上颈椎类风湿关节炎与脊髓损伤_谭俊铭.pdf

#临床研究#上颈椎类风湿关节炎与脊髓损伤谭俊铭,史建刚,严望军,许国华,贾连顺,李家顺【摘要】目的 对颈椎类风湿关节炎累及枕颈部或寰枢椎的患者行颈后路植骨融合内固定治疗。方法 对本组 17例颈椎类风湿关节炎的患者(神经功能损害按 Ranawat分级:级 5例、A 级 10例、B级 2例),行颈后路植骨融合内固定术,其中 4例垂直半脱位(VS)患者和 4例难复性寰枢椎半脱位(AAS)患者行枕颈减压融合内固定术、9例可复性或复位效果较好的 AAS患者行钛缆寰枢椎融合固定术。结果 随访 1.5 7.5年(平均 3.5年),17例均获骨性融合,15例患者的神经功能获不同程度改善,2例虽无改善但亦无神经损伤加重。结论 早期寰枢椎或枕颈部稳定手术,似可有效减缓颈椎类风湿关节炎(RA)的炎症破坏过程;同时发现 RA 病程仍呈进行性,但术后 17例患者的齿突周围血管翳较术前明显减小。【关键词】寰枢关节;类风湿关节炎;脊髓损伤;齿后血管翳【中图分类号】R 651.21【文献标识码】A【文章编号】1672-2957(2005)05-0257-0260-04Rheumatoid arthritis of the upper cervical spine and spinal cord injury TAN Junming*,SH I Jiangang,YANWangjun,et al.*D epartment of Orthopaedics,the 98thHospital of PLA,Huzhou 313000,China【Abstract】ObjectiveTo investigate the results of surgicaltreatment of occipitocervicalor atlantoax ialsegment involved inrheumatoid arthritis through posterior approach fusion with graft and internal fixation.M ethodsThe severity of neurologicalda magewas classified into three groups according to Ranawat:5 patients in Grade,10 inGradeA and 2 in GradeB.Seventeen patients of occipitocervicalor atlantoaxialregion involved in rheumatoid arthritiswere treatedwith posterior approachfusion with graft and internal fixation.Four patientsw ith verticalsubluxation and four patientsw ith irreducible anterior atlanto-axial subluxationwere treatedw ith occipitocervical fusion co mbinedwith la m inecto my of the atlas or deco mpression of the fora-menmagnum,and 9 patientswere treated w ith atlantoaxial fusion with titanium w iring as the anterior atlantoaxial subluxationcould be reduced.Results W ithmean follow-up period of3.5 years(range 1.5-7.5 years),satisfactory stabilization of theatlantoaxial or occipitocervical seg mentwas achieved in all17 patientswithout any co mplication,and radiographic assessmentsde monstrated complete osseous union.Neurological i mprove mentwas observed in 15 patients after operation,except that 2 pa-tients remained their original neurologic deficit.ConclusionEarly stabilization of atlantoaxial or occipitocervical seg mentmay be able to effectively decrease the risk of the infla mmatory processwith destruction and progression of cervical instability,and their periodontoid pannuses had been obviously di m inished during follow-up examination in spite of the ongoing course ofthe disease.【K ey words】atlanto-axial joint;rheumatoid arthritis;spinal cord injuries;retrodental pannusJ SpinalSurg,2005,3(5):257-260 颈椎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)又称类风湿性颈椎炎,而寰枢椎不稳是颈椎 RA患者的最常见影像学征象,文献示这些患者大部分预期无严重的神经性损伤。我们于 1998年 1月 2004年 1月期间手术治疗且获得随访的 17例上颈椎 RA患者,RA的诊断均符合ACR(AmericanCol-作者简介:谭俊铭(1969-),博士在读,主治医师作者单位:313000 浙江,解放军第 98医院骨科(谭俊铭);第二军医大学附属长征医院骨科(史建刚,严望军,许国华,贾连顺,李家顺)lege of Rheumatology)的标准 1,临床效果满意。1 资料与方法1.1临床资料本组男 4例、女 13例,年龄 35 76岁,平均56.4 岁,病程均 5年。临床表现:主诉颈痛 15例,枕颈部症状 10例,脊髓型颈椎病 12例(其中腱反射亢进 10例)。1.2影像学检测标准 寰齿前间距(AADI):为寰椎前弓后缘与齿#257#脊柱外科杂志,2005年 10月,第 3卷 第 5期 J Spinal Surg,O ctober 2005,Vol 3,No 5 突前缘之间的骨间距离,如成人伸/屈侧位片的 AA-DI相差 3 mm 则提示寰枢椎半脱位(atlantoaxialsubluxation,AAS),此值代表了齿突横韧带和寰枢椎间关节囊的松弛度。寰齿后间距(PADI):齿突后缘到寰椎后弓前缘间的距离,正常 PADI 14mm。垂直半脱位(vertical subluxation,VS)或颅颈撞击征(cranial settling):常采用 C1相对于 C2下沉的 Ranawat值检测,方法为寰椎前弓后缘到后弓前缘连线,此线中点到 C2椎弓根中心点的距离,正常男性15mm、女性 13 mm,如低于上述值,则可诊断之。同样,如齿突尖上移超 过枕骨大孔连线(McRae线)或高于 M cGregor线(腭枕线)6 mm,亦可诊断之。侧方半脱位(lateral subluxation,LS):寰椎侧块相对于枢椎呈偏向移位 2mm,常伴旋转畸 形。下 颈 椎 半 脱 位(subaxial subluxation,SAS):多以滑脱的百分比或毫米数为标准,如相对移位20%或滑脱超过 3.5mm即诊断之。1.3影像学检查 常规摄 X线颈椎/枕颈部正侧位、屈/伸侧位片及开口位片;疑患者 C1,2垂直半脱位或未清晰显示齿突时,行矢、冠状位 X线断层扫描,因为断层片在评价颅骨下沉方面比平片更有价值,且测量 AA-DI、PADI也比平片精确。常规行枕颈部 CT 平扫及三维重建,明确颈椎骨侵蚀情况:齿突 12例、寰椎侧块 8例、枢椎关节面 6例、枕骨髁部 2例、下颈椎 4例。常规行 MRI检查示 17例患者均存在程度不一的齿突周围血管翳(见图 1a),明确 10例有延/脊髓压迫征像、其有效脊髓空间 (space available forthe cord),SAC 13mm。以上检查明确 17例均存在前向 AAS,其中合并LS 2例、VS 3例、VS+LS 1例、SAS 2例。1.4评估标准 临床和影像学分期:根据 ACR标准,本组 17例患者中,期(中度进展期)6例和期(重度进展期)11例,无期(RA早期)和期(终末期)病例。神经功能损害按 Rana wat等 2分级:级(无客观神经体征)0例;级(主观上力弱伴反射活跃和感觉迟钝)5例;A 级(客观体征有肌力减退和椎体束征,可行走)10例;B级(四肢瘫、不能行走或不能自己进食)2例。1.5手术方法颈椎伸/屈侧位片示 AAS呈难复位者,术前常规行颅骨牵引。17例均行颈后路植骨融合内固定术,其中 4例 VS患者行枕颈融合、C1后弓切除减压或枕骨大孔减压内固定术;4例难复性 AAS患者中,单纯枕颈融合 2例,寰椎后弓切除减压 2例,均行Cervifix枕颈融合固定术;9例可复性或复位效果较好的 AAS患者行钛缆寰枢椎融合固定术,其中 2例SAS患者期行下颈椎减压融合内固定术。2结果17例患者的平均病程为(15.36?5.27)年,其中病程 5 10年 10例、10 20年 5例、20年 2例。17例患者的颈椎影像学测量示均存在前向AAS,其中 AAS+VS 3例,AAS+SAS 2例,AAS+LS2例,AAS+VS+LS 1例;17例患者的颈椎/枕颈部的有效脊髓空间:9 13mm者 10例,13 mm 者 7例。颈椎骨侵蚀情况:齿突 12例、寰椎侧块 8例、枢椎关节面 6例、枕骨髁部 2例、下颈椎 4例。17例术后平均随访了 3.5年(1.5 7.5年),均获骨性融合,术后神经功能按 Ranawat等 2示级5例、级 9例、A级 2例、B级 1例,但A级和 B级各 1例患者的神经功能无改善,随访亦未及神经损害加重。尽管 RA病程仍呈进行性,但术后 17例患者的齿突周围血管翳较术前明显减小(见图 1b)。看来寰枢椎或枕颈部稳定手术,可有效减缓颈椎 RA的炎症破坏过程。图 1 a 矢状 MRI示类风湿关节炎累及枕颈部伴寰枢前半脱位、脊髓压迫和齿突周围血管翳 b 枕颈融合术后 4年复查 MR I示齿突周围血管翳明显减小Fig.1 a SagittalMRI showed the occipitocervical reg ion involved inrheumato id arthritiswas combined w ith anterior atlantoaxial subluxation,spinal cord compression and large periodontoid pannus b Four yearsafter posterior occipitocervical fusion,MRI showed obvious reduction ofperiodonto id pannus3 讨 论3.1颈椎 RA与脊髓压迫颈椎 RA最早、最常侵蚀部位是齿突及其周围组织,而该区的黏液囊和复杂的韧带复合体在解剖#258#脊柱外科杂志,2005年 10月,第 3卷 第 5期 J Spinal Surg,October 2005,Vol 3,No 5 上与敏感的神经血管结构非常靠近,故一旦累及C1,2区域易致寰枢椎不稳。影像学上,颈椎 RA的最常见征象是 AAS,占 RA患者的 8%83%3,本组17例患者术前均明确存在前向 AAS。此与颈椎所含滑膜关节较多,而颈椎 RA 病变是以齿状突为中心,随病程进展不同而形成齿突周围的滑膜增殖、软骨侵蚀破坏及血管翳、关节间隙变窄等病理改变,从而形成寰枢、寰齿和寰枕关节的侵蚀性滑膜炎。除齿状突外,颈椎 RA 的侵蚀性变化还可破坏关节突关节和钩椎关节、侵蚀椎体边缘和使椎间隙变窄等,造成颈椎椎节的半脱位等。本组明确颈椎骨侵蚀到齿突有 12例、寰椎侧块 8例、枢椎关节面 6例、枕骨髁部 2例、下颈椎 4例。这样,颈椎 RA所致的颈椎关节软骨破坏、类风湿性血管翳、受累韧带的松弛甚至断裂及合并存在的颈椎不稳等联合作用,就可造成脊髓或神经根的压迫,甚至压迫椎动脉。可见,颈椎 RA对神经系统的损害主要表现为对脊髓、延髓的压迫(见图 1a),甚至发生截瘫或死亡。同时也常影响到椎动脉、脑动脉的血液循环并随之带来脑、脊髓的继发性损害。如长期血供障碍,则局部缺血可使脊髓脱髓鞘、神经细胞受损害及轴浆流动中断。因此,对该病变的危险性应予以高度的重视,早期诊断和治疗相当重要。M eijers等 4认为,当临床发现下列征象时提示有脊髓损害:严重的颈部疼痛,通常放射至颈部;膀胱功能障碍;四肢肌力减退;痉挛步态;手指和足趾麻木;四肢与躯干感觉异常。作者对每一位患者均仔细体检,重点包括锥体束征、痉挛、Babinski征、Hoffmann.征、本体感觉丧失等,以发现早期脊髓病的临床征象;同时重视与易发生脊髓压迫的相关影像学征象,如 LS、AAS伴 AADI 9 mm、AAS伴 VS等 5。因为出现颈脊髓病且未治疗时的死亡率较高,估计 10%患者可猝死于致命性的高位颈脊髓压迫症。考虑到颈椎 RA 患者可能存在齿突周围血管翳,故临床常采用 MRI所显示的有效脊髓空间(SAC)来反映椎管径,而且 SAC 13 mm 与脊髓病呈强烈的相关性 6。故 MRI检查所测得的 SAC可更好地预测枕颈部不稳且潜在表明脊髓压迫的程度,这对于决定术中是否选择 C1后弓切除减压有帮助 6;此外,MRI还可评估颈延髓交界区(cervicome-dullary junction,CM J)的角度,通过反映脊髓的变形程度来预测可能的神经病变,如患者 CM J角 135b时,常提示可能的 VS及脊髓损害。目前明确 RA患者中发生神经损伤的可能性较低,如 Babic-Naglic等 3认为其中的神经性损伤占10%15%,脊髓病占 2.5%。其原因与 Stell的三分原则有关,即平均的寰椎矢状径为 30 mm,其中齿突占 1/3、脊髓占 1/3、脊髓有效空间占 1/3,从而确保脊髓在此区域的安全性;而正常颈脊髓所需的最少椎管径为 10 mm、脑脊液 2 mm、硬脊膜 2 mm,故一般以 PADI 14 mm 或 SAC 13 mm 作为诊断脊髓病的影像学标准。Babic-Naglic等 3报告了 28例颈椎 RA伴 AAS的患者,发现几乎 2/3患者的前脱位为/安全区 0到 10 mm 的范围;而慢性寰枢不稳患者的 SAC,很可能超过了安全区并可能致脊髓压迫症。同时神经损伤发生率较低的原因亦与 RA的慢性疾病进程允许脊髓适应椎管的容积变化,从而延迟了严重神经功能损伤的发生。尽管此时影像学示严重的椎管狭窄及脊髓变形,甚至 SAC 13 mm,但临床上颈椎病的症状却不是非常严重,本组术前Ranawat神经损伤分级示级 5例,A级 10例,B级 2例。3.2 手术治疗选择近年来,尽管对类风湿性寰枢椎不稳的治疗尚存在争议,但持积极态度是目前的共识,而手术治疗目的是稳定颈椎、神经减压和缓解疼痛。目前认为顽固性疼痛是颈椎类风湿关节炎比较明确的手术适应证,而有明确神经损害表现的患者尤其脊髓损害比较明显或呈进行性发展者也应行手术治疗 5。术前必须明确的是,术前神经损害及其严重程度似与术后神经功能的恢复密切相关,神经损害严重者术后恢复也较差,这不但符合退变性颈椎病的发展规律,更与进行性发展的类风湿病程相关。Rana wat等 2将神经损害程度进行分级,并发现 Ranawat分级与预后相关性较好。本组术后平均随访了 3.5年(1.5 7.5年),除A级和 B级各 1例患者的神经功能无改善外,其他 15例患者的 Ranawat神经功能均提高了级。可见,为避免不可逆性的神经性损害,建议对颈椎 RA致寰枢椎不稳的患者早期行寰枢椎或枕颈植骨融合治疗。因为病程早期的脊髓神经功能损害较轻,手术治疗可获得较理想的神经功能恢复;同时病程早期骨关节韧带结构破坏较轻、复位较易、固定后稳定性较好,况且病程早期患者全身情况较好、围手术期处理相对简单,手术风险较小。本组对可复性或复位效果满意的 9例患者行后路寰枢椎融合术。从本组随访结果看,早期行 C1,2稳定,似乎可避免枕颈融合,相对可稳定类风湿的疾病进程。对 AAS患者而言,病程早期寰枢椎后结构破坏小、骨质良好,能耐受钛缆对骨的切割拉力,仅需寰枢椎间固定融合就能达到治疗目的,避免了后#259#脊柱外科杂志,2005年 10月,第 3卷 第 5期 J Spinal Surg,O ctober 2005,Vol 3,No 5 期因无法复位、无法行寰枢椎后路固定而不得不行枕颈融合所带来的枕颈活动丧失、固定节段长、手术创伤大等弊端。对本组复位效果不满意的 4例患者,则在后路减压基础上行后路枕颈融合术;对 VS患者,除畸形已固定且无症状和脊髓受压者外,一般均应行后路枕颈融合术(本组 4例),因为一旦齿突上移进入枕骨大孔,尽管此时齿突可能因骨侵蚀破坏而变短,但仍非常危险。而临床 VS病例并非少见,约占 RA患者的 3%30%3。对于枢椎下半脱位伴脊髓损伤患者,一般可行后路减压融合内固定术,如与 AAS合并存在,则根据病情的严重程度、轻重缓急和患者的耐受性,一期或二期施术,本组 2例均二期行下颈椎减压融合内固定术。对 SAS患者行颈前路减压融合术有一定困难,因为颈椎 RA常累及多个节段,且常有颈椎明显的骨质疏松,术后可能发生椎体塌陷和植入骨吸收;而单纯行后路减压而未行骨融合内固定,则术后易继发颈椎的后凸畸形。考虑到颈椎 RA行寰枢椎融合术后可发生下颈椎不稳,术后宜对患者作长期随访并密切影像学监测。近来有学者认为齿后血管翳(retrodental pan-nus)在寰枢融合术后可消失 7,但本组 17例上颈椎手术患者,其齿突周围血管翳并未完全消失,但较术前明显缩小(见图 1b),可能与局部骨和关节囊-韧带结构的破坏病程受到某种程度的抑制有关;亦可能与随访时间短、疾病反复发作及血管翳本身有关,因为血管翳本身代表了滑膜的过度生长。齿后血管翳是齿后反应性病变(retro-dental reactive lesion)的一种,且是构成延/脊髓压迫的病因之一 8;作者认为其发生发展除与 RA本身的进行性病程累及滑膜性关节密切相关外,亦可能与慢性寰枢椎不稳的长期作用呈互为因果的关系,这样寰枢椎不稳行稳定手术成功后,亦有利于使齿后血管翳程度不一地萎缩。最后须强调:颈椎受侵犯的类风湿关节炎患者病情都较严重,常伴多系统病变,部分患者曾接受过糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,故手术风险较大,因此细致地术前准备十分重要;而且病程长的患者,其寰枢椎后结构破坏、畸变严重,术中极易引起血管、神经、脊髓损伤,故术前宜全面、仔细评估及多学科合作。颈椎受累可始于疾病早期并同全身疾病的严重程度相关,早期积极的内科治疗非常重要,重视可提示早期脊髓病变功能逐渐恶化的临床表现及预示神经损害的 X线征象。颈椎 RA患者手术时的气管插管,一般采用纤维光导气管插管技术,术中须行 SEP神经功能监测,脊髓减压前可预防性使用甲基强的松龙和洛赛克。参 考 文 献 1 A r nett FC,Edworthy S M,Bloch DA,et a.l The American Rheu-matism Association 1987 revised criteria for the classification ofrheu matoid arthritis.A rthritis Rheum,1988,31:315-324 2 Ranawat CS,O L eary P,PelliciP,et a.l Cervical spine fusion inrheu matoid arthritis.J Bone Jo int Surg,1979,61A:1003-1010 3 Babic-N aglic D,Potocki k,Curkovic B.C linical and radiolog icalfeatures of atlantoax ial joints in rheu matoid arthritis.Z Rheumato,l1999,58:196-200 4 M 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