37日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿，似酒醉貌。在起病后23日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。（二）低血压期 主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热46日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦燥不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。本期一般持续13日，重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。（三）少尿期 少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。本期多始于68病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿，此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低钠及低钙血症等）的表现。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续2-5日，重者无尿长逾1周，本期轻重与少尿和氮质血症相平行。（四）多尿期 肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达3000ml为多尿，多尿达400010，000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。本期易发生各种继发感染，大多持续12周，少数长达数月。（五）恢复期 随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经13月恢复正常。（六）临床分型 按病情轻重可分为四型：1轻型 体温39下，中毒症状轻；血压基本正常；出血现象少；肾损害较轻，尿蛋白在“”，无明显少尿期。2中型 体温在3940，中毒症状较重，外渗现象明显；收缩压低于12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)；皮肤、粘膜出血现象明显；肾损明显，尿蛋白可达“卅”，有明显少尿期。3重型 体温40，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状；收缩压低于9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)；皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血；肾损严重，少尿期持续在5日以内或尿闭2日以内者。4危重型 在重型基础上，出现以下任何严重症候群者。难治性休克；出血现象严重，有重要脏器出血；肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统合并症；严重继发感染。（七）家鼠型出血热的临床特点与野鼠型相比，家鼠型轻型较多，五期经过多不全。发热期较短，热退多数病情减轻，困倦衰竭少见，腰痛及眼眶痛不显著，消化道症状较轻；低血压期与少尿期轻或无；多尿期与恢复期亦较短；出血、肾损与渗出水肿均较轻；合并症少，但肝脏受损较野鼠型明显，病死率低。实验室与辅助检查一、血常规检查：（一）白细胞总数：一般为（15-20）109/L,发病1-3天内偏低或正常，4天以后多数超过10109/L，低血压期及少尿期达高峰，以后逐渐下降，到多尿期末恢复正常。白细胞总数超过30109/L者，提示病情严重。（二）白细胞分类：1中性粒细胞：早期开始增多，可出现核左移。2、 淋巴细胞：早期淋巴细胞相对变化不大，病程6-8天可增至50%以上。3异型淋巴细胞：病程1-2天内可发现，4-6 天达高峰，检出率可达60-100%，对早期诊断有参考意义。（三）血小板：数量减少，粘符和聚集功能降低。其改变与病情的轻重、出血情况及尿毒症的严重程度相一致，即血小板数减少及血小板功能降低越明显，病情严重，出血越明显，尿毒症越严重。 （四）红细胞：发热期一般正常，发热末期开始上升，低血压休克期明显升高，可达51012/L以上，提示血液浓缩，血容量减少。少尿期由于稀释性高血容量，红细胞开始下降，多尿期恢复正常。危重病人可出现晚、中幼红细胞。二、尿常规检查：尿蛋白一般出现在2-4病日，在少尿期达高峰，随着多尿的出现尿蛋白可逐渐减少。尿蛋白含量及持续时间与肾脏损害的程度成正相关。血尿比尿蛋白出现晚，阳性率低，持续时间也短。部分病人尿中可出现各类管型（如颗粒、透明、细胞或蜡样管型），或出现膜状物。三、其他检查：1毛细血管脆性检查（束臂试验）：出血点在十个以上，束臂试验阳性，提示毛细血管脆性增加，本病患者47.53-75%显示阳性。2血浆尿素氮于病后3-4日即可增高，少尿期、移行阶段以至多尿期继续增高达高峰以后渐渐下降。重症病人显著升高，且持续时间较长尿素氮升高程度与肾脏损害程度相平行。诊断与鉴别诊断 一、诊断：（一）诊断原则依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。（二）诊断标准：1 流行病学史发病在EHF疫区及流行季节，或病前两月内有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)/分泌物(唾液)直接或间接接触史。 2. 临床表现（1） 早期症状和体征：起病急，发冷，发热(38以上)；全身酸痛，乏力，呈衰竭状；头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、颈、上胸部充血潮红(三红)，呈酒醉貌；眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血；上腭粘膜呈网状充血，点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。 （2） 病程经过：典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例。 3 .实验室检查（1） 血检查：早期白细胞数低或正常，34病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。（2） 尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。（3） 血清特异性IgM抗体阳性。（4） 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高。（5） 从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。 4 .病例分类（1） 疑似病例：具备流行病学史及临床表现第（1）条。（2） 临床诊断病例：疑似病例加临床表现第（2）条，实验室检查第（1），（2）条。（3） 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加实验室检查第（3），（4），（5）条中的任一项。二、鉴别诊断：（一）急性发热性传染病：如上呼吸道感染、普通感冒、流行性感冒、钩端螺旋体病、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、败血症等相鉴别。若病人有恶心、呕吐、腹痛、腹泻者尚需与急性细菌性痢疾、急性胃肠炎相鉴别。此外，需与传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等其他发热性疾病相鉴别。（二）肾脏疾病：如急性肾盂肾炎、急性肾炎。（三）血液系统疾病：如血小板减少、过敏性紫癜、急性白血病等相鉴别。（四）腹部外科急症：少数出血热病人可出现剧烈腹痛、腹壁紧张、腹部压痛和反跳痛等，需与阑尾炎、肠梗阻、胃肠穿孔、胆囊炎、宫外孕等进行鉴别。以上病症无明显的充血、渗出及出血现象，尿常规多无明显改变，血小板数正常，无异型淋巴细胞。（五）其他病毒性出血热：国内流行的病毒性出血热，除EHF外，尚有新疆出血热、登革出血热，其主要临床特点为：发热、出血和休克等表现，与EHF 相似，但属于无肾脏综合症出血热。治疗、 “三早一就”为本病的治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，针对各期病理生理变化进行对症治疗。把好休克、出血、肾功能衰竭和感染“四关”。 （一）发热期治疗原则：控制感染，改善中毒症状，减轻外渗，预防休克和DIC。 1、控制感染。发病4日内患者可用用利巴韦林，每日1g。加入10%葡萄糖液中静脉滴注，连用35日。亦可用干扰素肌内注射。 2、改善中毒症状。给予易消化饮食。高热以物理降温为主，忌用强烈发热退汗药，以防大量出汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者，可给予地塞米松510mg静脉滴注。呕吐频繁者，可给予灭吐灵10mg肌注、 3、减轻外渗。及早卧床休息，给予路丁、维生素C等降低血管通透性。每日静脉补充平衡盐液和葡萄糖盐水1000ml左右，发热后期可适当给予低分子右旋糖酐及甘露醇，以提高胶体渗透压、减轻外渗和组织水肿，防止休克和肾功能不全。 4、预防DIC。病程中常有DIC的发生，适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液粘滞性。如发热晚期凝血时间试管法在3分钟以内或激活的部分凝血活酶时间34秒以内为高凝装填，给予小剂量肝素抗凝，一般0.51mg/kg，612小时一次缓慢静脉注射，有助于防止DIC发展。再次用药前应做凝血时间检测，若试管法凝血时间大于25分钟，应暂停一次，疗程13日。 （二）低血压休克期治疗原则：补充血容量，调整酸碱平衡，减轻肾脏损害，预防多器官功能衰竭。 1、补充血容量。宜早期、快速和适量。力争4小时内稳定血压。扩容液体以晶、胶结合为原则，晶体液以平衡盐液为主，切忌单纯输注葡萄糖，胶体液可用低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆或白蛋白等。由于本期存在血液浓缩，不宜应用全血。扩容期间应密切注意血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。老年人或原有心肺疾病者输液时需注意心肺功能，掌握输液速度和液体量。 2、调整酸碱平衡。代谢性酸中毒时可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，根据二氧化碳结合力分次补充，避免盲目纠酸。由于5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的4倍，不但能纠正酸中毒，尚可扩容。 3、强心剂的应用。血容量基本补足，心率在140次/分以上者，可静脉给予西地兰。 4、血管活性药与肾上腺皮质激素的应用。经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如阿拉明，多巴胺等静脉滴注。同时可用地塞米松1020mg静脉滴注。 （三）少尿期治疗原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。 1、稳定内环境。控制氮质血症：给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。不能进食者每日静脉滴注葡萄糖不少于200g，并加入适量胰岛素，以减轻体内蛋白质分解，控制氮质血症。维持水盐平衡：少尿早期需与谢客所致的肾前性少尿相鉴别。若尿比重1.20，尿钠10：1，应考虑肾前性少尿。可快速输注电解质溶液5001000ml，或用20%甘露醇100125ml静脉注射，观察尿量是否增加。观察3小时尿量若小于100ml，则为肾实质损害所致少尿。有高血容量时不宜做此利尿实验。若已为肾性少尿，应控制输液量，可按前日尿量和吐泻量加500700ml作为补液量。根据血钾及心电变化，限制或适量补钾盐。根据酸碱变化，给予碳酸氢钠，稳定酸碱平衡。 2、促进利尿。常用的利尿药物为呋塞米可从小量开始，逐渐加大剂量至100300mg/次，静脉滴注，46小时可重复一次。亦可用血管扩张剂如酚妥拉明或山茛菪静脉注射。 3、导泻和放血疗法。可用硫酸镁、甘露醇、大黄等口服导泻。放血疗法目前很少应用，如少尿伴高血容量综合征致心力衰竭及肺水肿者可以放血300400ml。 4、透析治疗。明显氮质血症、高血容量综合征或高血钾患者，可给予血液透析或腹膜透析。 （四）多尿期移行阶段和多尿早期治疗原则与少尿期相同。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防止继发感染。补液要适量，过多可使多尿期延长，过少可导致水、盐失调引起二次肾功能衰竭。给予半流食和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。因免疫功能下降，应防止继发感染。感染发生后应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性的抗菌药物。 （五）恢复期补充营养，休息13个月，定期复查肾功能、血压及垂体功能，逐步恢复工作。 （六）并发症治疗1、消化道出血。尽快明确病因。如DIC低凝血期，应补充凝血因子和血小板。DIC继发纤溶亢进时，可注射6氨基乙酸或氨甲苯酸。肝素类物质增高时可用鱼精蛋白或甲苯胺蓝注射。尿毒症所致出血热则需透析治疗。局部治疗可口服云南白药、去甲肾上腺素45mg加水100ml口服或凝血酶4000U加生理盐水口服。 2、心力衰竭肺水肿。应停止和控制输液，吸氧，半卧位，给予西地兰强心，安定镇静，以及扩血管药物。若为少尿或无尿阶段，应透析治疗。 3、ARDS。可应用大剂量肾上腺皮质激素注射，及时应用呼吸机进行人工终末正压呼吸。 4、中枢神经系统并发症。出现抽搐时可给予安定或异戊巴比妥钠等镇静剂；脑水肿或颅内高压可用甘露醇静脉滴注，无尿时应考虑透析。 5、自发性肾破裂。进行手术缝合。 本病的病死率与病情较重、治疗迟早、措施是否恰当有关。近年通过早期诊断和治疗措施的改进，病死率将为3%5%。