交感型颈椎病的治疗进展.pdf

第l7 卷第11 期2009 年6 月中国矫形外科杂志V o L1 7，N o 1 11 些型二综一述=。：I，一r 一-+f-f 主蠹7：o薹-Reviewr7 一一h交感型颈椎病的治疗进展贾林综述，冯艳如审校(天津市第三医院骨科，天津3 0 0 2 5 0)摘要：综合近年来国际国内所发表的各类期刊杂志，对交感型颈椎病的定义、发病机制及治疗方法作以概括、探讨。所有作者均认为B a r r e L i e o u 提出的“颈后交感神经综合征”，即本文所述的交感型颈椎病的定义，其发生机制主要为颈椎退变刺激或压迫颈部交感神经纤维，或导致椎动脉痉挛。其治疗方法主要为保守治疗及慎重手术治疗。交感型颈椎病主要发病原因为颈椎失稳，刺激交感神经纤维致椎动脉痉挛缺血。其治疗方法主要以保守治疗为主，手术为辅，但容易复发。手术治疗的方法主要是颈椎间盘摘除，融合植骨内固定，消除失稳因素，但其适应证相对较窄。关键词：交感型；颈椎病；治疗中图分类号：I 6 8 1 5 5文献标志码：A文章编号：1 0 0 5 8 4 7 8(2 0 0 9)1 1-0 8 4 3 0 3T r e a t m e n to fs y m p a t h e t i cc e r v i c a ls p o n d y l o s i s J L 4 胁，F E N GY a n r l t D e p a r t m e n to fO r t h o p e d i c s，t h eT h i r dH o s p i-t a l，r 耐r,3 0 0 2 5 0，C h i n aA b s t r a c t：A c c o r d i n gt ot h er e c e n ty e a r s r e v i e wo fi n t e r n a t i o n a la n dd o m e s t i cr e l a t i n gj o u m a l$a n dc o l l e c t i o n s，t h ec o n c e p-t i o n，m e c h a n i s m，a n dt r e a t m e n to fs y m p a t h e t i cc e r v i c a ls p o n d y l o s i sa ms u m m a r i z e d A l la u t h o r sh a v ea g r e e dt h a tp o s t e r i o rc e r v i c a ln e r v es y n d r o m ep r o p e s e db yB a n e L i e o ua n da d d r e s s e di nt h i sp a p e r，w h o s em e c h a n i s mm a i n l yi sc e r v i c a lv e r t e b r a ld e g e n-e r a t i o ns t i m u l u s，o ro p p r e s s i o nu p o ns y m p a t h e t i cn e r v o n 8f i b e r，o rs p a s mo fv e r t e b r a la r t e r y，i sg e n e r a l l yt r e a t e db yn o n o p e r a-t i v em e t h o d sa n dc a u t i o u so p e r a t i v em e t h o d s T h em a i nc a u s eo fs y m p a t h e t i cc e r v i c a ls p o n d y l o s i si sc e r v i c a lv e r t e b r a li n s t a b i l i t y，w h i c hs t i m u l a t e ss y m p a t h e t i cn e r v o u sf i b e rt om a k ev e r t e b r a la r t e r yt oc o n v u l s e A n di t st r e a t m e n ti sm a i n l yc o n s e r v a t i v et r e a t-m e n ta n ds u p p l e m e n t a r yo p e r a t i o n B u ti ti su s u a l l ys u b j e c tt or e o c c u r r e n c e O p e r a t i v em e t h o d si n c l u d ec e r v i c a ld i s ke x c i s i o n，c e r v i c a li n t e r b o d yf u s i o na n db o n eg r a f t i n ga n di n n e rf i x a t i o n i n s t a b l ef a c t o re l i m i n a t i o n B u te l i g i b l ec o n d i t i o ni sr e l a t i v e l ys h o r tK e yw o r d s：s y m p a t h e t i c；c e r v i c a ls p o n d y l o p a t h y；t r e a t m e n t1 定义B a r r e H e o u 提出的“颈后交感神经综合征，B a r r e H e o u 综合征”，认为是由于颈部交感神经受到刺激，导致椎动脉痉挛出现椎一基底动脉缺血改变的一系列症状。B a r r e 描述了颈后交感神经综合征和它的病因一慢性颈椎骨关节病。它是仍有争议的诊断名词，并有以下同义词：颈性偏头痛、慢性颈椎骨关节病、椎神经张力障碍、颈后交感神经综合征和颈性眩晕。该综合征包括：枕部疼痛，头部运动时眼震，耳鸣，视物不清，角膜感觉过敏。其他症状有：焦虑、抑郁、记忆认知紊乱。是由C 3 及椎间盘外伤、退变引起的颈交感神经失调。一综,4 B a r r eH e o u合征其实就是交感型颈椎病，二者作者简介：贾林(1 9 6 5 一)，男，天津市人，副主任医师，医学学士，研究方向：创伤骨科，(电话)1 3 3 5 2 0 9 6 3 1 2无实质性区别。2 发病机制交感型颈椎病发病机制仍不很明确。魏见伟等口1 认为颈交感神经刺激学说可以解释之，且近年来有学者研究认为，颈椎失稳是导致交感型颈椎病最重要的原因。除椎问盘退变外，非退变性因素如外伤使肌张力失衡所导致的颈椎不稳定，引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激引发颈交感神经症状。解剖上颈神经根的交感神经节发出的节后纤维随颈神经前支而发布，颈交感神经只有节后纤维，节后纤维末梢分布很广，重新进入椎间孔达硬膜、后纵韧带、小关节突、颈椎后纵韧带，颈椎间盘纤维环后部以及椎动脉管壁均有交感神经分布。这些神经纤维激惹可引起反射性血管痉挛。于腾波1 认为控制椎动脉壁上平滑肌收缩的是交感神经纤维中主要由颈中和颈下神经节发出的节后纤维。整个椎动脉壁上的交感神经节后纤维分布是由相对节段性的，即8 4 3 万方数据第l7 卷第11 期2009 年6 月=中国矫形外科杂志颈下神经节主管椎动脉的中下段，颈中神经节主管椎动脉的中上段，颈上神经节也有少量节后纤维分布于椎动脉的上段。交感神经受激惹时，发生椎动脉分布缺血性改变。许多临床证据表明，机械压迫可能不是造成椎基底动脉缺血的根本原因，而交感神经受到激惹才是主要原因。3 治疗方法交感型颈椎病是颈椎病中的一种类型，但目前国外文献中尚无此种分型的详细报道。B a r r e L i e o u 提出的“颈后交感神经综合征，B a r r e L i e o u 综合征”就是交感型颈椎病，两者其实是一回事。认为是由于颈部交感神经受到刺激，导致颈动脉痉挛出现椎一基底动脉缺血改变的一系列症状。作为颈椎病的一种常见类型，近年发病人数有逐年上升的趋势，这可能与电脑的普及以及社会节奏的加快，人们低头伏案时间较长有关。该病的特点是患者主诉多但客观体征少，症状复杂，主要包括两大类，第1 类是交感神经兴奋症状，比较多见，主要包括：(1)头部症状：表现为头疼和偏头痛，疼的部位主要位于枕部和前额，性质为钝痛，常伴有头晕、头脑不清、昏昏沉沉、记忆力减退，有些患者还伴有恶心，少有呕吐；(2)眼部症状：视物模糊、眼裂增大，瞳孔散大，眼底胀痛、眼干；(3)心血管症状：一过性心动过速和血压升高；(4)耳部症状：耳鸣，听力下降；(5)其他：肢体发凉怕冷，一侧肢体少汗，头部和颜面或肢体麻木等。第类是交感抑制症状，表现少见，如眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降等。此将近年的治疗进展作以回顾总结。3 1 功能锻炼颈椎病患者的发病机制主要是颈椎失稳H J。颈椎间盘退变、外伤、炎症、肌张力失衡所导致的颈椎不稳定，可引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激，引发交感神经症状”J。有学者提出交感型颈椎病影像显示，颈椎失稳以C，c 4，为较常见，也有的可无任何表现j。加强颈部肌肉的力量可减轻颈椎间盘，颈椎小关节所受到的应力，也就减轻了机械性和炎症刺激，对维持颈椎的稳定性是非常必要的。方法是双手抱枕部，使双手和颈后肌对抗，每对抗1 5 2 08，放松2 58，反复进行上述动作，每次锻炼1 5 2 0m i n，每日进行2 4 次。3 2 牵引治疗颈部牵引不仅可以减轻椎间盘压力，使椎间隙和钩椎关节得到扩大，同时还能稳定颈椎，使颈椎内平衡得到恢复。更重要的作用是使椎间盘、钩椎关节内的交感神经纤维减轻压迫和刺激，从而有利于功能的康复J。牵引可采用坐位或仰卧位枕颌套牵引，一般在5 6k g，不宜过重。牵引时间一般在1 5 2 5m i n，每日2 次，2 0 一3 0 次为一个疗程。牵引方法可以灵活多向性，但牵引角度很重要，因角度不适合可加重临床症状。有学者按颈椎力学特点模拟颈椎模型结合临床测得，牵引角度不同最大应力的位置不同。牵引角度小最大应力在颈椎上段，牵引角度大最大应力在颈椎下段。牵引角度应该随颈椎生理曲度的改变而改变。对持续性牵引和持续性牵引配合间歇性牵引比较，后者优于前者。因为持续性牵8 4 4V o L1 7，N o 1 1引带直接压迫局部肌肉，血管，时间长反射性引起肌痉挛及血管收缩等，而间歇性牵引在间歇时使肌肉血管得以休整，弥补了持续性牵引的缺点。3 3 手法治疗吴毅文设计“推3 把”治疗。第l 把，从分印堂穴开始，沿眉弓向两侧推开，推太阳穴时，手法减轻，并改用手掌在头的两侧由前向后合拢，再由枕部推到颈部正中。第2 把，用拇指分开印堂后，由前额中央向两侧用力推开，在太阳穴处向上改用手掌沿着足少阳胆经推向头的后部，并在枕部合拢直推到颈部。第3 把，是用拇指分开印堂后，沿前额发际向两侧推开向下绕过太阳穴，改用手掌并向中央靠拢由督脉经推到颈后部，一直沿督脉经推至大椎穴以下。推第3 把时，手指要用暗劲，慢慢地分开，用力要平衡、均匀，用手掌推到头部时同样要用力，术者和患者都要全神贯注，当推完第3把时，患者立即感到头部轻松，头晕、头痛明显减轻，眼前发亮。此法在l 临床使用过程中如果方法得当，能够取得立竿见影的效果。通过均匀用力，平稳柔和的手法对头颈部软组织内的交感神经感受器的一种缓慢的连续不断的良性并配合内关等穴位的推拿按摩，起到调整、理顺、平衡植物神经功能的作用。3 4 运动疗法颈椎病的发病大多与职业有关，因为大多与低头工作有关。颈椎内外平衡失调关键就是由于颈部没有适当的活动造成的。其高复发率，根本原因就是由于颈部活动的问题没有很好的解决。通过适当的运动或颈部的锻炼，可增强颈部肌肉的力量，尤其是颈背肌的力量，保持颈椎的稳定，可改善颈部血液循环，促进炎症消退，从而达到恢复颈椎内外平衡的目的Jo3 5 交感神经节阻滞治疗行星状神经节阻滞后，除了短时间内抑制交感神经兴奋性外，还要调整受抑制的交感活动。这种双调节作用保持了交感神经的功能稳定性，使兴奋或抑制的交感神经恢复正常。有人据颈交感干上任何部位阻滞都可出现霍纳氏征和在颈中节位于骨性标志明显的C。横突前方，而采取颈中节阻滞，获得良好的阻滞效果，迅速出现与星状节阻滞相似的霍纳氏征，其成功率非常显著的高于对照组的星状节阻滞，且声嘶，咽部不适发生率较低，伤及胸膜顶和肺尖可能性很小，故对头面部疾息的治疗，选用颈中节阻滞，以替代危险性较大的星状节阻滞。3 6 星状神经节阻滞联合超级光照射治疗王杰华等一采用0 5 利多卡因1 0I I l l 施以单侧神经节阻滞联合超激光照射对侧星状神经节近旁治疗，阻断通往头、颈、上肢、心脏的交感神经的异常冲动。3 7 颈硬膜外药物灌注、围领外固定治疗李跃华等叫根据X 线片表现，选择适当的围领固定颈椎，使颈椎达到被动的稳定，然后，采用导管置于硬膜外，尽量将导管远端放置在病变严重的部位，冲刺部位在C，、T l棘突之间。置管成功后，先给一次试验剂量，用0 5 利多卡 万方数据第17 卷第11 期2009 年6 月中国矫形外科杂志O r t h o p e d i cJ o u r n a lo f C h i n a因3m l 自导管注入硬膜外，患者述症状减轻证实置管位置恰当，保留导管，每天给药1 次，用0 5 利多卡因5m l+氟美松3m g 自导管缓慢注入，病情严重者可每日2 次给药，一般当天症状好转，5 7d 绝大多数症状消失或明显改善，拔除硬膜外导管，然后开始颈部肌肉功能训练。3 8 受体拮抗剂治疗目前比较常用的是酚妥拉明静脉给药。它具有阻滞全身交感神经、用法简单、安全性高、无创等特点。应用酚妥拉明前先静脉注射心得安2m g，用以预防酚妥拉明易引起的心动过速。将酚妥拉明0 1m g k g 于1 0m i n 内静脉输入。其间每5r a i n 测定一次疼痛评分。酚妥拉明输注完毕后继续监测心电血压并测定疼痛评分3 0r a i n“。3 9 外科手术治疗关于交感型颈椎病的外科治疗自9 0 年代后期已开始陆续有报道。最早报道的北医三院陈仲强等对2 6 例颈性眩晕病例进行了椎动脉造影观察。对其中C 间椎动脉完全梗阻2 例，部分狭窄6 例，共8 例患者的5 例接受了手术治疗，其中l 例椎动脉有旋转性梗阻者的转颈实验能诱发头晕，经枕颈后融合术后症状消失。另4 例颈椎屈伸位x 线片显示有不稳征象者，颈椎中下段椎间盘切除，植骨稳定手术，术后症状2 例消失，2 例明显减轻。李军伟等刘对伴有眩晕的颈椎病不稳症2 8 例进行了颈前路手术，也取得了9 2 9 9 的优良率。但是对交感型颈椎病的病人的手术适应证应该严格把握。笔者认为对于颈椎不稳定所致的交感型颈椎病在确定其关系前提下，根据影像学上不稳的特点，再选择手术。贾连顺列关于颈椎病手术指征认为，颈椎病外科干预范围限于脊髓型颈椎病，持续发作严重根性疼痛的神经根型颈椎病及少数有选择的明显不稳并有严重局部症状的颈椎病。颈椎病是一种常见的退变性疾病，目前尚没有一种公认的方法或体系能够全面客观地评价颈椎病的外科治疗结果。周非非等刮提出生存质量在内的综合评价体系是今后我国颈椎病外科治疗效果评价的发展方向，值得肯定。现阶段对本病发病机制的研究都以颈椎失稳为着眼点。但颈椎不稳不是唯一因素，还与颈椎大小、骨赘形成、椎间盘突出及脊髓对缺血的耐力有关5|，且大部分是在临床诊V 0 1 1 7，N o 1 1J u I L2 0 0 9=：=：=：=断、疗效有结果后，逆向得出的结论。应多学科通力协作，建立公认的的重复性强的试验动物模型，从多方面进行深层次的探索，找出交感型颈椎病最根本的发病机制，为诊断治疗本病提供依据和新方法。参考文献：1】P e a r c m mB a r r e l i e o u“S y n d r o m e”J J o u m a lo f N e m B l o g y N e e-r o s u r g e r ya n dP s y c h i a t r y，2 0 0 4。7 5：3 1 9 2 魏见伟，王德春颈源性眩晕的发病机制与诊治的研究进展 J 中国矫形外科杂志，2 0 0 6，1 7：1 3 1 7 1 3 1 9 3 于腾波，夏玉军椎动脉壁交感神经节后纤维与颈部交感神经节的对应关系 J 齐鲁医学杂志，2 0 0 5，l：1 3 一1 4 4 于泽生，刘忠军。党耕町，等颈椎不稳定在交感型颈椎病中的作用 J 中华外科杂志，2 0 0 2，1 2：8 8 1 5 C h e nx，Z h o n gS Z N e r r o u sa c c o m p a n y i n gt h ev e r t e b r a la r t e r ya n dt h e i rc l i n i c a lr e l e v a n c e J S p i n e，2 0 0 7，1 3 6 0 6 孙树椿中医药治疗颈痛 M 北京：人民卫生出版社，2 0 0 2，1 6 3【7 吴毅文交感性颈椎病非手术治疗附5 0 例临床资料分析 J 颈腰痛杂志，2 0 0 5，4：2 5 1 2 5 3 8 李义凯颈椎病的非手术治疗现状 J 实用医学杂志，2 0 0 5，4：3 4 0 3 4 l，9 王杰华，区锦燕星状神经节阻滞联合超级光照射治疗交感型颈椎病的疗效观察 J 岭南急诊医学杂志，2 0 0 5，2：1 3 8 1 3 9【l O J 李跃华，马静哲，李高峰，等颈硬膜外药物灌注围领外固定等综合治疗交感型颈椎病6 2 例临床报道 J 实用骨科杂志，2 0 0 0 4：2 5 5 2 5 6 1 1 司马蕾，高军大，樊碧发交感神经维持性疼痛及其治疗进展 J 中国疼痛学杂志，2 0 0 5，2：1 0 4 1 0 6 1 2 李军伟，王义生，夏磊伴有眩晕的颈椎病不稳症的外科治疗 J 中国矫形外科杂志，2 0 0 7，1 2：1 3 0 4 一1 3 0 6 1 3 贾连顺关于颈椎病手术治疗与技术选择的看法 J 中国矫形外科杂志，2 0 0 8，1 9：1 4 4 1 1 4 周非非，孙宇，王少波。等颈椎病外科治疗结果评价体系的探讨 J 中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 8，1：5 5 5 7【1 5 吴华荣，申勇，吴占勇，等颈椎病发病学中的不稳定因素 J 中国矫形外科杂志，2 0 0 6，l：1 2 1 5(收稿：2 0 0 8 1 2-2 4 惨回：2 0 0 9-0 2-0 1)万方数据