脾胃科中医病历范文.docx

中
入 院 记 录
姓名：郑× 职业：保安
性别：男 工作单位：常州市奇丰机械电子厂
年龄：23岁 住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号
婚姻：未婚 供史者（注明与患者关系）：患者本人
出生地：江苏金坛 入院日期：2010 年10 月 03 日16：45时
民族：汉族 记录日期：2010 年10 月 03 日17：00时
发病节气：秋分后“”
主 诉：胃脘隐痛1年，加重一周。
现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于xx年xx月于xx医院行胃镜示： ；病理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服 及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。
既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
个人史： 原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。
婚育史：已婚，已育。
家族史：无家族性遗传病、传染病史。
体　　格　　检　　查
T：37.5℃　， P：67次/分， R：18次/分， BP：118/72mmHg
神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
心电图：
。
初步诊断
中医诊断：胃痛
寒热错杂，肝胃失和
西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎
2.双膝关节骨质增生
住院中医师：张仁浩
主治中医师：张仁浩

病 程 记 录
2010-10-03，17：00
患者×，男，xx岁，因“剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。”以“冠心病心绞痛胸痹”于xx年XX月XX日XX：XX经门诊收住入院。
病例特点
1、 患者老年女性，7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作持续短，可自行缓解口服“硝酸异山梨酯”“硝苯地平”等治疗仍病情不稳定。3月前经冠造已明确诊断为 “冠心病型不稳定性心绞痛”。患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口服治疗，未见明显好转。近1个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心电图示V4～V6 ST段略压低。运动实验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服，未见明显缓解，故收入治疗。刻下症见：周身乏力，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。
既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。
 2、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE：T37.5℃   P80次/分   R18次/分   BP146/100mmHg 查体一般状况良好。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。其他未见明显阳性体征。中医望闻问切见面色㿠白，形体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
3、辅助检查：
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者老年xx性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，证为气虚血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂，病位在心、胃、脾，预后一般。本病中医当与真心痛相鉴别。胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴，而真心痛则是胸痹的进一步发展，胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧烈，疼痛持续时间长，可达30分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变，可以明确鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断
  1、剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
2、、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3、体格检查： BP146/100mmHg。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
4、辅助检查：冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75％右冠状动脉狭窄65％。（2010-04-29xx医院。心电图：ST-T改变。（2010-06-26我院门诊）。运动实验：阳性。（2010-06-26我院门诊）
鉴别诊断：
初步诊断
中医诊断：胸痹
气虚血瘀
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.高血压病

诊疗计划
1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪15g 郁金15g 醋延胡索12g川楝子6g
红花10赤芍10玫瑰花12细辛3
太子参30乌贼骨10黄精15茯苓15
6剂水煎服日一剂
2. 中成药：刺五加注射液200ml ivgtt qd 活血通络。
3.西药治疗：
1阿司匹林肠溶片100mg po qd 抑聚；
2.单硝酸异山梨酯片20mg po bid 扩冠；
3. %GS 250ml +硝酸异山梨酯注射液 30 mg ivgtt qd 扩冠；
4.富马酸毕索洛尔片 2.5 mg、硝苯地平控释片 30mg po qd 降压。
4.入院后拟行检查：行入院常规检查，定期检测血压，症状发作时检测心电图，必要时予以24小时心电监护。
5.饮食注意，注意低盐低脂饮食，忌暴食暴饮，应少食多餐。
6.生活调摄：避风寒，调情志，慎饥饱，注意休息，避免劳累。

医师签名：张仁浩