颈椎病诊断与治疗中的若干问题(1).pdf

专曩报告讲义及学术论文一义P L D D 治疗颈椎病任龙喜1白秋铁1 张敏1 王岩松1 赵巍1 王吉英2 孙树霞2 刘德隆1北京市垂杨柳医院骨科 目的 评价经皮激光间盘减压术(P L D D)治疗颈椎病的近期疗效。方法 1 7 例(3 0 个椎间隙)颈椎病患者，男1 1 例女6 例。年龄2 9 6 6 岁，平均4 7 5 岁。其中神经根型6 例，神经根型伴头晕8 例，神经根型+脊髓型3 例。颈肩痛伴一侧上肢痛麻木1 4 例，其中伴颈性头晕8 例，下肢笨重无力3 例，体检：S p u r l i n g t e s t(+)或E n t o n t e s t(+)1 4 例，颈在屈伸、旋转其中某一部位诱发头晕8 例，四肢肌张力增高、H o f f n u m 氏征(+)3 例。颈椎x 片显示1 7 例均有不同程度退行性改变，其中C r 示后纵韧带钙化、椎管狭窄1 例，M R I 显示颈4 5、颈5 6、颈6 7 椎间盘变性。突出、脱出、移行分别为8、1 9、3 个间隙。应用N d：Y A G 激光(1 0 6 4 n m)治疗系统，能量设定为1 0 焦耳秒，总热量控制在2 5 0 5 0 0 焦耳。术后即刻带颈部围领，卧床休息1 2 小时，如无特殊不适即可回家。术后1 日可步行到卫生间，术后2 日如无疼痛可自由行走，术后3 日可进行日常工作，就寝时可不带围领。结果 随访时间平均1 0 个月，以M a e n a b 法评定标准进行评分：优9 例，良6 例，可2 例，优良率为8 8 3。无一例神经损伤。结论】P L D D 通过对间盘的消融减压、温热效应及增加椎动脉血流量等机理，治疗不同类型颈椎病近期疗效良好，尤其对颈性眩晕患者有独特的疗效。为保证穿刺的安全性，要求全程C 形臂下监视，穿刺针尖在颈椎侧位应位于两椎体终板之中央，椎体中后1 3 1 4 处，颈椎正位针尖应位于棘突与钩椎关节内侧之中点为宜。实验证明距光纤前端发光处7 r m n 的部位温度仅有3 5 度左右，因此，只要穿刺针位置准确，绝对不会出现热损伤。P L D D 本身所具有的优势：如微小创伤、不出血、手术时间短、副作用少、不留疤痕、不影响其它方法治疗、不需住院等，必将会越来越受到颈肩痛、腰腿痛患者的青睐。颈椎病诊断与治疗中的若干问题北京大学第三医院骨科孙宇稚 菇颈椎病是骨科的常见病和多发病，近年来随着诊断和治疗技术的不断推广和普及，颈椎病的诊治水平逐年得到提高。仅北京大学第三医院在1 9 5 9 年1 2 月至2 0 0 0 年1 0 月期间，共手术治疗各型颈椎病5 1 9 8 例，总体优良率由6 0 一7 0 年代的6 1 1 上升为2 0 世纪后期的8 8 7。现在全国大部分地区都已经能够开展颈椎病的手术治疗，获得了比较好的治疗效果。尽管如此，在颈椎病的诊断和治疗方面仍然存在一些问题，直接影响到诊断水平和治疗效果。P一、影像学检查在颈椎病诊断中的意义“颈椎病”一词具有非常明确的含义，1 9 9 2 年召开的第二届全国颈椎病专题座谈会将颈椎病定义为：颈椎椎问盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应专艇报告讲义及学术论文的I 临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无相应的l 临床表现者则称为颈椎退行性改变。必须注意避免单纯依赖C T、I d R l 检查而忽视临床体检，有些患者影像学虽然显示脊髓或神经根已经存在很严重的压迫，但是临床检查却没有任何相应的神经损害的症状和体征，此时就不能诊断为颈椎病。更不能只要影像学显示有脊髓或神经根的压迫，不论临床表现如何就进行手术。x 线平片(包括正、侧位和过屈过伸侧位)对于了解颈椎骨性结构的基本状况、颈椎椎间关节的退变程度、颈椎在矢状面和冠状面上的平衡状态、是否存在发育性或退变性椎管狭窄、有无节段性不稳定，以及是否存在椎管内韧带骨化等有着重要意义。二、颈椎病分型与治疗方法的选择颈椎病目前国内外仍然有许多分型方法。北医三院根据病理损害和临床表现，颈椎病分为神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型四个基本型，两种以上类型同时存在时称为混合型。神经根型颈椎病是由于椎间盘突出或膨出，在椎间孔水平压迫和刺激颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占6 0 7 0，是临床上最常见的类型。神经根受到刺激和压迫，出现充血和水肿并继发炎症反应，是产生临床症状的主要原因。交感型颈椎病主要由于颈椎存在节段性不稳定，使颈椎周围的交感神经末梢受到刺激，产生交感神经功能紊乱的表现。其临床特征为交感神经所支配的全身各个系统的功能失调，包括心血管、消化道、视觉、听觉、位置觉、体温调节等功能紊乱。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有比较明显的椎动脉系统供血不足的表现。椎动脉型颈椎病常因颈椎节段性不稳定造成椎动脉扭曲并受到挤压、或刺激其周围的交感神经末梢使椎动脉痉挛，出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎一基底动脉供血不全而出现症状。因此不伴有椎动脉系统以外的症状。研究证明，采用局部制动、牵引、理疗、以及服用活血通络的药物等可以明显改善颈椎周围组织血液循环、减轻神经水肿、消除炎症反应，从而缓解症状。大量的l 临床经验也已经证实，绝大部分神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病患者通过保守疗法可以缓解甚至治愈。我们从颈椎病的自然病史中观察到，脊髓型以外的各型颈椎病均有一定的自限性，即使不采取特殊治疗手段，有时患者的症状也可以逐渐减轻甚至缓解。这可能与不稳定导致的局部损伤因素、神经结构受到刺激等有关，造成临床症状的病理因素是退变和继发性创伤反应等对神经组织的刺激，常常是可以逆转的。脊髓型颈椎病是由于脊髓受到突出的椎问盘或和椎体后缘的骨赘压迫所致。研究证明，慢性压迫可以导致脊髓不可逆性损害。临床研究发现，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长、脊髓损害越重者，疗效越差。尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。将颈椎病分成上述四型，不仅有助于了解颈椎病的病理损害，同时可以指导选择治疗方法。脊髓型颈椎病一旦确诊应当积极手术，而其他各型颈椎病应当积极采取保守疗法，只有个别患者出现(1)保守治疗无效或反复发作、(2)症状明显并严重影响患者生活和工作、(3)出现严重的神经根损害表现时才需要手术。三、发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是各型中最严重的类型，具有较高致残率。国人颈椎管在发育过程中出现狭窄与脊髓型颈椎病发病关系密切。当存在椎管狭窄时，由于椎间盘突出、骨刺生成，脊髓极易受到压迫而导致瘫痪。北医三院通过对4 1 1 例健康人的颈椎侧位x 线片的测量，发现中国人颈椎管狭窄的发生率为1 0。而在1 2 1 例脊髓型颈椎病患者中，8 3 例有发育性椎管狭窄，提示脊髓型颈椎病好发于发育性椎管狭窄的人群中，即发育性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病在我国发病率偏高的重要原因，是脊髓型颈椎病发病的病理基础。发育性颈椎管狭窄的诊断标准：在颈椎侧位x 线平片上，椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值小于或等于7 5。发育性颈椎管狭窄的诊断不仅有助于加深了解脊髓型颈椎病的发病机制，更重要的意义在于指导选择手术方式、提高治疗效果。研究发现，脊髓型颈椎病再次手术的主要原因是患者有发育性颈椎管狭窄而接受的是前路手术，再次行后路减压手术后疗效满意；而对脊髓型颈椎病伴发育性颈椎管狭窄者行后路椎板成形椎管扩大术均获得满意疗效。从而进一步证实发育性颈椎管狭窄的诊断对选择治疗方式有重要指导意义，当存在椎管狭窄时只有采取后路椎管扩大术才能彻底解除脊髓的压迫，这是脊髓型颈椎病争取获得最佳疗效的另一个重要因素。4 3专题报告讲义及学术论文发育性颈椎管狭窄的重要意义还在于它可以造成急性颈脊髓损伤，尽管没有颈椎骨折脱位。这是由于患者颈椎管内储备间隙狭小，当出现退行性改变如椎间盘突出、骨赘生成、黄韧带肥厚时，脊髓周围几乎没有任何缓冲间隙，当受到外力使颈椎突然过伸时，脊髓受到挤压而损伤。因此，对于出现急性颈脊髓损伤而没有骨折脱位的患者，应当注意有无发育性颈椎管狭窄。早期手术、后路减压是争取较好疗效的重要因素。四、节段性不稳定与颈椎病研究证实，应用颈椎间盘切除加椎体间植骨治疗神经根型、脊髓型、交感型和椎动脉型颈椎病都能取得良好效果，可以认为颈椎节段性不稳定在各型颈椎病发病中的都具有重要作用。不稳定导致的动态椎管狭窄、创伤性炎症反应、以及颈椎屈伸运动时对脊髓的钳夹机制，是导致脊髓型颈椎病发病的重要因素。单纯压迫或不稳定都不一定导致脊髓型颈椎病发病，只有当两种因素共同存在时患者就可以出现症状。从治疗角度讲，解决二者之一，如减压或稳定都可以使症状得到改善。北医三院通过对颈性眩晕患者的椎动脉造影观察，发现因颈椎不稳定导致的瞬间椎动脉血流变化是导致症状的重要原因，而单纯前路椎间盘切除加椎体间植骨获得较好效果，进一步证实了认识节段性不稳定的重要意义。虽然目前节段性不稳定有影像学测量的标准，即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和2 m；椎体间成角 1 1 0。但是仍然不能完全代表实际情况，因为目前人们只能观察颈椎各个节段在两个运动极端点的位移情况，而导致症状的病理变化和损害则可能发生于运动的过程之中，这些变化以及不稳定与局部病理的关系还不清楚有待于深入的研究。五、脊型颈椎病术式的选择目前脊髓型颈椎病的手术根据人路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底减压、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术选择的角度把脊髓型颈椎病分为两类：(1)脊髓多节段受压，尤其是腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、O P L L，采用后路椎板成形椎管扩大术(双开门、单开门)。(2)脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于0 7 5 者、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。六、颈椎病手术治疗中的问置1 充分减压与颈椎功能的保护。充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一，术前仔细分析致压物的性质和部位，判断有无椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间盘突出是否已经突破后纵韧带进入椎管、后骨刺的范围等，有助于做到充分的减压。前路减压属于直接减压，即直接去除致压物，后路减压是间接减压，即通过扩大椎管，使脊髓后移，从而避开致压物。因此，前路减压应当包括所有的致压物，即病变节段的后骨刺、突出的椎间盘、肥厚的后纵韧带，遇有椎间盘突入椎管者应当切除后纵韧带，取出游离的椎间盘组织。后路手术属于间接减压，其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，当后路减压后脊髓向着张力小的方向移动，从而避开前方的压迫，实现减压。因此后路减压必须做到多节段，即从c 2 或c 3 到c 7 或T 1，才能够做到充分减压。但是过分减却可能对颈椎的功能造成很大影响。目前常用的颈椎前路和后路手术，在解除神经系统的压迫、稳定颈椎的同时，又对颈椎的功能造成损害。前路融合后相邻节段的退变加快已经引起人们的注意，后路减压后颈部伸肌装置受到破坏，患者长期存在颈部僵硬、疼痛等症状。研究结果表明，颈椎前路融合术对颈部运动功能的影响是明显的，根据北医三院一组资料，6 6 例颈椎前路融合术后的患者，平均随访1 0 5 年，相邻节段不稳定发生率为7 2 7 3，颈部症状明显者为4 8。B a b a 报告一组1 0 6 例前路术后的患者，平均随访8 5年，有1 7 例由于相邻节段退变引起症状复发或加重而再次手术。但是研究发现颈椎后路椎管扩大术对颈部运动功能也有明显的影响，S a u x u i 报告平均随访7 8 年，单开门术后颈椎总活动度减少5 0，陈维善发现术后2 年，颈椎总活动度减少2 5，北医三院一组病例随访3 年，颈椎总活动度减少1 5。另外术后颈部疼痛症状与颈椎运动改变也有一定的关系，北医三院一组资料发现，5 2 例患者中有4 2 术后出现颈部疼痛症状，伴有专髓报告讲义及学术论文明显的颈椎运动幅度减少，文献报告：单开门术后患者有长期颈背痛的占4 5 8 0，并与颈椎运动幅度减少呈正相关。从北医三院资料来看颈椎前路和后路手术对颈椎运动的影响的比较，前路短节段(1 2 节段)：整体活动度平均减少1 4 6 2 0(5 9 例，l o 年)，前路多节段(3 4 节段)：整体活动度平均减少2 9 2 2 0(5 9 例，1 0 年)，后路c 37 单开门：整体活动度平均减少6 8。(5 2 例，3 年)。文献报告前路减压与节段有关，节段越多，颈椎总活动度减少越多，而后路减压与术式有关，颈椎总活动度减少1 5 5 0。因此在颈椎病手术治疗过程中，必须严格掌握手术适应证，合理选择减压节段和手术术式，在减压充分的前提下做到最大限度地保护颈椎的功能。近年来问世的人工颈椎椎间盘，实现了前路减压的同时保留颈椎运动的节段的目的，但是确切疗效有待于长期观察和随访。2 椎间植骨与植骨替代物椎间盘切除、自体髂骨植骨融合术是颈椎病手术治疗的经典术式。良好的植骨技术是取得满意融合效果的前提。因此植骨床的处理、植骨块的选择、术中内固定的应用环节就显得更为重要。实践证明，保证植骨床与植骨块有良好而足够的接触面是融合成功的基本条件。内固定虽然可以稳定植骨节段，提高融合率，但是不能代替植骨技术。因此应当避免依赖内固定而忽视植骨界面的处理。但是由于髂骨取骨存在许多并发症，人们一直在寻找椎间植骨的替代物。同种异体骨、羟基磷灰石、珊瑚磷灰石、磷酸钙等材料都被人们用来作为椎间植骨的替代物。作为只有骨传导作用的这些人工材料，在融合效果方面仍然远不如自体骨。近年来出现了含B M P 的异体骨和人工骨，实验室研究结果证实了可靠的融合效果，但是临床应用的效果如何有待于进一步的观察和研究。参考文献：1 杨克勤，张之虎。颈椎病。人民卫生出版社。1 9 8 1。2 王秋泰，杨克勤，张潭澄，等。发育性颈椎椎管狭窄与脊髓型颈椎病的发病关系。中华骨科杂志，1 9 昭，3：2 5 7。3 蔡钦林，党耕町，卢学思，等。脊髓型颈椎病再次手术治疗问题。中华骨科杂志，1 9 8 6，6(5)：3 4 5。4 蔡钦林，黄云钟，杨文，等。慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的实验研究。中国脊柱脊髓杂志，1 9 9 6，6(6)：2 5 4。5 党耕町，王超，陈仲强，等。“比值法”与发育性颈椎管狭窄的诊断。中国脊柱脊髓杂志，1 9 9 2，2(4)：1 4 6。6 张之虎，杨克勤，蔡钦林。脊髓型颈椎病前路手术治疗的远期疗效。中华外科杂志，1 9 8 4，2 2(2)：7 1 4。7 陈仲强，张之虎，党耕町，等。颈性眩晕病例的椎动脉造影观察。中华骨科杂志，1 9 9 1，1 1(2)：9 5。8 北医三院骨科。交感型颈椎病的外科治疗。中华外科杂志，1 9 7 9，1 7(6)：4 3 1。9 王少波，蔡钦林，党耕町，等。单开门颈椎管扩大成型术的远期疗效观察。中华骨科杂志，1 9 9 9，1 9(9)：5 1 9 5 2 1。1 0 党耕町，周方，蔡钦林。发育性颈椎管狭窄与脊髓损伤。中华外科杂志，1 9 9 1，2 9(1 2)：7 2 4 7 2 6。1 1 孙宇，蔡钦林，王立舜，等。无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随诊观察。中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 2，1 2(2)：9 0 9 2。1 2 C l a r kC R C e r v i c a ls p o n d y l o t i cm y e l o p a t h y：H i s t o r ya n dp h y s i c a lf m 曲峥S p i n e1 3：8 4 7 8 4 9，1 9 8 81 3 Y o n e n o b uK，聊T，O n oK，e ta 1 C h o i c eo fm r g i c a l 的帅m tf o rm u h i s e g n e n t a lc e r v i c a ls p o n d y l o t i cm y e l o p a t h y S p i n e1 0：7 1 0，1 9 8 51 4 1 3 a b aH，F u r u B a w aN，I m u r aS，或B 1 L a t er a d i o g r a p h i cf m d i n 舻a f t e ra n t e r i o rc e r v i c a lf u s i o nf o rs p o n d y l o t i cm y o l o m d i c u l o p a t h y S p i n e，1 9 9 3，1 8：p p 2 1 6 7 2 1 7 31 5 陈维善，陈其昕，王性力颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响中华骨科杂志，2 0 0 1，2 1(4)：2 1 3 2 1 7 专题报告讲义及学术论文一1 6 H o s o n oN。Y o n e n o b uK O n oK N e c ka n ds h o u l d e rp a i na f t e rl a m i n o p l a s t y An o t i c e a b l ec o m p l i c a t i o n J S p i n e，1 9 9 6，2 1(1 7)：1 9 6 9 1 9 7 3 1 7 孙宇，潘胜发，陈景春，等。单开门颈椎管扩大椎板成形术对颈椎运动的影响。中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 3，1 3(4)：2 1 2 2 1 51 8 孙宇。颈椎病的命名与分型应与病理损害相结合。中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 3，1 3(4)：2 0 4 2 0 61 9 潘胜发，孙宇，朱振军，等。单开门颈椎管扩大椎板成形术后轴性症状与颈椎稳定性的相关研究。中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 3，1 3(1 0)：6 0 4 6 0 72 0 潘胜发，孙宇，李迈，等。磷酸钙人工骨在颈椎前路椎间融合治疗颈椎病中的应用。中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 4，1 4(3)：1 4 4 1 4 6颈前路短节段自体骨融合治疗颈椎病的前瞻性研究潘胜发孙宇李迈王少波张凤山(北京大学第三医院骨科1 0 0 0 8 3 北京市)摘要】目的：探讨颈椎前路椎间短节段自体骨融合治疗颈椎病附加内固定的必要性。方法：8 1 例需行颈前路短节段自体骨融合手术治疗的颈椎病患者随机分为单纯植骨及附加钛板固定两组，成功随访5 5 例患者，随访2 1 9 7 1 个月。采用J O A 评分判定手术疗效，x 线片判定融合效果、椎间高度变化和颈椎生理曲度变化。结果：J O A 评分改善率单纯植骨组6 8，内固定组5 8(P 0 0 5)。植骨融合率单纯植骨组9 3 1(2 7 2 9)，内固定组1 0 0。椎间高度单纯植骨组下降0 7 4 0 9 9 m m，内固定组增加1 2 1 0 6 0 m m(P o 0 5)。结论：颈椎前路椎间短节段自体骨融合附加内固定治疗颈椎病有一定意义。关键词】颈椎病；前入路；融合；内固定Ap r o s p e c t i v er a n d o m i z e dc o m p a r i s o nb e t w e e nw i t ho rw i t h o u ti n s t r u m e n t a t i o ni ns h o r t l e v e la n t e r i o rd i s c e c t o m ya n da u t o g r a f tb o n ef u s i o nP A NS h e n g f a，S U NY u，L IM a i，e ta lA b s t r a c tO b j e c t i v e：T oe v a l u a t ea n t e r i o rc e r v i c a lp l a t i n gi ns b o r t l e v e la n t e r i o rd i s c e c t o m ya n da u t o g mb o n ef u s i o n M e t h o d s：8 1p a t i e n t sw h ou n d e r w e n to n e-a n dt w o-l e v e la n t e r i o rc e r v i c a ld l s c e e t o m ya n df u s i o nw e r er a n d o m i z e dt o