住院医师夜班临床处理手册.doc

住院医师夜班临床处理手册
常见夜班问题
1. 一般原则
l 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化
l 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜
l 白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员
l 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确
l 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标
l 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等
l 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问
l 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由
l 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助
l 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解
2. 静脉通路
l 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管
l 暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物
l 如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管
l 紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5ml NS冲入
3. 高血糖
l 首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况
l 如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素
l 如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊
4. 低血糖
l 定义：血糖<45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状
l 任何新出现的意识障碍都要查血糖
l 住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的
l 常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染，因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因
l 如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖
l 如果是严重低血糖，则静推50% GS 40-80ml
5. 禁食病人的口服药问题
l 大多数情况下，禁食病人以少量进水口服药物是可以的
l 某些检查前一天有些药物是禁忌的（例如心脏负荷试验前不予b-阻滞剂，增强影像学检查前不予二甲双胍，有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物）。如果不确定，应继续禁食水，以免影响次日已约好的检查
急诊床旁X片
值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适（如中心静脉置管，胃管）以及是否有并发症（如气胸）。当有任何疑问时，应立即请总住院医师协助判断

1. 气管插管位置
l 病人颈部位于正中位时，气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移（移动距离可超过2cm），反之则上移
2. 中心静脉导管位置
l 理想的位置应在上腔静脉入右心房处，大约在第2前肋间。右主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。PICC导管尖理想的位置是在上腔静脉的下段
3. 胃管位置
l 胃管尖应至少进入胃内10cm，放置胃管前先在体表估测放置深度
l 胃管误入气道可能致命，但有时病人的反应可能并不明显（尤其是老年人，神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人）。病人体位不佳时，床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问，先不要往胃管里注入东西
l 对于反流风险高的病人，建议在X线引导下放置空肠营养管
4. 气胸
l 少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位，可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离，中间隔以无肺纹理的放射透亮区（含气胸膜腔）
l 如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现，可拍呼气相胸片，此时肺容积最小易于观察
l 置管后新出现胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗，在排除导管的问题之前，不可急于用该导管输液
l 中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸，因为气胸可在置管后24至48小时才出现
l 心肺复苏
1. 一定要保持冷静，不要慌张！
l 熟悉所在病房或医院的抢救设备
l 对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。
l 熟练掌握基本操作：CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管
2. 明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人）
3. 在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么
4. 抢救开始时，指定每个人的具体任务
l 取平车/除颤器/垫靠背硬板
l 记录病历和医嘱
l 建立气道（简易呼吸器，气管插管）
l 建立静脉通路，检查脉搏
l 实行胸外按压
l 进行血气分析及实验室检查
l 护理（取药，安放电极等）
l 联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）
5. 如果实行胸外按压
l 将靠背硬板放在病人身下
l 最佳按压频率为100次/分钟
l 注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起
6. 除颤/监护
l 使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律
l 电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板
l 电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击
7. 在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的
病因（六个H和六个T）
l 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogen ion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖
l 6T：tablets药物，tamponade心包填塞，tension PTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒
高级心脏生命支持（ACLS）
基本原则
1. 开始初级ABCD（基础生命支持）并准备开始ACLS
l A＝手法开放气道（仰头抬颌）
l B＝予2次人工呼吸（简易呼吸器）
l C＝检查脉搏，胸外心脏按压
l D＝准备除颤器
2. 使用除颤器检查心律
l 如果为VF/VT：除颤3次后开始CPR
l 如果为PEA或心脏停搏：立刻开始CPR
3. 开始ACLS
l A＝气管插管
l B＝确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比2:15
l C＝建立静脉通路，继续CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施
l D＝鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H和6T）
4. 按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程
5. 复苏成功的标志是自主循环恢复（RSC），脉搏出现

室颤和无脉性室速
1. 按照以下步骤：直接除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→其他
2. 首选静脉用药：肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟
3. 然后予抗心律失常药
l 一线药物：胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次
l 二线药物：
ü 利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg
ü 镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT）
ü 普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）
4. 纠酸：5%NaHCO3 125ml静滴

电机械分离（PEA）
1. 保证循环灌注
l 肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟
l 血管紧张素：40u静推1次
2. 若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次）
3. 关键是找到可逆的病因。按照下列第4-9项进行
4. 改善可能存在的低血容量：迅速补液
5. 改善低氧：立即气管插管
6. 改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推5% NaHCO3 125ml
7. 是否存在低体温及药物过量
l 如果病人体温低，积极复温
l 核对医嘱和病史，寻找药物过量的证据
8. 除外心包填塞和张力性气胸
l 若考虑存在心包填塞，在剑突下45度角指向左肩处插入细针，以明确诊断
l 若考虑存在气胸，在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断
9. 除外血栓形成
l 急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG
l 大面积肺栓塞时予溶栓

心脏停搏
1. 在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良
2. 参见PEA流程中的鉴别诊断部分
3. 首选治疗：立即开始经皮临时起搏
4. 肾上腺素能药物：在寻找病因时保证循环灌注
l 肾上腺素1mg静推q3-5分钟
l 阿托品1mg静推q3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次）
l 血管紧张素：40u静推1次
5. 如果无效
l 检查复苏操作的质量
l 寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高
l 如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救

室速（VT）
1. 如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率>150次/分时
2. 是否为单形的VT？注意左室射血分数
l 射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因
l 射血分数低：予胺碘酮150mg静推1次后，行同步电转复
3. 是否为多形的VT？注意室速发生前的QT间期
l QT间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏
l QT间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予b-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮150mg

心动过缓
1. 参见夜班：心跳过缓
2. 行12导联ECG
3. 有无严重体征/症状?
l 静推阿托品0.5-1.0mg q3-5分钟，最大剂量0.04 mg/kg（多数病人须给药3-4次）
l 经皮临时起搏
l 多巴胺5-20ug/kg/min
l 肾上腺素2-10ug/min
l 也可试用异丙肾上腺素，0.5 ug/min开始，根据心率调节泵速
4. 有无2度Ⅱ型房室传导阻滞或3度房室传导阻滞？
l 置入临时起搏器

心动过速
1. 参见夜班：心动过速
2. 病人情况是否血流动力学不稳定（胸痛，气短，神志改变，意识丧失，低血压，充血性心衰，心梗）？
l 如果由于心率快导致血流动力学不稳定→直接电转复
3. 如果病人血流动力学稳定，行12导联ECG并明确心律失常的类型。然后按照具体的心律失常类型予相应治疗
l 心动过缓
1. 对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪
2. 当病人出现心动过缓时，首先弄清以下2个问题
l 病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30°平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见夜班：高级心脏生命支持）
l 心电图是否显示Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）
l 心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血
3. 如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因
分类
举例
药物
b-阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮
心脏传导系统
病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射，Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞，交界性心律
心肌和心内膜
特发性退行性变（老年性），侵润性疾病（结节病，淀粉样变，血色病），结缔组织病，手术创伤，心内膜炎
自主神经介导
心脏神经源性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）
其它
甲状腺功能低减、低体温、颅压增高（Cushing反射）、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂停、正常变异（运动员）
4. 如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速，导致心肌缺血
5. 对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是
l Ⅲ度房室传导阻滞伴RR间期>3秒，或清醒时心率<40次/分
l 慢性双分支或三分支传导阻滞出现Ⅲ度房室传导阻滞或Ⅱ度
l Ⅱ型传导阻滞
l 心动过速
1. 病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，按高级心脏复苏的流程进行（见夜班：高级心脏生命支持），同时尽快接心电监护，将抢救车推过来，建立静脉通路，准备除颤
2. 心动过速的性质是什么？做心电图并快速查体
3. 是否是新发生的问题？最近是否有心动过速发作，主管医师是否已经知道并在病历里进行了原因分析和处理
4. 按心律是否规律和QRS波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治疗有任何疑问，呼叫总住院医师
5. 如为窄QRS波心动过速，见夜班：窄QRS波心动过速的处理
6. 如为宽QRS波心动过速，且节律齐
l 室速或室上速伴差传
l 由于室速的后果严重，所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽QRS波心动过速，应该首先假定为室速处理直到有足够证据能除外室速。见夜班：高级心脏生命支持
l Brugada标准（见夜班：宽QRS波心动过速）有助于鉴别室速与室上速伴差传
7. 如果为宽QRS波心动过速，且节律不齐
l 室颤、多形性室速或房颤（或其它室上性不规则心律）伴差传
l 这种情况下不能给房室结阻滞剂（如腺苷、b-阻滞剂，洋地黄类），因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致冲动1:1沿旁路下传，进而导致室颤和心脏猝死
l 可用普罗帕酮，胺碘酮或电复律
l 窄QRS波心动过速
窄QRS波，节律齐
1. 窦性心动过速（多考虑心脏外因素）
l 疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等
l 诊断：尽可能找以前的心电图比较。最大心率＝220－年龄
l 治疗：对因治疗
2. 交界性心动过速
l 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎
l 诊断：心率常为100-120次/分，P波缺如（隐藏在QRS中）
l 治疗：对因治疗
3. 房扑成比例下传
l 原因：心房内折返性回路
l 诊断：下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑
l 治疗：电转复、房室结阻滞
4. 房室结折返性心动过速（AVNRT）
l 原因：房室结存在不同不应期的双径路
l 诊断：P波常缺如（逆传P’波隐藏在QRS波内）。寻找假R’波或假S波有助于诊断。典型者心率为（180±20）bpm
l 治疗：房室结阻滞（颈动脉窦按摩、腺苷、b-阻滞剂，钙通道阻滞剂或普罗帕酮）
5. 房室折返性心动过速（AVRT）
l 原因：房室旁路（预激综合征）引起大折返回路
l 诊断：短RP间期（即RP间期<PR间期），可见逆传P’波
l 治疗：房室结阻滞（同上）
6. 房速（AT）
l 原因：心房组织的自主神经功能亢进或心房异位起搏点起搏
l 诊断：长RP间期，典型者心率<250次/分
l 治疗：钙通道阻滞剂
l
窄QRS波，节律不齐
1. 房颤：绝对不齐性心律最常见的原因。见心脏疾病：房颤
2. 房扑不成比例下传
l 有时很难与房颤鉴别
l 诊断：在下壁及V1导联寻找房扑波（频率约300次/分）。可用腺苷或颈动脉窦按摩暂时性地延长房室传导时间，这样可显出房扑波
l 治疗：原则同房颤，房室结阻滞、电转复、抗凝
3. 多源性房速
l 原因：多灶性房性异位起搏点活动。通常与肺部疾病相关，亦见于低镁和低钾血症
l 诊断：在同一导联找到至少3个不同形态的P波（伴有3个不同的PR间期）
l 治疗：对因治疗，维拉帕米可能有用
4. 频发房早
l 不需特殊治疗，症状明显时，可给予b-阻滞剂缓解症状，注意
纠正电解质紊乱
宽QRS波心动过速（室速还是室上速？）
1. 是否所有胸前导联（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速
2. 是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速
3. 任何一个胸前导联的RS间期（从R波起点到S波最低点）是否>100ms？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响）
4. 是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速
5. 观察V1导联的QRS波形
l RBBB型QRS波：V1导联主波向上
l LBBB型QRS波：V1导联主波向下
6. 是否存在符合室速波形的情况？
l RBBB型QRS波：V1和V6是否同时具有下列典型波形？
ECG V6导联
ECG V1导联
l 如果是，诊断室速

QR或RS

单相R波
QS或QR
R/S<1

ECG V1或V2导联
l LBBB型QRS波：V1或V6是否符合下列典型波形？如果是，诊断室速

RS波切迹
R波宽度>30ms
>60ms

QS或QR
ECG V6导联
l
l

7. 按以上步骤进行分析（Brugada标准），若上述所有标准均不符合，则诊断室上速伴差传（较少见）（敏感性97%，特异性99%）
l 低血压
1. 明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误
2. 从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）
3. 需考虑几个问题
l 血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量
l 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层
l 现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张
l 平均动脉压（MAP＝（收缩压+2×舒张压）/3）是否<60mmHg？MAP<60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高
l 有无发热（感染性休克）？有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？有无皮疹（过敏性休克）？
l 及时建立中心静脉通路
4. 平均动脉压＝心输出量×外周血管阻力＝心率×每搏输出量×外周血管阻力（每搏输出量由前负荷，后负荷和心肌收缩力决定）。因此，低血压可由以下一个或几个原因引起
l 心率：查心电图，看有无病理性心律失常
l 前负荷过低：注意容量状态（近期出入量），考虑有无低血容量、张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺动脉高压
l 心肌收缩力减弱：注意听诊奔马律、心脏杂音、罗音，警惕大面积心梗、心肌病、瓣膜功能不全、严重酸中毒、药物因素
l 外周血管阻力降低：皮肤温热潮红，需警惕全身性感染、过敏、脊髓休克、肾上腺皮质功能不全、肝功能衰竭和药物因素。必需记住酸中毒时外周血管阻力降低，且对血管活性药物反应差
5. 按低血压处理流程开始初步处理（见下文），同时可对低血压原因快速地做出经验性诊断。一旦完成，则进一步考虑以下问题
l 有无多种因素重叠：如感染性休克合并心功能不全或低血容量状态，心功能不全合并低血容量状态
l 考虑低血压的一些特殊病因：
ü 心输出量增加，外周血管阻力下降：最常见的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏性休克、神经源性休克等
ü 中心静脉压升高而无左室功能衰竭：肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气
ü 对血管活性药物反应差的低血压：肾上腺皮质功能不全（糖皮质激素），过敏性休克（肾上腺素）和酸中毒（纠正酸中毒）
6. 注意
l 在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸
l 要保持镇静，没有把握时及时呼叫总住院医师
l 在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压，因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义
l 如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动，则说明收缩压>80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压>60mmHg
l 如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺
l 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗
l 如有过敏，予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点
l 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道
l 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素
7. 如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快
l 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液
l 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管
l 予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气
l 准确记录尿量，通常需要留置尿管
l 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等
低血压的处理流程
l 颈静脉搏动增强，CVP升高
l 水肿、罗音、奔马律
l 胸痛、缺血
l 胸片示肺水肿
初步诊为
心源性休克
l 用血管活性药物，治疗心脏基础病变
l 颈静脉搏动减弱，CVP降低
初步诊为
低血容量状态
l 输入等张液体
l 寻找可能的出血部位
心输出量是否降低？
检查病人
l 脉压差降低
l 肢端凉
l 毛细血管充盈差
l 脉压差增大
l 肢端温暖
l 毛细血管充盈好
l 发热或体温过低
l 白细胞增多或减少
初步诊为
感染性休克
l 抗生素
l 寻找感染灶，病原学检查
l 快速充分补液
l 血管活性药
l 进一步寻找其它引起外周血管阻力降低的原因
是
容量足
是
容量不足

高血压
高血压很少需紧急处理。你只需要判断是否是高血压急症，其它情况可以留给主管医生处理

1. 是否相信护士汇报的血压值？如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适
2. 注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有还是突然发生
3. 重点突出的病史采集和查体，注意除外一些可引起高血压的基础病
l 颅压增高（Cushing反射）
l 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄
l 子痫和子痫前期（病人怀孕？）
l 主动脉缩窄（上肢血压高于下肢）、主动脉夹层（双上肢血压不等）
l 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢
l 疼痛、焦虑（排除性诊断）
l 突然停用某些降压药物（b-阻滞剂，ACE Ⅰ，a-阻滞剂）
l 药物过量（安非他命）和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）
l 毒品：可卡因
l 酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）
4. 如果没有高血压急症，且病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压
高血压急症和次急症
1. 高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常>130mmHg
2. 高血压次急症（Hypertensive urgency）是指血压升高>200/120mmHg但无严重脏器病变
3. 注意检查病人有无以下问题
l 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中
l 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血
l 心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变
l 肾：尿量少、水肿、血尿
4. 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法
l 联合口服用药，不一定需住院治疗
l 卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）
l 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次×3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid）
l 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）
5. 对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）
6. 特殊情况
l 急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP<180/ 110mmHg都是可接受的，过度降压不利于脑灌注。避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）
l 对于脑出血和蛛网膜下腔出血：避免使用增加颅内压的药物（硝普钠和硝酸甘油），可用尼莫同
l 对于心肌梗塞：b-阻滞剂和硝酸酯类药物是一线降压药物
l 伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠
l 对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪切力）
l 对于硬皮病肾危象，强调使用血管紧张素转换酶抑制剂，但要关注肾功能和血钾
l 嗜铬细胞瘤病人应先用a-阻滞剂如酚苄明或酚妥拉明。避免单独使用b-阻滞剂（可引起肺水肿、心衰和高血压危象），但可在a-阻滞剂基础上加用b-阻滞剂
l 对于妊娠高血压，肼屈嗪和拉贝洛尔是一线用药
l 发热
1. 当病人T>38.5℃，或粒细胞减少、移植和透析病人T>38℃时，应该给予处理。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应是导致发热的基础疾病
2. 鉴别诊断的范围相当广泛：
l 感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物）
l 炎症（结缔组织病、胰腺炎、心梗）
l 肿瘤（淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌）
l 药物热（排除性诊断；b内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因）
l 肺栓塞或深静脉血栓
l 手术或创伤
l 神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作）
l 内分泌系统疾病（肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒）
l 其它（误吸、输血反应、血肿）
3. 住院3日后，院内感染和药物热的几率显著增加
l 常见院内感染：肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎
l 相对少见：褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管）
4. 药物热在住院病人中很常见。诊断线索包括：皮疹、高嗜酸细胞血症，发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好，没有院内感染的证据。一定要记得看一眼医嘱单！
5. 处理：首先判断病人病情是否平稳
l 监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查血气（要包括乳酸）
l 如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备
l 有重点地进行病史采集和查体。做进一步实验室检查（如血常规、尿常规和胸片）
l 血培养；如果在48h内已经抽过3次，通常不需再抽
6. 治疗
l 大多数情况下应控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的侵润影）或感染风险极大（如粒缺发热）
l 如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：感染性休克）
l 物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）
l 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）
ü 口服：泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对乙酰胺基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g
ü 置肛：消炎痛拴1/3-1/2支
ü 肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉尔0.9-1.8g
ü 静脉：阿沙吉尔0.9-1.8g；人工冬眠
ü 注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病
l 注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人
呼吸困难
1. 低氧的常见原因
l FiO2低：如高原病
l 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高
l 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎
l V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。
l 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等
2. 鉴别诊断
l 呼吸
ü 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影
ü 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕
ü 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑
ü 误吸：常见于意识障碍的病人
ü 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD
ü 上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降
ü ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2<200，排除左心压力升高
l 心脏
ü 心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难
ü 心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病
ü 心律失常：即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难
ü 心包填塞：当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题
l 代谢性酸中毒：代偿性呼吸增快以呼出CO2
l 贫血：病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血
l 焦虑：常见，但应是除外性诊断
3. 评价
l 病史
ü 呼吸困难发生的快慢
ü 相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热）
ü 发病前病情及用药的变化（包括静脉输液）
ü 相关既往史和入院诊断
l 查体
ü 生命体征：一旦病人主诉气短，应马上检查生命体征（包
l 括氧饱和度），并决定是否需立刻处理
ü 肺：注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音，呼吸音是否对称。应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音
ü 心脏：注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音
ü 注意四肢水肿（注意是单侧还是双侧？）和末梢血液灌注情况（注意肢体温度、毛细血管征、发绀）
ü 精神状态：如果病人出现意识障碍应考虑气管插管
l 辅助检查
ü 胸片、ECG、血气、血常规
ü 越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善检查，不要遗漏
4. 初步处理
l 氧疗
ü 吸氧是首要处理
ü 即使有CO2储留也应予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般不会在短短数分钟内就发生严重的呼吸抑制
ü 处理的目标是PaO2>60mmHg，或SpO2>92%。可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考虑Venturi面罩）
ü 其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早呼总住院医师
l b受体激动剂
ü 治疗气道痉挛（哮喘/COPD）
ü 要记住除了哮喘/COPD，还有许多其它疾病可引起哮鸣音（如充血性心衰和肺炎），血脑钠肽水平有助于鉴别
l 利尿剂
ü 病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿
l 评价是否有气管插管指征（参见危重疾病：机械通气）。部分
病人可考虑应用无创通气（参见危重疾病：无创通气）
l 一旦病人病情相对平稳，同时有了检查回报，针对病因治疗
胸痛
1. 立即检查生命体征（包括SpO2）
2. 对于所有胸痛病人，心电图检查是必需的！应该一边问病史一边做心电图，注意和以前的心电图进行比较
3. 看一下交班记录和病程记录
4. 病史询问和查体注意：首先要除外某些致命性的疾病，这比明确诊断更重要。常见的致命性疾病有
l 急性心肌梗塞/不稳定性心绞痛：有危险因素，典型症状是压榨性胸闷/痛、疼痛向左颌/左上肢放射。伴恶心/呕吐/出汗/心动过缓者提示病情严重，要特别关注；及时复查ECG和心肌酶
l 主动脉夹层：撕裂样疼痛、有高血压和吸烟史，向背部放射，双侧脉搏/血压不对称
l 气胸：COPD史、外伤史、听诊呼吸音减低，叩诊过清音、气管向健侧偏移和低氧血症
l 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血症、咯血
l 食道穿孔和纵隔炎：多见于术后病人
5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性溃疡、食道痉挛、食道念珠菌病、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎（Tietze综合征）、焦虑（除外性诊断）
6. 治疗：如果疑诊心绞痛，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压<100mmHg时停用）。记住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就是心绞痛。如果无效，还可试用其它抗心绞痛药物，包括
l 硝酸甘油静脉泵入
l 如无禁忌症，予阿斯匹林300mg嚼服
l 美托洛尔5mg静脉注射q5min×3（COPD/哮喘和心力衰竭者慎用）
l 吗啡2-4mg皮下注射（注意血压，警惕过度镇静）
7. 如疑诊主动脉夹层，应心电监护，及时转入ICU/MICU，应用b阻滞剂。安排急诊CT或心脏超声图检查，请心脏外科会诊。如果夹层发生在升主动脉近端，可能导致主动脉瓣关闭不全，ECG可呈右冠供血区缺血性表现
8. 如疑诊气胸，拍胸片证实。如肺压缩>30%，请胸外科行胸腔置管和闭式引流。如果是张力性气胸，直接在患侧第2肋锁骨中线处插入大号针头排气，不能因为等胸片回报而耽误治疗
9. 如高度疑诊肺栓塞，尽可能约CT肺动脉造影或肺V/Q显像，及时开始抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓
10. 胸痛消失后一定要复查ECG并记录整个过程
尿量减少
1. 正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：<400ml/d，无尿：<100ml/d首先确认所记尿量是否可信
l 如