喉癌(鳞状细胞癌I级)-A.doc

武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院
姓名:XXXXXXXX
科别:XXXXXXXX
病床:XX
病案号:XXXXXX
ID号:XXXXXX

入 院 记 录
姓 名
XXX
工 作 单 位
XXXXXXXXXX
性 别
X
职 别
XXXXXXXXXX
年 龄
XX岁
入 院 日 期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民 族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉：进行性声嘶X年。
现病史：X年前患者因受凉出现发声低沉，粗糙，声音嘶哑，无畏寒、发热，无咽喉疼痛，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无低热、盗汗、消瘦。病情每遇受凉后加重。近期声嘶逐渐加重，声音响度明显降低。当地医院给予对症治疗（具体不祥），声嘶无明显改变。为求进一步诊治，今来我院。门诊纤支镜下活检提示：（喉部）鳞状细胞癌I级。门诊以“喉癌”收入住院。患病以来，患者一般情况好，精神佳，饮食睡眠可，二便无异常，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤及手术史，无食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，幼年预防接种史不祥。
个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。已婚，生育1子，爱人及子体健。
家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温 ℃
脉搏 次/分
呼吸 次/分
血压 mmHg
发育正常，营养欠佳，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3CM，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，列偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏正常，颈静泳无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大。胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤对等，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，双侧乳房对称无结节，叩诊双侧为正常清音，双肺呼吸音清晰，未可闻及干湿鸣音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。
专 科 情 况
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧均可见少许黑褐色盯聍，双侧鼓膜完整，稍浑浊、增厚，右双锤骨柄周围充血较明显，侧乳房区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无皲裂、无疖肿，鼻中隔无偏曲，双侧各鼻甲不肿大，鼻腔粘膜无充血，各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体投影区无压痛。
咽：咽部略充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。
实验室及特殊检查
1、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。2．门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。3、胸部平片未见异常。
最后诊断：

医师：
XXXX/X/XX
初步诊断：
喉癌（鳞状细胞癌I级）
医师：

病 程 记 录
XXXX－X－X XX：XX
患者×××，X性，XX岁，因“进行性声嘶X年”于XXXX－X－X XX：XX收入我院耳鼻咽科。
病历特点：1、患者为X年X性。2、病程长。3、以进行性声嘶为主诉。4、喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。7、胸部平片未见异常。
检验及其它检查结果：门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。。
诊断分析：1、患者为X年X性。2、慢性病程，较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、查体：全身浅表淋巴结无肿大。间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。
初步诊断：喉癌
诊疗计划：1、完善入院常规、肝肾功、心电图、胸部及CT检查。
2、作好术前准备。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
患者病情稳定，一般情况尚好。蔡华城主任查房，听取病史汇报，补充询问有关情况、查体后分析：1、患者为X年X性。2、慢性病程，较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。根据上述特点，喉癌诊断已经明确。指示尽快作好术前各项检查及准备。遵嘱。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 术前讨论
时间：
地点：耳鼻喉科医生办公室
参加人员：
主持人：蔡华城主任
XXX：患者临床特点为：1、患者为X年X性。2、慢性病程，较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、喉：间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。术前各项检查无明显异常。有手术指征，无明显手术禁忌，可进行喉癌手术治疗。
XXX：患者目前诊断明确：喉鳞状细胞癌。术前常规各项检查已完善，有手术指征，无明显手术禁忌，可在局麻下行气管切开术，全麻下行全喉切除术，由于颈部扪及淋巴结肿大，暂不考虑作颈廓淋巴结清扫术。
蔡华城主任：同意XXX主治医师的意见。但是否行颈廓淋巴结清扫术，可在术中探察，“U”形切口扩大，显露胸锁乳突肌，颈动脉三角，如有淋巴结肿大，术中作冰冻，如有转移，行颈廓淋巴结清扫术，作好全喉切除手术准备，并向家属交待术中、术后可能出现的情况，拟在局麻下行气管切开术，全麻下行全喉切除术。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 术前小结
患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。
术前诊断：喉鳞状细胞癌
诊断依据：
1、患者为X年X性。2、慢性病程，较长。3、主要症状为以进行性声嘶。4、查体：全身浅表淋巴结无肿大。间接喉镜下见：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。5、门诊纤支镜：会厌充血，动度尚可，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。6、门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。
手术适应症及禁忌症：该患者症状典型，体征明确，病检证实，术前常规各项检查已完善，有确切手术适应症，无明显禁忌症。
术前准备：已备皮、导尿，已作青霉素皮试、普鲁卡因皮试，留置胃管，备气管套管。麻醉及手术可能出现的意外或风险已向患者及家属说明，表示同意签字。
手术计划
1、 拟行手术日期：
2、 手术者：
3、 手术方式：气管切开术＋全喉切除术＋气管造瘘口支架术。
4、拟行麻醉：全麻
5、其它：术中注意事项及处理：完整摘除肿瘤，术中冰冻，注意止血，术后注意事项及处理：注意换药，加强抗感染、止血及支持治疗

XXX
手 术 记 录
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
1、气管切开术。患者仰卧手术台，全麻成功后，垫肩，颈部常规消毒铺巾，于环状软骨与胸骨上窝中间作横行切口，纵形分离颈前组织，显露气管前筋膜，切开第四、五气管软骨环，插入全麻气管导管并固定。
2、全喉切除术。于颈前皮肤行一“U”开切口，上至舌骨水平，下至环状软骨下缘，切开皮肤、皮下级组织及颈阔肌，分离颈阔肌皮瓣并固定，并以湿生理盐水覆盖，暴露颈白线，沿颈白线作纵开切口，分离切断颈前诸肌，暴露甲状软骨、环甲膜、环术软骨及第一、二气管环，用小圆刀自环状软骨下缘切开, 并适当扩大切口，见声门下见菜花状新生物。范围在环状软骨下0.5CM，即分离气管食管间隙，于第一气管环下缘切断气管，自下而上分离并提起喉，离断甲状软骨上角，完整切除喉及会厌，检查术区及其周围无肿大的淋巴结。逐间断缝合喉粘膜呈“Y”形，并加缝一层；逐层缝合颈前壁肌肉以加固术腔前壁。游离气管断段，将网状记忆合金套于气管断段，修整切口下缘皮肤，将气管断段、记忆合金及周围皮肤间断缝合，置橡皮片引流条一根，间断缝合皮肤切口。拔出气管导管于气管造口处重新插入，伤口加压包扎，术毕。
术中，麻醉满意，手术顺利，术中出血约200ML，术后病人全麻清醒后，拔出气管导管，留置尿管、胃管通畅，安全送回病房。
送检标本：全喉
XXX

XXXX－X－X XX：XX 术后小结
患者今日上午XX：XX在全麻下行气管切开术＋全喉切除术＋气管造瘘口支架术。术中见声门下见菜花状新生物。范围在环状软骨下0.5CM，即分离气管食管间隙，于第一气管环下缘切断气管，自下而上分离并提起喉，离断甲状软骨上角，完整切除喉及会厌，检查术区及其周围无肿大的淋巴结。逐间断缝合喉粘膜呈“Y”形，并加缝一层；逐层缝合颈前壁肌肉以加固术腔前壁。游离气管断段，将网状记忆合金套于气管断段，修整切口下缘皮肤，将气管断段、记忆合金及周围皮肤间断缝合，置橡皮片引流条一根，间断缝合皮肤切口。拔出气管导管于气管造口处重新插入，伤口加压包扎，术毕。术中，麻醉满意，手术顺利，术中出血约200ML，术后病人全麻清醒后，拔出气管导管，留置尿管、胃管通畅，安全送回病房。术后给予吸氧、抗感染、止血、对症、支持等治疗，密切观察患者生命体征及伤口情况。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX－X－X XX：XX
术后第一天，患者生命体征平稳，一般情况尚可，精神尚可，大小便无异常，诉伤口疼痛，无寒热及咳嗽。查体见尿管、胃管通畅；伤口敷料包扎好，有少许血性渗出。气管造瘘口周围有少许血痂，清除血痂后，见瘘口直径约1.8CM，拔除引流条，给予换药，见皮肤切口闭合好，轻度充血、水肿，继续加压包扎，停吸氧及留置尿管，继续抗感染、止血、对症、支持等治疗。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
术后第二天，患者生命征平稳，一般情况好转，精神转好，大小便无异常，伤口疼痛减轻，无寒热及咳嗽。查体见胃管通畅；伤口敷料包扎好，无明显渗出。气管造瘘口直径约1.8CM，蔡华城主任查房指示：今日可停禁食，给予鼻饲全流，遵嘱。

XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
术后第三天，患者生命征平稳，一般情况好转，精神好，大小便无异常，诉伤口轻微疼痛，无寒热及咳嗽。今日注入流质饮食300ML。查体见胃管通畅；伤口敷料包扎好，无明显渗出。给予换药，见皮肤切口闭合好，充血、水肿轻。气管造瘘口周围有少许血痂，清除血痂后，见瘘口直径约1.8CM。蔡华城主任查房指示：
勤换药并注意切口情况，加强抗感染及营养支持。遵嘱。
XXX
XXXX－X－X XX：XX
患者生命征平稳，一般情况好转，精神好，大小便无异常，诉伤口轻微疼痛，无寒热及咳嗽。通过胃管注入流质饮食，换药见皮肤切口闭合好无红肿、硬结及渗出，气管造瘘口直径约1.8CM。继续按原方案治疗。今日病理报告回提示：喉鳞状细胞癌I级。
XXX
XXXX－X－X XX：XX
患者生命征平稳，一般情况好转，精神好，大小便无异常，通过胃管注入流质饮食稍有增加，伤口疼痛轻，无寒热及咳嗽。查体见胃管通畅；伤口敷料包扎好，无渗出。给予换药，见皮肤切口闭合好，充血、水肿消失，气管造瘘口直径约1.8CM。继续按原方案治疗。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
患者生命征平稳，一般情况好转，精神好，大小便无异常，通过胃管注入流质饮食继续增加，达600ML，伤口疼痛轻，无寒热及咳嗽。查体见胃管通畅；伤口敷料包扎好，无渗出。气管造瘘口直径约1.8CM。蔡华城主任查房指示：目前病员术后恢复较好，继续按原方案治疗，密切观察伤口及气管造瘘口情况，遵嘱。
XXX
XXXX－X－X XX：XX
患者生命征平稳，一般情况较好，精神好，大小便无异常，通过胃管注入流质饮食为1000ML，伤口疼痛消失，无寒热及咳嗽。查体见胃管通畅；给予间断拆线，伤口愈合较好。气管造瘘口直径约1.8CM。继续同前治疗。
XXX
XXXX－X－X XX：XX
患者一般情况好，精神好，大小便无异常，通过胃管注入流质饮食为1000ML，伤口无疼痛，无寒热及咳嗽。查体见胃管通畅；拆伤口缝线，伤口愈合好。气管造瘘口直径约1.8CM。继续抗菌消炎等治疗。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
患者一般情况好，精神好，未述不适。大小便无异常，通过胃管注入流质饮食为1000ML，请示上级医生同意，拔出胃管管为经口进流质饮食。蔡华城主任查房，认为患者可进行术后放射治疗，指示可出院，门诊放疗，拟于明日出院。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 出院小结
患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。
入院日期：
出院日期：
第一次入院
共住院X天
入院诊断：
喉鳞状细胞癌I级（T3N0M0）
出院诊断：
食管异物
病理诊断：

病检号：XXXX

诊治经过：患者因进行性声嘶入我院。入院查及：会厌充血，左侧声门上见新生物，左室带、声带结构不清，会厌喉面偏左见新生物，左侧披裂动度下降，右侧声带充血，活动不受限，梨状窝清晰。门诊活检报告：（喉部）鳞状细胞癌I级。入院后检查未发现明显手术禁忌症，给予全麻下行气管切开术＋全喉切除术＋气管造瘘口支架术。手术顺利。术后给予抗感染、止血及对症、支持等治疗。术后恢复好，术区已完全愈合。气管造瘘口直径约1.8CM。病理回报：喉鳞状细胞癌I级。
出院时情况：一般情况好，未诉不适。查体：术区切口已完全愈合。术后终生不能说话。
出院医嘱：1、定期门诊复查，每三月一次。
2、带塑料管放疗。
最后诊断：喉鳞状细胞癌I级（T3N0M0）。
XXX
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