三镜联合分期手术治疗急性重症胆管炎临床分析.pdf

目的扶探讨腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合分期治疗急性重症胆管炎的方法及临床意义。方法去选取2019年7 月 2 0 2 2 年12 月期间对7 2 例胆囊结石合并胆总管结石导致急性重症胆管炎患者随机分为观察组和对照组，每组各36 例。观察组实施了内镜下经乳头引流，择期行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术，对照组急诊行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术。比较两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、并发症发生率、结石残石率等。结果果两组患者术后胆漏和结石残留方面比较差异无统计学意义（P0.05）。观察组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复和术后住院时间明显低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05).The operation time,intraoperativeblood loss,recovery of intestinal function and postoperative hospital stay in the observation group were significantly lower than those inthe control group(P0.05），具有可比性（表1)。1.2手术方法1.2.1对照组急诊行LC+LCBDE全麻后腹腔镜常规四孔技术,切除胆囊。细针穿刺抽取胆汁做细菌培养和药表1两组术前指标比较项目观察组（n=36）对照组（n=36）P值年龄（岁）62.54 2.6763.14 3.010.8950.374性别(例(%)0.0560.814男19(52.78)18(50.00)女17(47.22)18(50.00)ASA分级(n(%)0.5550.758I级18(50.00)16(44.44)级11(30.56)14(38.89)级7(19.44)6(16.67)WBC(10/L)26.41 2.1427.543.541.6390.106TBIL(umol/L)142.41 28.144146.54 26.520.6410.524胆总管直径(cm)2.02 0.382.16 0.521.3040.196结石数（枚）2.54 0.142.61 0.211.6640.101合并心脑血管疾病(n(%)11(30.56)9(25.00)0.2770.599合并糖尿病病(n(%)9(25.00)12(33.33)0.6050.437合并呼吸系统疾病(n(%）7(19.44)5(13.89)0.4000.527敏实验。纵行切开胆总管前壁，从剑突下主操作孔置人胆道镜至胆总管腔内，首先探查左右肝管，排除肝内胆管结石。注意探查胆囊管开口，往往这里隐藏有小的结石。尽量用取石网篮直视下操作，动作要求“轻、柔、准”。尽量尽量避免将结石夹碎。取石结束后，检查确定没有结石残留取净结石并冲洗胆道。如果病人病情不允许长时间操作或者十二指肠乳头水肿导致结石嵌顿在乳头，可以待术后等水肿消退后，术后胆道镜取石。胆总管切口放置T型管引流，肝下常规置引流管。对照组患者往往胆管炎症水肿重，不做一期缝合。1.2.2观察组急性期引流胆道经完善相关检查后，在抗炎、抑酸、补液、纠正酸中毒和抗休克治疗同时急诊行逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ER-CP）+内镜下经乳头引流（endoscopic transpapillarydrainage,ETBD）取左侧屈膝卧位，咽部局麻。操作十二指肠镜至十二指肠降部，找到乳头和开口。置人胆道外引流管于鼻腔引出，留取胆汁做细菌培养和药敏实验。不要求强行取石，仅以最快速度置入鼻胆管，达到引流胆汁为目的。妥善固定好鼻胆管直至确定手术后。术后继续抗炎复苏治疗。对于病情危重，出现脏器功能不全的患者送重症监护病房监护治疗。平稳期确定手术：经ETBD、抗炎、复苏、纠正酸碱平衡和水电解质紊乱，患者生命体征平稳，体温和血压正常，临床症状缓解后，根据恢复状况择期行LC+LCBDE。手术方式及术中胆道镜取石同对照组。对于用胆道镜完整取出结石反复冲洗并确认无结石残留的患者，胆总管切口用40 可吸收倒Journal of HepNo.3,Jun.2023203肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期刺钱连续缝合一期缝合，对于胆管壁水肿严重或者术中取石不满意的患者胆总管切口内放置T型管引流，一期缝合胆管的患者继续留置鼻胆管至术后3天拔除。放置T型管患者术后立即拔除。1.3观察指标比较两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、并发症发生率、结石残石率等。1.4统计学方法采用SPSS23.0版统计学软件包对数据进行处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用检验；计量资料以xs表示，组间比较采用t检验以，P0.05）。观察组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复和术后住院时间明显低于对照组,差异具有统计学意义（P0.05）（表2)。表2两组术后指标比较项目观察组(n=36）对照组(n=36)VXP值手术时间(h)1.35 0.141.56 0.363.2620.002术中出血量(ml)60.41 9.1470.19 14.143.4850.001肠道功能恢复时间（h）20.14 6.7425.04 6.253.1980.002术后住院时间(d)8.14 2.5410.14 3.122.9830.004术后胆漏(n(%)0(0.00)2(5.56)2.0570.151术后结石残留（n(%）1(2.78)3(8.33)1.0590.3033讨论ACST基础病变为急性胆道梗阻引发的发胆道感染。胆道梗阻引起近端胆道内的压力逐渐增高，当胆道内压升高到超过肝脏的分泌压达到40cmH20时,肝脏肝血屏障受损、大量细菌和毒素人血触发了炎症介质的“瀑布反应”，诱发全身炎性反应综合征（systenmic mflammatory response syndrome,SIRS）甚至是多脏器功能衰竭综合征（multipleorgandysfunction syndrome，M O D S），死亡率高达2 0%30%2-4。国内外文献报道对于ACST患者,2 448h内积极的胆道引流可有效的降低脏器衰竭的风险,显著降低死亡率 5-6 。因此,其治疗的关键在于在发病早期如何采用最快、最直接的方式进行有效的胆解除胆道梗阻，减低胆道压力，阻断炎症风暴，从而阻断病情的发展和进一步恶化。传统的外科胆道探查手术，包括LCBDE，可以在解决胆道梗阻同时一次性解除病因。但是对于ACST的患者,术前就已经存在感染性休克、水电解质失衡、酸中毒等内环境紊乱，甚至有的患者早期就出现脏器功能的不全,同时炎症反应剧烈,脏器结构充血水肿增厚，局部解剖不清，增加了手术操作难度，易引发术后并发症。此时如果进行长时间的麻醉和手术,对患者来说往往是雪上加霜,进一步加重内环境紊乱，造成致命的二次打击，危险性更高 7-8 。即便是LCBDE,虽然创伤较小,但是在手术过程中的二氧化碳高压也会对合并心、肺、肾功能不全的患者,尤其是对老年患者产生影响,易导致器官功能不全加重、酸中毒加重，预后不良 9 。国内一组文献报道7 2 例重症胆管炎急诊手术死亡5例，其中4例死于ARDS,与麻醉和手术时间较长有关 10 。因此,对 ACST患者因遵循“救命第一,治病第二”的原则：尽可能采用最简单、最有效及创伤最小的方法引流胆道，待患者经复苏治疗度过急性炎性反应期、病情稳定后再择期行根治性手术治疗。随着十二指肠镜技术的发展和成熟，ERCP在胆道梗阻患者中诊断和治疗价值,尤其是ETBD的胆道引流和减黄作用越来越得到广大外科医生的认可。在ACST的治疗中,更有着明显的优势：它操作简单、对机体干扰小、损伤小而且操作时间短，能迅速地解除胆道梗阻，起到胆道减压引流的作用；更重要的是它避免了手术引流和麻醉对患者的二次打击。为患者赢得时间和机会进行复苏治疗安全度过急性感染危险期，待患者生命体征平稳、全身生理状况和病变局部炎症改善以后再行确定性手术解决胆道梗阻病因。2 0 18 年东京指南（TG18）已经推荐ETBD作为急性胆管炎的一线治疗 。本研究对7 2例胆总管结石合并急性重症胆管炎患者分别实施了十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜三镜联合分期手术和直接LC+LCBDE,并对两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、并发症发生率、结石残石率等进行比较分析。结果显示三镜联合组手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间和术后住院时间明显低于直接手术组，差异具有统计学意义（P0.05）。对照组3例结石残留,其中1例因为患者术中生命体征不平稳，没有彻底取净。另2例是因为结石嵌顿于十二指肠乳头，胆道镜网篮无法突破。观察组1例结石残留是因为在胆道镜网篮取石过程中，将结石夹碎导致结石碎片残留。两赵义军）（本文编辑Journalof,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期204组结石残留均通过术后胆道镜取出。对照组2 例胆漏均发生在2 例十二指肠如果结石嵌顿无法取出患者。考虑是胆管压力高所致,肝下引流管引流35天治愈。观察组无胆漏发生。由此提示三镜联合分期治疗ACST不仅是安全可靠的，而且在降低手术风险和难度、加快患者术后康复和减少对患者的创伤方面有着重要的意义。在应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜分期治疗ACST的过程中应将每一步治疗看成是整体救治过程中的一个部分，把提高救活率放在中心地位。在急性炎症反应期行十二指肠镜治疗时，本着快速、有效的胆道引流减压原则，以放置ETBD为目的，不主张行进行彻底取石，以避免带来额外的并发症，如十二指肠乳头出血、胰腺炎等。因为这个阶段的患者大多都有十二指肠乳头水肿存在，反复操作强行取石有可能会造成局部的损伤 。胆道减压后立刻对患者进行系统的复苏治疗，可以通过抽取鼻胆管胆汁培养药敏指导抗生素选择，纠正水电解质酸碱失衡，纠正脏器功能不全等，支持患者平安地度过急性炎症反应期。低血压休克和水电解质酸碱失衡得到纠正，黄疽明显消退，肝功能明显改善。成功的将手术风险等级降低，将原本的急诊危重手术转化为一般择期手术。ETBD同时也保证了LCBDE一期缝合的安全性，鼻胆管的恒吸特性可持续降低胆总管内压力并持续减压，引流胆汁，起到和T型管同样的作用,可以有效预防术后胆漏的发生 12 。因此，只要术中胆道镜取尽结石，胆总管一期缝合时安全可行的。但对于术中胆道镜取石不满意，可能有结石残留的患者或者胆管壁水肿严重，胆管内径小于1.0 cm的患者,最好放置T型管引流。综上所述，十二指肠镜，腹腔镜和胆道镜联合分期治疗ACST安全有效，恢复快，对患者创伤小 13-15,通过十二指肠镜及时进行胆道的减压引流，待患者渡过急性危险期后再应用腹腔镜和胆道镜实施彻底的确定性手术，更加符合ACST的发病机制和病理发展变化要求，也最大程度的符合目前现代外科的损伤控制理念。参考文献1 Miura F,Okamoto K,Takada T.Tokyo Guidelines 2018:initial man-agement of zcute biliary infection and flowchart for.J HeoatobiliaryPancreat Sci,2018,25(1):31-40.2袁庆功.早期手术干预对急性重症胆管预后的影响.湖南师范大学学报（医学版）,2 0 16,13（5）：3133.3孙科，张茂兴,吴一杰，等.急性重症胆管炎外科治疗中胆道减压引流方式的选择.贵州医药，2 0 15,39（8）：7 2 4-7 2 5.4 Lan Cheong Wah D,Christophi C,Muralidharan V.Acute cholangitis:current concepts.ANZ J Surg,2017,87(7-8):554-559.5TTan M,Schaffalitzky de Muckadell OB,Laursen SB.Association be-tween early ERCP and mortality in oatients with acute cholangitis.Gastrointest Endosc,2018,87(1):185-192.6郭颂一，朱继业.急性胆管炎的临床诊疗进展.中华普通外科杂志,2 0 18,33(8):7 0 9-7 11.7龙昊，杨秀江，王洪林，等.10 3例急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗分析.重庆医学，2 0 12,41（5）：451-452.8杨勇，沈章义,龚勇，等.早期和延期胆囊切除术对轻度急性胆管炎的疗效比较.中国感染与化疗杂志，2 0 2 2,2 2（1）：34-38.9周德仁，施宝民.先下手是否为强？一再谈急性胆管炎手术时机的把握和挑战.肝胆胰外科杂志，2 0 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