天津市政工程监理用表.doc

监理表格

序
表
表 格 名 称
备注
1
津政B1-4
监理日志

2
津政B1-5
总监理工程师受权书

3
津政B1-6
合同总监办人员配置〔调整〕书

4
津政B1-7
监理工作联络单

5
津政B1-8
工地

6
津政B1-9
监理工程师单

7
津政B1-10
监理工程师回复单

8
津政B2-1
分项工程开工报审表

9
津政B2-1-1
工程开工

10
津政B2-2
施工进度方案报审表

11
津政B2-3
工程临时〔最终〕延申请表

12
津政B3-1
施工放样报验单

13
津政B3-2
施工设备报验单

14
津政B3-3
工程原材料进场报验申请表

15
津政B3-6
工程平安、质量事故及处理

16
津政B3-7
专项平安施工方案审批表

17
津政B3-8
监理旁站记录〔通用表〕

18
津政B3-9
工程暂停

19
津政B3-10
工程复工报审表

20
津政B3-11
__________报验申请表

21
津政B3-12
中间交工证书

22
津政B3-13
工程缺陷责任终止证书

23
津政B4-2
中间计量表

24
津政B4-3
中间计量支付汇总表

25
津政B4-4
中支付申请/证书

26
津政B4-5
工程变更申请表

27
津政B4-6
工程变更

28
津政B5-1
分包〔供货、试验〕资格报审表

29
津政B6-1
费用索赔申请及审批

30
津政B6-2
工程进度表

31
津政B6-4
扣回材料预付款一览表

32
津政B6-5
现场证物照片

33
津政B7-3
工程开工预验收报验申请表

34
津政B7-4
工程开工预验收

35
津政B7-4-1
工程开工预验收

36
津政B7-4-2
工程开工预验收小组成员及其分工表

37
津政B7-4-3
工程开工预验收书

监理日志
津政B1-4
工程名称

天气情况

工程名称

工程工程

现场施工内容及质量状况〔注明承包人、工程工程、施工工序、桩等〕：

监理工作内容：

存在问题和处理：

记录人：

合同总监理工程师

年 月 日
总监理工程师受权书
津政B1-5

致： 〔建立〕

经受权 为 工程工程总监办总监理工程师。
总监理工程师代表我履行本工程监理委托合同执行?工程建立监理?和?天津建立监理规程?并承当相应的法律责任。任为该工程工程监理委托合同执行。

特此

监理 〔盖章〕
法定代表人 〔签字〕 ___________日___________

签收人

建立：

日 ：

合同总监办人员配置〔调整〕书
津政B1-6

致： 〔建立〕：
〔承包〕：
工程合同总监办已经组成〔监理人员作局部调整〕特向贵方发出。

合同总监办人员〔调整〕

性别
年龄
专业
监理岗位
注册资格
调整时间

合同总监办 〔盖章〕
总监理工程师 〔签字〕 日

签
收
人

建立：

日 ：

承包：

日 ：
监理工作联络单
编: 津政B1-7

致： ：
事 由：〔工程名称： 〕

内 容：

发出机构 〔盖章〕
负责人 〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

建立：

日 ：
工地
编: 津政B1-8
工程名称：

编 ：

承包：

监理：

时间：

地点：

主持人：

参 加 者

监理人员
承包
其别人员

记录整理人： 本次共 页

抄送：

监理工程师： 日 ：
承包： 日 ：
监理工程师单
编: 津政B1-9

致： 〔承包〕：

事由：〔工程名称： 〕

内容：

合同总监办 〔盖章〕
专业〔总〕监理工程师〔签字〕 日

签
收
人

承包：

日 ：

建立：

日 ：

监理工程师回复单
津政B1-10

致： 〔监理〕：

我方在 工程施工中接到编为
监理单后已完成了监理单中所列各项工作特予回复并请审查。

说明：

施工工程部 〔盖章〕
工程经理 〔签字〕 日

复查：

合同总监办 〔盖章〕
专业 〔总〕 监理工程师 〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

建立：

日 ：

分项工程开工报审表
编： 津政B2-1

致： 〔监理〕

由我方承包的 工程承包已完成施工准备工作请监理确认并同意开工。

附件： 工程开工

施工工程部 〔盖章〕
工程经理 〔签字〕 日

总监理工程师审定：

□ 报审表格填写不符合要求现予退回。请重新填表报审。
□ 你负责的施工准备工作尚未全部完成请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□ 你负责的施工准备工作根本完成但建立尚未获得施工答应证拟暂缓开工请建立签署。
□ 已具备开工条件条件拟同意开工请建立签署。
□ 附件： 监理单

合同总监办 〔盖章〕
总监理工程师〔签字〕 日

建立：

建立代表〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

建立：

日 ：

工程开工
津政B2-1-1

致： 〔监理〕：

由我方承包的 工程已完成了各项施工准备工作具备了开工条件：

1. 承包现场、技术理体系和质量保证体系已获得合同总监办确认；
2. 施工图纸审批存在的相关问题已经得到解决；
3. 施工组织设计〔方案〕已获得总监理工程师审查确认；
4. 有关分包的资格已获得总监理工程师审查确认；
5. 施工现场理人员已到位施工机具、人员已进场主要工程材料已落实并复试合格；
6. 现进施工环境及条件可以满足开工要求；
7. 测量放线控制成果及保护措施已经合同总监办验收合格；
8. 专项平安施工方案已审批。

请审查

施工工程部 〔盖章〕
工程经理 〔签字〕 日

施工进度方案报审表
编: 津政B2-2

致： 〔监理〕：

由我方承包 工程的 施工进度方案已编制完成请审核确认。

附件： 施工进度方案 〔 页〕

施工工程部 〔盖章〕
工程经理 〔签字〕 日

专业监理工程师审查：

□ 报审表格填写不符合要求现予退回。请重新填表报审。
□ 编制的施工进度方案不符合要求。现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□ 报审的施工进度符合要求并请总监理工程师审定。

□ 附件： 监理单

专业监理工程师 〔签字〕 日

总监理工程师审定：
□ 同意专业监理工程师的审查并请建立签。

合同总监办 〔盖章〕
总监理工程师〔签字〕 日

建立：

建立代表 〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

建立：

日 ：

工程临时 〔最终〕延申请表
津政B2-3
致： 〔监理〕：

由于 原因根据施工合同条款第 条的规定申请
工程临时〔最终〕延请审查批准。

附件：工程延的根据及工计算材料〔 页〕

施工工程部〔盖章〕
工程经理〔签字〕 日

总监理工程师的审定：
□ 申请表格填写不符合要求现予退回。请重新填表申请。
□ 工程延的根据不充分详见审定所附说明。工程延申请不予批准。
□ 工计算有误请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。
□ 同意临时〔最终〕延长工 天〔日历日〕。工程开工日由原定 年 月 日
延至 年 月 日。请建立签署。

□ 附件 监理单
□ 说明：

合同总监办〔盖章〕
总监理工程师〔签字〕 日
建立：

建立代表〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

建立：

日 ：

施工放样报验单
津政B3-1
工程名称

编

承包

监理

致〔监理工程师〕 ：

根据合同要求。作业已完成 施工放样工作如下
请予查验。

承包： 日：

桩或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：测量及放样资料

施工测量工程师：

监理工程师结：
〔复测资料另存〕

监理工程师： 日：

施工设备报验单
津政B3-2
工程名称

编

承包

监理

致监理工程师 ：
以下施工设备已按合同规定进场请你查验签证准予使用。

设备名称
规格型
数量
进场日
技术状况
拟用何处
备注

附件：

承包： 日：
致〔承包〕 ：
经查验：
1.性能数量能满足施工需要：
〔准予进场使用的设备〕
2.性质不符合施工要求的设备：
〔由承包更换后再上报的设备〕
3.性能或说明书、合格证不全的设备：
〔由承包补充的设备〕
结：□ 请尽快按施工进度要求配足所需设备。
□ 满足施工需要。
□

监理工程师： 日：
工程物资进场报验申请表
编： 津政B3-3

致： 〔监理〕
由我方采购为 工程使用的 〔工程原材料〕已经进场经自检〔复试〕合格。拟在 部位使用请审查验收。

附件：□ 工程物资进场验收记录〔 页〕
□ 工程物资合格证明〔 页〕
□ 复试试验〔 页〕

施工工程部〔盖章〕
工程经理〔签字〕 日

专业监理工程师审查：
□ 报验表格填写不符合要求现予退回。请重新填表报验。
□ 申报附件不符合要求现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□ 因该批原材料有复试要求定于 月 日在监理见证下取样送验。待你方获得复试试验
后再行填表报验。
□ 进场工程原材料符合使用要求同意在限定工程部位使用。
□ 进场工程原材料由于审查附件所说明的原因不符合使用要求不得在工程中使用并限于 月
日前退场。
□ 附件： 监理单

合同总监办〔盖章〕
专业监理工程师〔签字〕 日

签
收
人
监理：

日 ：
承包：

日 ：
设：

日 ：
工程平安、质量事故及处理
填报： 津政B3-6
工程名称

地 点

事故发生时间

上报时间

施工

监理

建立

设计

事故发生的简要经过造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计

事故发生后采取的措施及事故控制情况

附：不合格工程处理方案及处理结果

承 包 人〔章〕 年 月 日

监理工程师〔章〕 年 月 日

专项平安施工方案审批表
津政B3-7
工程名称

专项平安施工方案名称

承包人

合同总监办

承包人审批：

签字〔公章〕 年 月 日

合同总监理工程师审批：

签字〔公章〕 年 月 日

注：专项平安施工方案附后
监理旁站记录 〔通用表〕
编: 津政B3-8
工程名称

工程

分局部项工程

工程

承包技术负责人

旁站时间

旁站记录内容：可根据监理规划及监理细那么规定的部位要求填写

监 理 员

专业监理工程师

工程暂停
编: 津政B3-9

致： 〔承包〕：
工程的 部位〔工序〕由于下述原因从 年 月 日 时起暂停施工并请建立签署。

工程暂停原因：
□ 建立要求暂停施工、且工程需要暂停施工
□ 为了保证工程质量而需要进展停工处理
□ 施工出现平安隐患总监理工程师认为必须停工以消除隐患
□ 发生了必须时停顿施工的紧急
□ 承包未经答应擅自施工或回绝合同总监办的理。
□ 工程暂停前、后请承包做好以下工作：
附件：工程暂停的说明材料

合同总监办〔盖章〕
总监理工程师〔签字〕 日

建立：

建立代表〔签字〕 日

签

收

人

承包：

日 ：

建立：

日 ：

工程复工报审表
津政B3-10

致： 〔监理〕：
由我方承包的 工程因故暂停〔工程暂停编为 〕现已具备复工条件请审查确认并同意复工。
附件：具备复工条件的材料〔 页〕

施工工程部〔盖章〕
工程经理〔签字〕 日

总监理工程师审定：

□ 报审表格填写不符合要求现予退回。请重新填表报审。
□ 复工条件表述不清现予退回。请重新完善后填表报审。
□ 施工暂停原因尚未完全消失暂不具备复工条件请按审定附件要求抓紧处置待完全具备复工 条件后再行填表报审。
□ 已具备复工条件拟同意复工请建立签署。
□ 附件： 监理单
工程监理部〔盖章〕
总监理工程师〔签字〕 日

建立：

建立代表〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

建立：

日 ：

报验申请表
编: 津政B3-11

致： 〔监理〕

我方已完成 工程的
请审查验收。

附件：

施工工程部〔盖章〕

工程经理〔签字〕 日

审定〔审查〕：

结：
□ 本工程可以继续施工。
□ 本工程不可以继续施工。

合同总监办〔盖章〕
专业〔总〕监理工程师〔签字〕 日

签
收
人

监理：

日 ：

承包：

日 ：

中间交工证书
津政B3-12
工程名称

编

承包

监理

以下工程已完成申请交验以便进展下一步的 工作

工作内容：

桩

日和时间

承包商

监理工程师收件日、时间和签字：

监理工程师评语：

签字：

日：

报验申批表编：

承包商收件日、时间和签字：

工程缺陷责任终止证书
津政B3-13
工程名称

编

承包

监理

本证书包括的工程：

检查人〔〕：

合同缺陷责任
证明签发日
年 月 日
实际缺陷责任
证明签发日
年 月 日

承包商： 年 月 日

监理工程师 ： 年 月 日

建立： 年 月 日

中间计量表
津政B4-2
工程名称：

编 ：

承包：

监理：

支付工程

支付工程名称

起始桩

部 位

图

中间交工证书

计算草图几何尺寸：

计算式：

计量

工程数量

计 算

监理工程师

校 对

承 包 商

中间计量支付汇总表
津政B4-3
工程名称

编

承包

监理

工程编

截止日

工程内容
计量表编
单 位
数 量
单 价
金 额

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