基于医院信息系统研究PIVAS自动输液批次决策系统.pdf

通过静脉输液批次决策的自动化、标准化以及个体化，实现静脉用药调配中心（PIVAS）工作同质化和高效化，进而促进临床安全合理用药。方法 根据药物使用的时辰药理学，调查分析人工决策输液批次存在的问题，建立批次时间划分表和制定批次决策规则，基于医院信息系统构建自动输液批次决策系统。由药师维护自动输液批次决策系统，针对该系统的应用效果评价分析。结果 应用自动批次决策软件后，PIVAS批次不合格率下降，输液时间合理性提高。审方药师用于决策输液批次的时间减少，大幅度提高PIVAS和病区护士工作效率，同时降低PIVAS输液配送出错频率。结论 自动输液批次决策系统构建完成之后，用药时间更合理，提高药物治疗效果；PIVAS工作效率明显提高，工作质量显著提升，输液批次不合格率降低，患者输液批次真正做到编排一致性，提高用药时间合理性，进而使临床用药更合理、更安全，实现个体化治疗。【关键词】PIVAS；输液批次；医院信息系统；合理用药DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2023.07.010ResearchonPIVASautomaticIVfluidbatchdecisionsystembasedonhospitalinformationsystemZHAOFangyun1，ZHANGYue1，PANChunhong21 Department of Pharmacy，Yanan Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650051，China 2 Department of Pharmacy，Kunming First Peoples Hospital，Calmette Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650000，China【Abstract】Objective Throughtheautomation，standardizationandindividualizationofintravenous（IV）fluidbatchdecision-making，torealizethehomogenizationandhighefficiencyofPharmacyIntravenousAdmixtureServices（PIVAS），topromotsafeandrationalclinicaldruguseMethods Accordingtothepharmacologyofdruguse，theproblemsexistinginmanualIVfluidbatchdecisionwereinvestigatedandanalyzed，andanautomaticIVfluidbatchdecisionsystemwasconstructedbasedonhospitalinformationsystemBatchtimedivisiontableandbatchdecisionruleswereestablished，automaticIVfluidbatchdecisionsystemwasmaintainedbypharmacists，theapplicationeffectofthesystemwereevaluatedandanalyzedResults TheunqualifiedrateofPIVASbatchdecreased，andtherationalityofIVtransfusiontimeincreasedThetimeforprescriptioncheckingpharmaciststomakeIVfluidbatchdecisionswasshortened，whichgreatlyimprovedtheworkefficiencyofPIVASandnurses，andreducedtheerrorfrequencyofPIVASIVfluiddistributionConclusions AfterthecompletionoftheautomaticIVfluidbatchdecisionsystem，themedicationtimeismorereasonableandthedrugtreatmenteffectisimprovedTheworkefficiencyandqualityofPIVASaresignificantlyimproved，andtheunqualifiedrateofIVfluidbatchesisreducedTheIVfluidbatchesofpatientsarereallyarrangedinaconsistentway，andtherationalityofmedicationtimeisimproved，sothatclinicalmedicationismorereasonableandsafer，andindividualizedtreatmentisrealized【Keywords】PIVAS；IVfluidbatch；hospitalinformationsystem；rationaldruguse基金项目：云南省高层次卫生计生技术人才培养项目(H-2019026)通信作者：潘纯红，E-mail：静脉用药调配中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）的存在保证临床静脉输液达到无菌要求，提高输液质量，促进临床安全用药1。本院PIVAS主要进行包括普通静脉用药、肠外营养液、细胞毒性药物以及抗菌药物等静脉用药的配置，为临床提供优质成品输液以及广州医药23年07期.indd 582023/8/10 17:06:00http:/59合理用药服务。PIVAS已经成为医院药学服务的重要组成部分，对提高医院管理水平和促进临床合理用药起到了重要作用2。2017年7月，国家卫生和计划生育委员会医政医管局发布关于加强药事管理转变药学服务模式的通知（国卫办医发201726号），在该通知中提出“医疗机构要大力加强信息化建设，将临床用药管理要求通过信息化手段予以体现”3。经过调查研究，目前本院PIVAS工作中存在诸多与用药时间有关的问题，例如：医生开具、执行、停止医嘱的时间分散，导致PIVAS人力资源和药品资源部分浪费；输液时间安排不合理，成品输液不能及时送至各个病区，影响某些药物的稳定性，影响疗效和输液安全。药物的药理活性与人体生物节律密切相关，合理的用药时间是保证药物发挥最佳药理作用的前提条件。PIVAS审方药师承担繁重的审方工作，无额外精力手动设置输液批次，且仅凭借既往工作经验估计用药批次，存在评估偏差可能4，易出现输液批次混乱情况，人工决策输液批次难以满足临床个体化安全合理用药的要求。科学合理决策输液批次，实现集中调配静脉输液，可节约资源，保证成品输液质量，进而促进临床安全合理用药。因此建立自动输液批次决策系统，既提高PIVAS工作效率和工作质量，又减轻临床医师和护士的工作压力，同时也促使药物发挥最佳药理活性，提升患者药物治疗效果。1 资料与方法1.1 资料根据我院PIVAS输液批次时间划分表，输液批次决策规则。查阅药品使用频次、时辰药理学、药动学和药效学和药品调配后的稳定性等资料，结合各科室用药习惯和特点，设计并维护输液批次自动决策系统。1.2 方法1.2.1 建立输液批次时间划分表 由于PIVAS工作时间紧促，且长期医嘱数量多，因此需要制定批次时间划分表，实现有限时间内高效率工作，实现静脉输液“先配先出”5，同时也使输液批次规范化、个体化，进而提高临床用药质量。批次时间划分见表1。表1 本院PIVAS输液批次时间划分表输液批次开始时间截止时间送药时间0016：0107：5908：400108：0009：0008：400209：0111：0010：100311：0113：0012：000413：0116：0015：301.2.2 输液批次决策规则 本院PIVAS实施自动决策输液批次以前，各个科室患者的输液顺序需由审方药师根据临床诊断及相关信息具体分析，综合考虑众多药学知识以及科室用药特点，进行人工编排调整。自从实施该项目以后，输液批次决策规则由PIVAS药师、各科室医师和护士共同研究制定，综合考虑用药频次2、时辰药理学6、药动学和药效学、液体量、药品调配后的稳定性以及各个科室用药特点7等诸多因素。实现信息系统合理自动化决策患者输液批次，使药物疗效达到最佳，安全性达到最高。1.2.3 用药频次规则 查阅药品说明书的用药频次，科学合理地决策输液批次。见表2。表2 用药频次规则表用药频次输液批次qd01或02bid01或02、04tid01或02、03、04、00q12h01或02、03、00q8h01或02、04、00q6h01或02、03、04、00注：bid间隔8h以上给药；tid间隔8h给药；以上00批次均为【打包】。1.2.4时辰药理学时辰药理学又称时间药理学，主要分为时间药动学、时间药效学和时间治疗学。其研究内容主要是：研究各类药物的生物利用度（吸收）、血药浓度（分布）、代谢和排泄等体内过程的昼夜节律性变化；研究机体对各类药物的效应（包括治疗作用和不良反应）广州医药23年07期.indd 592023/8/10 17:06:0060广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期所呈现的周期性节律变化；研究时辰药理学与各类药物床实践相结合来选择最佳给药时间，以达到最小剂量、最佳治疗效果、最小不良反应的临床用药效果。PIVAS药师结合药品说明书分析各类药品的最佳给药时间，通过信息系统决策出合理的输液批次。见表3。表3 常见静脉用药最佳给药时间表药品种类最佳给药时间抗肿瘤药上午 10:00 时或午夜 22:0023:00，此时间段内肿瘤细胞生长最旺盛，化疗药对肿瘤细胞杀伤力最强，而正常细胞受损率最低。例如：甲氨蝶呤于 10:00、22:00给药最佳；阿糖胞苷于 11:0014:00 给药的毒性最小；多柔比星+顺铂，6:006:30予多柔比星，18:0018:30予顺铂。糖皮质激素类药物人体激素分泌具有明显昼夜节律，高峰在早晨 7:008:00，采用此时间段内“隔日给药法”，降低肾上腺皮质功能减退、消化系统溃疡、并发感染等不良反应发生率。抗菌药物应考虑此类药物与其他药物的相互作用，无明确最佳给药时间。注：庆大霉素避免 14:00给药，此时肾毒性最强；青霉素夜间行皮试易发生过敏性休克。抑制胃酸药体内胃酸分泌中午开始上升，20:00急剧上升，22:00达高峰。H2 受体拮抗剂（西咪替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑）：上午 10:00左右，如有需要晚上20:00可追加一次。心血管系统药物抗心绞痛药（硝酸甘油）：心绞痛发作高峰上午6:0012:00，宜于上午给药；强心苷类（地高辛）：地高辛上午 8:0010:00 给药的生物利用度和效应最大，毒性低，凌晨敏感性最高，应减少给药剂量。平喘药凌晨00:0002:00为哮喘发作高峰时段，患者对乙酰胆碱和组胺反应最敏感，最佳给药时间（氨茶碱）：晨8:00，晚20:00。利尿药肾排泄具明显昼夜节律性，白天肾功能相对较好。最佳给药时间（呋塞米）：上午10:00。1.2.5药动学和药效学药物吸收、分布、代谢、排泄过程中诸多因素对药物发挥治疗效果有较大影响，影响输液批次决策。PIVAS大多数药物通过静脉滴注给药，药物代谢是影响药物疗效的主要体内过程，其中大多数药物通过肝脏代谢，药物发挥药效受肝药酶（主要是CYP450酶8）影响。给药过程中若存在肝药酶诱导剂，肝药酶活性上升，其他药物代谢加快，体内所能维持血药浓度降低，无法发挥治疗作用；若给药过程中有肝药酶抑制剂，肝药酶活性下降，其他药物代谢减慢，体内所能维持的血药浓度升高，作用时间延长，容易造成药物蓄积中毒。例如：巴比妥类苯妥英钠（肝药酶诱导剂）增加CYP450酶活性，加快环磷酰胺水解成群醛磷酰胺，增加细胞毒性；喹诺酮类抗菌药环丙沙星（肝药酶抑制剂）造成茶碱代谢减慢，血药浓度增加，引起中枢神经系统过度兴奋。因此系统决策输液批次时，受该类药物影响的其他药物不能决策为同一批次或邻近批次，应间隔给药。PIVAS涉及药效学主要是药物之间相互作用，即配伍禁忌9。配伍禁忌药物易产生变色、浑浊、沉淀、毒性物质等，降低效价，影响输液合理性和安全性。常见注射剂配伍禁忌如：葡萄糖酸钙（含钙离子）与碳酸氢钠、多种头孢菌素类药（含碳酸钠）、地塞米松等生成沉淀；维生素C（酸性和强还原性）与胰岛素、呋塞米、雷尼替丁、青霉素类、碱性药物等配伍效价降低，作用减弱，影响疗效；头孢菌素类与10%葡萄糖注射液、pH3.96或7.5（如：氨基酸、维生素B、氨茶碱等）不宜配伍，与高效利尿药（呋塞米）联用增加肾毒性；酚磺乙胺与地塞米松、呋塞米、氨茶碱、头孢类配伍发生变色或中毒。对于有配伍禁忌药物进行批次决策时应当不能划分为连续批次，或在两瓶输液之间增加冲管。1.2.6 液体量 液体量选择对输液质量有较大影响，太少可能使药物不能充分溶解，对静脉血管广州医药23年07期.indd 602023/8/10 17:06:00http:/61产生刺激，甚至因浓度过高而发生中毒；太多可能使血药浓度降低，达不到最低有效浓度，影响药物疗效。液体量规则主要受静脉滴注速度和总量影响。正常成年人静脉滴注速度4060滴/min（普通药物），特殊药物有特殊要求，如：万古霉素滴注时长至少1h，长春瑞滨需在1520min内滴完10。普通药品250mL液体量1h左右滴完，因此01批和02批总液体量500mL，剩余输液依次往后排。决策输液批次过程中合理安排液体量，可以保证输液过程连续性，避免不必要的静脉穿刺或输液中断。1.2.7 药物稳定性 批次决策同样需要考虑药物稀释后的稳定性，结合每个批次液体量划分，同一批次有多瓶输液时，先使用不稳定药物，避免摆放时间过长，导致药物降解甚至不良反应增加。1.2.8 各科室用药习惯和特点 病区护士是给患者用药最终执行者，受患者的依从性、特殊情况、药物相互作用等因素影响，导致不同科室用药习惯各不相同，各个科室的输液批次规则各不相同。见表4。表4 临床科室常见批次规则科室批次决策规则肿瘤科糖皮质激素类药物和止吐药决策为 01 批次，化疗药物决策为后面批次糖皮质激素具有抗过敏作用，抗肿瘤药物（紫杉醇、依托泊苷、顺铂等）会引起过敏反应，先使用糖皮质激素可防止过敏引起严重不良后果，且糖皮质激素还可防止抗肿瘤药引起的呕吐心内科抗心绞痛类药（硝酸酯类）决策为 01 批次心外科血必净决策为 01 批次（本品不可与其他注射剂配伍使用）普外科糖皮质激素决策为 01 批次，辅助用药批次呼吸内科联合使用抗菌药物时，先用杀菌剂后用抑菌剂，以达到最佳联合用药的抗菌作用神经内科中枢兴奋药（提高中枢神经系统机能活性）决策为 01 批次2 结 果PIVAS自动输液批次决策系统构建完成之后，PIVAS工作质量显著提高，批次不合格率下降，医嘱出错率降低，提高输液时间合理性。大幅度提高PIVAS和病区护士工作效率，同时降低PIVAS输液配送出错频率，实现输液批次决策自动化、标准化以及个体化，保证临床安全合理用药。2.1 PIVAS工作影响与人工决策输液批次相比较，启用自动输液批次决策系统之后，有效减少PIVAS审方药师工作量，输液批次决策所需时间减少。避免因药师工作习惯、经验等个人差异造成输液批次异常，实现输液批次决策规范化、同质化（见表5）。调配好的输液摆放时间缩短，实现成品输液能够及时送达临床科室，同时降低PIVAS输液配送出错频率。表5 人工决策批次与自动化决策批次各项数据比较表项目审方药师/（人/日）日耗时/h批次不合格率（平均每月）/%医嘱不合格率（平均每月）/%人工决策批次5216.701.82自动化决策批次30.253.250.552.2 医嘱合理性医生开具、执行、停止医嘱的时间更规范、更集中。避免PIVAS人力资源和药品资源部分浪费。用药医嘱遵循时辰药理学规律，保证药物发广州医药23年07期.indd 612023/8/10 17:06:0062广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期挥最佳药理活性的时间符合人体生物节律，提高用药时间合理性，实现药物治疗最佳化。3 讨 论PIVAS药师审方打印标签过程中，输液批次决策是一个重要环节，人工决策输液批次存在诸多问题，可能导致成品输液未能及时给患者使用、调配好的输液摆放时间过长、给药时间不符合时辰药理学规律、输液批次混乱等，无法满足临床合理个体化用药，实现系统自动决策输液批次这些问题将迎刃而解。实践证明，PIVAS药师所提供的全程化药学服务是保障临床静脉用药安全、有效、经济的重要环节，也是药师工作和业务水平的充分体现，同时对加强和规范医疗机构静脉用药的安全使用和管理具有重要的意义11。其中输液批次决策往往影响着PIVAS工作质量和工作效率，影响用药时间合理性，进而影响临床安全、合理、个体化用药，因此，构建自动输液决策系统十分重要。由于临床科室的用药方案存在差异性，患者情况具有特殊性，因此药师应多了解临床用药情况，对输液批次做出必要调整。同时在该系统构建过程存在一定局限性：由于信息技术工程师药学专业知识欠缺，导致编辑输液批次决策语言逻辑时易出现偏差；未将先输晶体溶液后输胶体溶液（防止患者脱水）等规则纳入输液批次决策规则。因此在后续使用过程中需要不断的维护和优化，提高该系统服务质量。实现自动化决策输液批次可以为PIVAS合理、安全用药提供有力保障，通过集中和规模效应节约人力和资金，改善调配环境，保障输液安全12。应用PIVAS自动输液批次决策系统之后，PIVAS批次不合格率下降，用药时间更加合理，提高药物治疗效果；审方药师用于决策输液批次的时间减少，明显提高PIVAS工作效率，同时降低PIVAS输液配送出错频率，人员工作质量显著提升。输液批次不合格率降低，患者输液批次真正做到编排一致性，使临床输液配送批次更加科学合理13。自动输液批次决策系统提高了用药时间合理性，进而保障临床用药更合理、更安全，同时实现个体化用药。【参考文献】1 CHENJ，NIXF，YANGCS，etalMulti-centerinvestigationonpersonneltrainingandscientificresearchstatusofpharmacyintravenousadmixtureservices（PIVAS）inmainlandChinabasedontheperspectivesofPIVASleadersJMedicine（Baltimore），2021，100（10）：e248812 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