椎动脉型颈椎病的MRA诊断.pdf

才能显示梗死灶,所以,在诊断小脑梗死时有一定的局限性。本组 100例小脑梗死患者中,经头部 CT 证实的仅有46 例,占47.4%。由此可见,头部CT 在显示小脑病灶时受到限制,但在发病时可作为脑出血的筛查手段。而头部 MRI 由于不受后颅窝骨骼伪迹的干扰,具有高度的分辨率以及早期显示梗死灶特性,能清楚、早期显示小脑梗死灶。本组病例中,头部 CT 未能确诊者,做头部 MRI 均显示小脑梗死异常信号。这说明头部 MRI 对小脑梗死的诊断是最理想的工具。由于相当一部分意识清楚的小脑梗死患者,临床表现上小脑体征十分轻微,容易漏诊;而重症患者,因为其病后迅速昏迷或死亡,小脑体征无法检出,诊断困难;此外,由于大多数患者首发症状是眩晕、恶心、呕吐,常被误诊为椎基底动脉供血不足或梅尼埃病;而以头痛为首发症状,且没有任何体征的患者,常可误诊为引起头痛的其他疾病,因此在临床工作中,应在详细询问病史、认真查体的同时,配合恰当的检查,以作出准确的诊断。(收稿日期:2009-12-06)文章编号:1007-4287(2010)12-1996-03椎动脉型颈椎病的MRA 诊断张?翘1,刘景臣1,刘光耀1,李祥宏2(1.吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林 长春 130033;2.永吉县医院 骨科)?颈椎病是中老年人的常见病和多发病,其患病率约为 3.8%-17.6%,男女之比约为 6?11。随着社会发展、人口老龄化,该病呈现逐年增多的趋势。椎动脉型颈椎病是颈椎病分类中与椎动脉有关的一类颈椎病,是引起椎基底动脉缺血的、和颈椎有关的一个原因。以往多是通过症状、体征进行诊断的,由于临床表现复杂、多样,主观症状多,客观体征少,这对于临床开展治疗是远远不够的,尤其是我们要从中筛选出适合于手术的病例就要有客观依据。由于DSA 和 CTA 都是有创检查,且时间长、费用高,难于普及应用,另外,临床上需要手术的颈椎病多是混合型颈椎病,了解脊髓病变的同时兼顾了解椎动脉的改变(或者了解椎动脉的同时了解脊髓的改变),能同时进行这两种检查的就只有核磁共振。1995 年磁共振血管成像技术(MRA)在临床应用后,开辟了椎动脉型颈椎病诊断和治疗的新纪元。国外此后陆续有了一些报道,近几年的报道逐渐增多,但国内这方面的报道较少,尤其是东北地区,由于经济落后的原因,这方面的报道就更少。我院自 2001 年引进场强为 1.5T 的超导磁共振机后,开始了这方面的研究,为开展椎动脉型颈椎病的诊断和治疗积累经验。1?材料和方法1.1?病例筛选?将具有以下症状、体征的诊断为椎动脉型颈椎病,作为实验组:颈性眩晕和其他明显椎基底动脉供血不足症状!椎动脉转颈试验阳性X线有不同程度的退变表现#排除其他源性的眩晕(耳源、眼源、神经源和心血管源性等引起的眩晕)。其中颈性眩晕、转颈试验阳性为主要指标,其他为参考指标;将没有眩晕症状的其他颈椎病(如颈型、神经根型、脊髓型颈椎病)作为对照组。1.2?一般资料?按病例筛选原则自 2001 年7 月至1996Chin J Lab Diagn,December,2010,Vol 14,No.122003 年4 月门诊诊断椎动脉型颈椎病患者 23 例,住院病人 1 例,共 24例,男 15例、女 9 例,年龄 34-72岁,平均 50.6岁;病程 1 月-20年,平均 1.5 年。24例椎动脉型颈椎病患者的症状、体征、X 线片等特点见表 1。对照组 33 例,男 17 例、女 16 例,年龄 24-74 岁,平均 48 岁;其中颈型颈椎病 22 例,神经根型颈椎病8 例,脊髓型颈椎病 3 例,所有病人均没有颈性眩晕症状,同时转颈试验阴性,排出有外伤史者。全部 57例病例均行 MRA 检查。表1?24例椎动脉型颈椎病临床表现和 X线片特点临床表现及影像学特点患者(N)百分比(N%)眩晕2083.3头痛1354.2视物模糊312.5耳鸣833.3听力下降520.8倾倒28.3复视312.5吞咽困难00转颈试验阳性24100X 线片 正位:钩椎关节增生1666.7侧位:曲度变直1875.0关节间隙变窄1145.8前纵、后纵韧带钙化833.3椎体边缘增生骨赘416.7斜位:椎间孔变形、狭小1041.7?其中合并神经根症状 8 例,合并脊髓症状 11例。1.3?MRA 检查方法?我院使用 GE 公司 signa cv/i1.5T 超导磁共振扫描机,病人仰卧,使用颈胸腰(TCL)相控阵线圈,扫描范围为椎动脉全程,应用 3DTOF SPGRMRA 扫描序列,扫描条件:重复时间(TR)25ms、回波时间(TE)5-8 ms、视野(FOV)20 mm、矩阵256%128、NEX:1、平均次数(NSA):12 次、翻转角20。,扫描层数 128 层,层后 2.0 mm,扫描时间 5 min33 s。横轴为扫描,在颈部常规使用预饱和脉冲,抑制静脉血流信号,使用流动补偿,减少流动伪影,层间使用内插法和成像矩阵内插法进行高清晰度图像重建,原始图像用最大强度投影(MIP)法后处理,获得三维投影图像 8-18幅。1.4?椎动脉 MRA 的阳性表现?椎动脉受压、移位,迂曲。!椎动脉硬化表现:串珠样改变及血管闭塞、椎动脉不规则、局限或长段向心性狭窄。两侧椎动脉粗细相差很大、两者椎动脉数量不对称、一侧可有两支椎动脉或一侧椎动脉缺如。2?结果已诊断为椎动脉型颈椎病的 24 例患者中,MRA呈阳性结果的为 22 例,占 91.67%,而对照组 33 例患者出现MRA 阳性结果的只有 1 例,占 3.03%,两者差异非常显著,详见表 2。表明椎动脉 MRA 在诊断椎动脉型颈椎病上具有很高的特异性。MRA 呈阳性结果的 22 例中,椎动脉一侧或两侧单纯出现受压、移位,迂曲的为 7 例,单纯出现椎动脉硬化表现的 4例,呈现两者改变的 10 例,22 例患者中只发现一例两侧椎动脉粗细相差很大,后经MRI T2 横轴位图像发现枢椎右侧横突孔椎动脉内高信号血栓影像,证明右椎动脉不是动脉硬化,而是血栓使椎动脉内血流速度变慢造成MRA 显示血流变细的缘故,57 例患者中未发现 1 例两侧椎动脉数量不对称、一侧可有两支椎动脉或一侧椎动脉缺如、环形迂曲者。统计结果见表 3。表 2?两组椎动脉 MRA 阳性率组别阳性人数阴性人数合计阳性率(%)实验组2222491.67对照组132333.03合计23345759.65?2=45.35,?20.01=6.63,P 0.01表 3?22例 MRA阳性结果分布情况一览表MRA 结果例数(n)百分比(%)椎动脉受压、移位,迂曲731.82!椎动脉硬化表现418.18=+!1045.45#两侧椎动脉粗细相差很大10.053?讨论3.1?&椎动脉型颈椎病诊断的探讨多数学者认为,转颈试验阳性是颈性眩晕有别于其他疾病引起眩晕的特有体征2,因为在&椎动脉型颈椎病的临床表现中,眩晕为&椎动脉型颈椎病的最常见症状,多在起床、仰头或转头时发作,伴恶心、呕吐,纠正体位后症状消失或减轻。发作时常为几秒或几分钟。其次是头痛,视物模糊,再次是耳鸣、听力下降。倾倒发作(不一定伴意识障碍)和感觉障碍,另外,复视、吞咽困难、喝水反呛、声嘶也可见到。四肢瘫、偏瘫、交叉瘫、精神症状、共济失调、失明、视野缺损及 Horner 症等较罕见。以上这些症状多在仰头旋颈及使颈过伸、过屈时诱发,发作症状多少不一,但多与颈部活动有密切关系。因此转颈试验(或有人称旋颈征)阳性是关键。1997中国实验诊断学?2010 年 12 月?第 14 卷?第 12 期X 线片在诊断&椎动脉型颈椎病的价值主要为:排除炎症、肿瘤、外伤、畸形等。!了解颈椎退行性变化情况:钩椎关节退变及横向增生;椎间隙的退变;颈椎节段性不稳等。由于不能直观反映椎动脉形态及椎动脉血流动力学的变化,所以必须结合临床表现才能对椎动脉型颈椎病作出初步诊断。MRA因能无创性、直视下显示椎动脉的改变,为进一步的明确可能存在的椎动脉的病变提供依据。因此,我们认为,临床表现、X 线平片、MRA 是诊断&椎动脉型颈椎病的三种基本方法。3.2?实验结果的几点探讨24 例已诊断为&椎动脉型颈椎病的病例中,MRA 影像学有 2 例阴性,22 例阳性,文献中虽然报道的阴性率略有不同,但总有一些这样的阴性结果,却没有一个合理的解释。有一点是肯定的,这 2 例MRA 阴性病人,存在转颈即诱发眩晕,由于 此过程只是几秒,时间很短。!此类病人可能椎动脉血管痉挛的因素是主要的,血管本身并没有受到明显的挤压。MRA 一是不能动态的观察,二是更不能在转颈的几秒钟的瞬间捕捉到血管痉挛的证据,具有这种功能的检查只有血管造影。因此,对这 2 例出现椎-基底动脉缺血综合征的原因考虑交感神经的因素为主,即神经-血管型颈椎病的神经型,而其它22 例椎动脉本身和椎动脉受到外来挤压的因素占据主导地位,即神经-血管型颈椎病的血管型。从表 2、3 中我们还看到,神经-血管型颈椎病的血管型占 91.67%(22/24),而神经型却占 8.33%(2/24),血管型中动脉硬化和椎动脉的机械压迫占95.45%(21/22),是否提示我们和进一步的说明&椎动脉型颈椎病动脉硬化是其前置因素,运动是其诱发因素,而机械性压迫是其主要因素,椎动脉交感神经的激惹是其产生椎-基底动脉缺血综合症的主要机制。同时 22 例患者中只发现一例两侧椎动脉粗细相差很大,后经MRI T2 横轴位图像发现枢椎右侧横突孔椎动脉内高信号血栓影像,证明右椎动脉不是动脉硬化,而是血栓使椎动脉内血流速度变慢造成MRA 显示血流变细的缘故,因此对于椎动脉两侧粗细相差明显的,椎动脉管壁光滑的,有颈部外伤史的病例在进行椎动脉畸形诊断的时候,要结合 MRIT2 图像的结果。由于我们进行这方面的研究时间还很短,收集的病例有限,进一步的考察这两型的分布及通过MRA 筛选出更反映病情实际的,同时对治疗方案的制定有借鉴的分型诊断标准还需要更长时间的观察和积累病例并进行深入的研究。另外,本研究中未发现椎动脉畸形和缺失者,椎动脉畸形和神经-血管型颈椎病究竟是怎样的关系?同时我们进行的MRA 分型的初步探索,以及由此而设想的手术适应症,还有待于手术的证实和进一步的探讨。3.3?椎动脉 MRA 诊断价值资料表明,能动态的观察椎动脉本身的病变,同时了解椎动脉周围的组织结构(包括颈椎)对椎动脉供血情况的影响,尤其是颈椎钩椎关节增生及横突孔狭窄对椎动脉的影响,并具有手术前的定位功能的检查应首推 DSA,其次是 CTA3,4,因此 DSA 被认为是诊断神经-血管型颈椎病的金标准。但由于此两项检查有创,实际操作中费时、费力、费用高,对造影剂过敏者不能进行此检查,临床应用中受到限制。从 1985年 Edeman 等报告磁共振血管成像术是一种无创伤的血管成像技术以来,MRA 的硬件和软件均得到飞速发展,使该技术不断完善 5。本研究中椎动脉 MRA 的诊断率为 91.67%,而对照组椎动脉MRA 的阳性率为 3.03%,两者差异非常显著,证明椎动脉MRA 诊断椎动脉型颈椎病有高度的特异性。椎动脉 MRA 的缺点是不能很好的反映骨赘和椎动脉的关系,因而不具有定位诊断的意义。但因其无创、灵敏、准确、稳定和可重复性6,7,所以对椎动脉型颈椎病进行筛选、分型、选择适合与手术的病例并对预后进行追踪复查具有重要的价值。参考文献:1 王?武,张雪哲.颈椎病变的影像学诊断 J.中华放射线学杂志,1998,32(7):439.2 冯世庆,杨敏杰,陈君长,等.椎动脉外膜剥离术的基础和临床研究 J.中国脊柱脊髓杂志,1998,8(1):6.3Magarelli N,Scarabino T,Simeone AL,et al.Carotid stenosis:a compari?son between MR and spinal CT angiography J.Neuroradiology,1998,40:367.4 Farres MT,Grabenwoger F,Magometschnig H,et al.Spiral CT angiogra?phy:study of stenoses and calcification at the origin of the vertebral artery J.Neuroradiology,1996,38(8):738.5 Marco JKD,NesbitGM,Wesbey CE,et al.Prospective evaluation of ex?tracranial carotid stenosis;MRA With MIP and multillanar reformationcompared with conventioal angiography J.AJR,1994,163:1205.6 陈?彦,徐家兴,李恩中,等.颈椎病椎动脉的 MR 测量研究 J.中华放射学杂志,1997,6:427.7 Jacobs A,Lanfermann H,Neveling M.MRI and MRA guided therapy ofcarotid and vertebral artery dissections J.J Neurol Sci,1997,147(1):27.(收稿日期:2009-12-16)1998Chin J Lab Diagn,December,2010,Vol 14,No.12