健康评估总结.doc

第一讲 绪论
【课堂目标】
o 1.了解病情观察相关概念
o 2.熟悉医疗病历的内容
o 3.掌握病情观察的基本内容及技巧
o 4.掌握护理病历的书写内容及要求
第二节 病情观察的基本方法
一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）
一、问诊（Inquisition）
1. 一般资料
2. 主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
3. 现病史（History of present illness）：
即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容
(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过
4.既往史（Past health history）
5.个人史（Personal history）
6.成长发展史（growing and developmental history）
7.家族史（family history
8.日常活动(daily activities）
9.心理、社会史（Psychological and social history）
o 问诊的技巧与注意事项
n 1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合
n 2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问
n 3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况
n 4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受
n 5.在两个主干项目转换之间有必要说明
n 6.避免暗示性提问
n 7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语
n 8.对危重病人，问诊应简单扼要
n 9.边问诊，边记录
二、视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色
三、触诊（Palpation） 
常用部位：指腹和掌指关节的掌面
方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm
四、叩诊（Percussion）
1．间接叩诊要点：
手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性
2． 叩诊音
n 鼓音---胃泡区、腹部等
n 过清音--肺气肿
n 清音--正常的肺部
n 浊音--心肺界、肺肝界等
n 实音--肝、脾、心脏等
五、听诊（Auscultation）
六、嗅诊（Olfaction）
第三节 护理病历的书写
一、概念
护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。
二、护理病历的意义
o 1.为护理对象提供护理的重要依据
o 2.为护理教学和护理科研提供基本的资料
o 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据
三、书写护理记录的基本要求
四、护理病历的格式与内容
（一）护理病历首页
书写内容：
1.一般资料
2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间
注意事项
·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年”
·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”
·目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”
3、 现病史：
围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程
4. 既往健康史5. 个人史6. 成长发展史7. 家族史8.日常活动9.心理、社会史
（二）护理计划单
（三）护理记录
频次要求：一级护理病人，每天至少1次；
二级护理病人，每周至少2次；
三级护理病人，每周至少1次；
病情变化时随时记录。
完成时间：入院当日，责任护士下班前完成
平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=problem；I=intervention；O=outcome

第二讲 一般健康状况观察
【课堂目标】
1叙述一般健康状况观察的内容
2区分一般健康状况正常与异常体征
3描述一般健康状况正常与异常体征
4识别引起一般健康状况改变的常见原因
5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题
一、一般状态
1、年龄2、性别
3、意识状态
异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）
4、面容
o 评估方法：视诊
o 正常：面容正常、面部活动对称
o 异常：临床典型病容
◎、典型病容1-急性发热病容
n 表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦
n 疾病：急性感染性疾病
n 护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克
◎、典型病容2-慢性消耗病容
n 表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡
n 疾病：慢性消耗性疾病
n 护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀
◎、典型病容3-贫血面容
n 表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫
n 疾病：各种原因贫血
n 护理问题：
营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题
◎、典型病容4-肝病面容
n 表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着
n 疾病：慢性肝脏疾病
n 护理问题： 营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血； 肝性脑病、感染； 皮肤完整性受损
◎、典型病容5-肾病面容
n 表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿，
n 疾病：慢性肾脏疾病
n 护理问题：贫血引起的护理问题；体液过多；有皮肤完整性受损的危险
有感染的危险
◎、典型病容6-甲状腺功能亢进面容
n 表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒
n 疾病：甲状腺功能亢进
n 护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险； 潜在并发症：甲状腺危象、感染
◎、典型病容7 -二尖瓣面容
n 表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀
n 疾病：二尖瓣狭窄
n 护理问题：气体交换受损；活动无耐力 潜在并发症：心衰、栓塞
◎、典型病容8 -肢端肥大症面容
n 表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大
n 疾病：肢端肥大症
n 护理问题：自我形象紊乱
◎、典型病容9 -满月面容
n 表现：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须
n 疾病：Cushing综合征、长期应用糖皮质激素
n 护理问题：营养失调；潜在并发症：感染、电解质紊乱
有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱
◎、典型病容10-粘液性水肿面容
n 表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝
n 疾病：甲状腺功能减退
n 护理问题：体温过低；便秘；活动无耐力。 潜在并发症：垂体危象
◎、典型病容11-面具面容
n 表现：面部呆板、无表情，似面具样
n 疾病：震颤性麻痹、脑炎
n 护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍
潜在并发症：外伤
5、发育
o 评估方法：视诊、测量
n 通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系综合判断。
o 正常
n 年龄、智力、体格成长状态均衡一致
n 身体比例匀称、协调
※、成人发育正常的标准
n 头部的长度为身高的1/7—1/8
n 两上肢展开的长度约等于身高
n 胸围等于身高的一半
n 坐高等于下肢的长度
o 异常：病态发育与内分泌疾病
侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症
6、体型成人体型
类型
表现
腹上角
瘦长型(无力型)
身高肌瘦,颈长肩宽,胸廓扁平
〈90。
均匀型(正力型)
身体各部分均匀适中
90。左右
矮胖型(超力型)
身段粗壮,颈粗肩宽,胸廓宽厚
〉90。
7、营养
o 评估方法
n 视诊：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等
最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度
n 测量: 体重 理想体重=身高（cm）-105
体重指数（body mass index, BMI）=体重/身高的平方（kg/m2)
o 皮脂厚度测量 皮脂卡
o 腰臀比
o 正常:营养良好，营养中等
n 体重：标准体重±10%范围内; BMI:18.5~24
n 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男:13.1±6.6mm
女:21.5±6.9mm
n 腰臀比 男≤1.0，女≤ 0.8
n 异常
营养不良（消瘦）<标准体重10%; BMI <18.5恶病质(cachexia)：极度消瘦
营养过度 >标准体重20%; BMI >24~28（超重）; BMI >28（肥胖）
分类:外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称
内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性
8、体位
o 评估方法：视诊
o 正常 自动体位：身体活动自如，不受限制
o 异常
n 被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。
n 强迫体位：患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位。
o 常见强迫体位类型及疾病
n 强迫仰卧位——急性腹膜炎
n 强迫俯卧位——脊柱疾病
n 强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水
n 强迫坐位——心肺功能不全
n 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
n 强迫停立位——心绞痛
n 辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛
n 角弓反张位——破伤风/小儿脑炎
9、步态
o 异常
n 蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位
n 慌张步态—震颤麻痹
n 偏瘫步态—脑出血后遗症
n 共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病
n 跨阈步态—腓总神经麻痹
n 剪刀步态—脑瘫痪与截瘫
n 间歇性跛行—高血压、动脉硬化
10、表情11、情绪12、言语13、服饰14、个人卫生
二、测量
1、体重:需要连续检测体重者，要固定测量时间
2、身高
三、生命体征．
1、体温
2、脉搏
正常---频率：60~100次/分; 节律：律齐; 强度：2+
异常---频率:心动过速:>100次/分; 心动过缓:<60次/分
节律：心律不齐、早搏
强度：3+、1+、0; 水冲脉、交替脉、奇脉、绌脉
3、呼吸:安静状态下16~20次/分
4、血压---正常:收缩压 90~140mmHg; 舒张压 60~90mmHg; 脉压 30~40mmHg

第三讲 皮肤、指甲、 淋巴结的观察
【课堂目标】
叙述皮肤、指甲、淋巴结的结构与功能
叙述皮肤、指甲、淋巴结观察的内容
识别皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征
描述皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征
判断引起皮肤、指甲、淋巴结改变的常见原因
分析皮肤、指甲、淋巴结异常引起的常见护理问题
一、皮肤
（一）皮肤的结构与功能
（二）皮肤的检查
1、颜色 2、温度 3、湿度 4、质地
5、厚度 6、水肿 7、弹性 8、损伤
1、颜色
影响因素:
种族、遗传;血管的分布;血液的充盈度;色素量的多少;皮下脂肪的厚薄
异常
o 苍白（Pallor）：贫血、休克
o 发红（Erythema）：发热、中毒
o 发绀（Cyanosis）：心肺疾病、中毒
o 黄染（Jaundice）：黄疸、药物、食物
o 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾上腺功 能减退症、肝硬化、斑、痣
o 色素脱失(Vitiligo)：白癜风、白斑、白化病
2、 温度
评估方法：指背触诊
异常:全身发热：发热、甲亢; 全身发凉：休克、甲减
局部发热：疖肿、丹毒; 肢端发冷：雷诺病
3、湿度 异常----出汗增多： 疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢
无汗：脱水、VA缺乏症、硬皮病、尿毒症
4、质地 异常：粗糙、干燥 、鳞片状脱屑：老年人、甲状腺功能减退症
油腻、粉刺：青春期
5、厚度
6、水肿
（1）定义 水肿指人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀
（2）病因与临床表现:心源性水肿;肾源性水肿;肝源性水肿
（3）问诊要点
n 起病情况、原因、诱因
n 水肿的特点、程度
n 体重、尿量的变化
n 水钠的摄入情况
n 伴随其他症状
n 诊疗经过
n 对日常生活和功能的影响：活动、饮食、心理
（4）身体检查
n 评估方法：视诊、用拇指按压3~5秒钟
n 正常：无水肿
n 异常:凹陷性水肿; 非凹陷性水肿
n 水肿程度判断（1）
o 轻度：局部水肿，轻度凹陷，平复较快
o 中度：全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢
o 重度：全身严重水肿，伴有胸水、腹水
n 水肿程度判断（2）
1+= mild pitting <2mm
2+= moderate pitting 2~4mm
3+= Deep pitting 4~6mm
4+=Very Deep pitting 6~8mm
7、弹性
o 评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤
o 正常：松手后皮肤皱折迅速平复
o 异常:弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水
8、皮肤损害
（1）皮疹
o 评估方法：视诊、触诊、问诊
o 注意评估皮疹部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。

常见皮疹
皮疹表现
临床意义
斑疹
局部皮肤发红,而不凸出皮面
丹毒，风湿性红斑
丘疹
局部皮肤颜色改变,且凸出皮面
药物疹，麻疹，猩红热，湿疹
斑丘疹
丘疹周围有皮肤发红底盘
风疹，药物疹猩红热
玫瑰疹
鲜红色,圆形斑疹,直径2-3mm
伤寒，副伤寒
荨麻疹
局部皮肤颜色改变，凸出皮面，大小不一，伴瘙痒
食物过敏，药物过敏

（2）皮下出血
※、皮下出血的分类
瘀点：直径<2mm; 紫癜：直径3~5mm; 瘀斑：直径>5mm;
血肿：片状出血，并伴有皮肤显著隆起
※、（3）蜘蛛痣
o 定义：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛
o 部位：上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等
o 机制：雌激素灭活作用减弱
o 临床意义：慢性肝病、偶见于健康人
o 评估方法：压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网消退，去除压力后又复现
（4）压疮
二、指甲 异常---杵状指：心肺疾患; 反甲：缺铁性贫血
三、淋巴结
（一）解剖与生理---淋巴结引流范围
o 耳后及乳突区 —— 头皮范围
o 颌下—— 口底、颊粘膜、齿龈
o 颏下——颏下三角区、唇和舌
o 颈浅—— 鼻咽部
o 颈深—— 咽喉、气管、甲状腺
o 锁骨上左侧—— 食管、胃
o 锁骨上右侧——气管、胸膜、肺
o 腋窝——躯干上部、乳腺、胸壁
o 腹股沟——下肢、会阴部
（二）浅表淋巴结检查
o 部位
n 头颈部淋巴结群
n 腋窝、滑车上淋巴结群
n 腹股沟、腘窝淋巴结群
n 颈前三角：胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、前正中线
n 颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘
o 手法：四指并拢紧贴检查部位
由浅入深，滑动触诊
o 顺序：自上而下
耳前 耳后 枕骨下区 颌下 颏下 颈前三角 颈后三角 锁骨上 窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝
o 淋巴结肿大评估内容：
部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
o 正常淋巴结：较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。
异常
局部淋巴结肿大
o 非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连
o 淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连
o 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。
Ø 肺癌：右侧锁骨上窝淋巴结群转移
Ø 胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结群转移
全身淋巴结肿大:
淋巴瘤; 各型急、慢性白血病; 急、慢性淋巴结炎;传染性单核细胞增多症

第四讲 头、面、颈部观察
【课堂目标】
叙述头痛的常见原因、评估要点
叙述头面颈部的解剖与生理
叙述头面颈部检查的内容
区别头面颈部正常与异常体征
描述头面颈部正常与异常体征
识别引起头面颈部异常的常见原因
分析头面颈部异常引起的常见护理问题
一、概述
二、头痛的原因及特点
o （一）颅内病变
o （二）颅外病变
o （三）头颈部以外躯体疾患引起的头痛
o （四）神经官能症及精神病引起的头痛

※三、【头面颈部检查内容】
1、头发和头皮: 颜色，量，质地，分布，头皮
2、头颅: 头颅异常体征
n 尖颅：囱门过早闭合
n 方颅：佝偻病
n 巨颅：脑积水
3、眼⑴眉毛---异常：眉毛稀疏或脱落(粘液性水肿;腺垂体功能减退症;麻风病)
⑵眼睑和睫毛
n 眼睑水肿:肾炎;营养不良;血管神经性水肿
n 睑内翻、外翻 :（沙眼）
n 上睑下垂:重症肌无力（双侧）;动眼神经麻痹（单侧）
n 眼睑闭合不全: 甲亢（双侧）;面神经麻痹（单侧）
⑶结膜---异常
n 结膜苍白：贫血
n 结膜黄染：黄疸
n 颗粒与滤泡：沙眼
n 结膜充血：结膜炎、角膜炎
n 散在出血点：亚急性感染性心内膜炎
n 大片结膜下出血：高血压、动脉硬化、外伤
⑷巩膜----异常 巩膜发黄：黄疸
⑸眼球
o 眼球运动检查方法
n 方法：手指距眼球30~40㎝
n 顺序：左 左上 左下，
右 右上 右下
⑹角膜---异常
n 角膜周围血管增生：沙眼
n 角膜软化：营养不良、VA缺乏
n 老年环：灰白色混浊环
n Kayser-Fleischer（凯-费）环：棕褐色环，铜代谢障碍结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）
⑺瞳孔---异常
n 大小异常 缩小：吗啡、有机磷中毒
扩大：阿托品
不等大：颅内病变
n 对光反射异常
o 迟钝或消失：昏迷
o 双侧瞳孔散大伴反射消失：濒死状态
n 调节与集合反射
o 消失：动眼神经功能受损
⑻视力
⑼视野

4、耳
⑴、外耳
o 异常
n 耳廓痛性小结：痛风
n 耳廓红肿、局部发热疼痛：感染
n 黄色液体流出伴疼痛：外耳道炎
n 血液或脑脊液流出：颅底骨折
⑵、乳突 ⑶、听力
5、鼻
(1)、鼻外形
o 异常
n 黑褐色斑点/斑片：日晒、慢性肝病
n 蝶形红斑：系统性红斑狼疮
n 酒渣鼻：螨虫感染
n 蛙状鼻：肥大性鼻息肉
n 鞍鼻：鼻骨折或先天性梅毒
(2)、鼻通气(3)、鼻腔(4)、鼻窦
o 解剖位置
n 上颌窦—颧部--向后
n 额窦—眼眶内缘内侧--向后、上
n 筛窦—鼻根与眼内眦之间--向后
蝶窦--位置较深，不能在体表进行评估
6、口咽
(1)、口唇
(2)、口腔粘膜
o 异常
n 斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退症
n 瘀点、瘀斑、血疱：出血性疾病
n 麻疹粘膜斑：麻疹早期体征（第二磨牙的颊粘膜针尖大小白色斑点）
n 白色/灰白色凝乳块状物：白色念珠菌感染
(3)、牙龈
o 异常
n 牙龈肿胀——慢性牙周炎
n 牙龈出血——牙石/出血性疾病
n 铅线——铅中毒（牙龈游离缘出现蓝灰色点线）
(4)、牙齿
(5)、舌
o 异常
n 舌紫——心肺功能不全
n 草莓舌——猩红热、长期发热
n 干燥舌——严重脱水、阿托品、放疗
n 镜面舌——缺铁性贫血、慢性萎缩性胃炎
n 伸舌细微震颤——甲亢
n 偏斜——偏瘫
(6)、咽部
o 异常
n 咽部发红、有滤泡：急、慢性咽炎
n 腺体肿大、隐窝内有黄白色分泌物：急性扁桃体炎
n 扁桃体肿大分III度
Ø I度：不超过咽腭弓
Ø II度：超过咽腭弓
Ø III度：接近、达到或超过咽后壁中线
(7)、口腔气味
o 异常
n 口臭：牙周炎、牙龈炎
n 烂苹果味：糖尿病酮症
n 尿味：尿毒症
n 肝臭：肝衰竭
n 大蒜味：有机磷中毒
（8） 、腮腺
腮腺导管口：上颌第二磨牙相对的颊粘膜
7、颈
(1)颈部外形(2)颈部淋巴结(3)甲状腺
·视: 体位-坐位,头稍后仰
注意-吞咽动作
重点-观察甲状腺大小和对称性
·触: 手法-前面,后面；注意-嘱吞咽
检查-大小,质地,是否对称,有无结节,压痛,震颤
·听:钟式听诊器； 血管杂音-甲亢
※、甲状腺肿大分度
n I度—不能看出肿大但能触及
n II度—能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内
n III度—超过胸锁乳突肌外缘
o 甲状腺肿大疾病
n 单纯性甲状腺肿
n 甲状腺功能亢进
n 甲状腺肿瘤

第一讲 绪论
Ø 问诊（Inquisition）
主诉（chief complaints）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
现病史（History of present illness）即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
内容和程序一般为：
（1）起病情况与患病的时间
（2）主要症状的特点
（3）病因与诱因
（4）病情的发展与演变
（5）伴随症状
（6）诊治、护理经过
避免既往史与现病史混淆
疾病前后有连续性，前一次病史应写入现病史
有些病虽然患过多次，但无连续性，前一次病史应写入既往史
Ø 视诊（Inspection）
要求：光线应柔和、无色
Ø 触诊（Palpation）
常用部位：指腹和掌指关节的掌面
方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm
Ø 叩诊（Percussion）
间接叩诊要点
n 手的姿势
n 叩击部位
n 叩击方向和力量
n 叩击动作要灵活、短促、富有弹性
o 叩诊音
n 鼓音：胃泡区、腹部等
n 过清音：肺气肿
n 清音：正常的肺部
n 浊音：心肺界、肺肝界等
n 实音：肝、脾、心脏等
Ø 听诊（Auscultation）
Ø 嗅诊（Olfaction）

第二讲 一般健康状况观察
一、一般状态（General Survey）
1、年龄(Age)
o 正常：眼观年龄与实际年龄相符
o 异常：眼观年龄与实际年龄不相符
2、性别(Sex)
o 正常：性发育与性别、年龄一致
o 异常：性早熟、性发育延迟、男性女性化、女性男性化
3、意识状态(State of consciousness)
o 正常：
n 意识清晰
n 定向力正常
n 反应敏锐，精确
n 语言流畅、准确、表达能力良好
n 异常：意识障碍 嗜睡 意识模糊（谵妄） 昏睡 昏迷
4、面容（Facial features）
o 正常：面容正常、面部活动对称
o 异常：临床典型病容
典型病容1-急性发热病容
n 表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦
n 疾病：急性感染性疾病
n 护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克
典型病容2-慢性消耗病容
n 表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡
n 疾病：慢性消耗性疾病
n 护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀
典型病容3-贫血面容
n 表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫
n 疾病：各种原因贫血
n 护理问题：营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题
典型病容4-肝病面容
n 表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着
n 疾病：慢性肝脏疾病
n 护理问题：营养失调、体液过多（腹水）、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、皮肤完整性受损
典型病容5-肾病面容
n 表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿，
n 疾病：慢性肾脏疾病
n 护理问题：贫血引起的护理问题、体液过多、有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险
典型病容6-甲状腺功能亢进面容
n 表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒
n 疾病：甲状腺功能亢进
n 护理问题：营养失调、活动无耐力、个人应对无效、有组织完整性受损的危险、潜在并发症：甲状腺危象、感染
典型病容7 -二尖瓣面容
n 表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀
n 疾病：二尖瓣狭窄
n 护理问题：气体交换受损、活动无耐力、潜在并发症：心衰、栓塞
典型病容8 -肢端肥大症面容
n 表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大
n 疾病：肢端肥大症
n 护理问题：自我形象紊乱
典型病容9 -满月面容
n 表现：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须
n 疾病：Cushing综合征、长期应用糖皮质激素
n 护理问题：营养失调、潜在并发症：感染、电解质紊乱；有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱
典型病容10-粘液性水肿面容
n 表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝
n 疾病：甲状腺功能减退
n 护理问题：体温过低、便秘、活动无耐力、潜在并发症：垂体危象
典型病容11-面具面容
n 表现：面部呆板、无表情，似面具样
n 疾病：震颤性麻痹、脑炎
n 护理问题：躯体移动障碍、自尊紊乱、营养失调、语音沟通障碍、潜在并发症：外伤
5、发育（Development ）
通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系综合判断。
o 正常：年龄、智力、体格成长状态均衡一致；身体比例匀称、协调
o 成人发育正常的标准
n 头部的长度为身高的1/7—1/8
n 两上肢展开的长度约等于身高
n 胸围等于身高的一半
n 坐高等于下肢的长度
o 异常：病态发育与内分泌疾病
n 侏儒症
n 呆小症
n 巨人症
n 肢端肥大症
6、体型(Habitus)
o 成人体型

7、营养（Nutrition）
最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度
测量
体重 理想体重=身高（cm）-105
体重指数（body mass index, BMI)=体重/身高的平方（kg/m2)

o 正常
n 营养良好，营养中等
n 体重：标准体重±10%范围内
BMI:18.5~24
n 皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男:13.1±6.6mm
女:21.5±6.9mm
n 腰臀比 男≤1.0，女≤ 0.8
o 异常
n 营养不良（消瘦）
n <标准体重10%
n BMI <18.5
n 恶病质(cachexia)：极度消瘦
n 机制及临床意义
n 摄入减少：神经性厌食
n 吸收障碍：短肠综合征
n 代谢增加：甲亢
n 丢失过多：糖尿病、透析
n 营养过度
n >标准体重20%
n BMI >24~28（超重）
n BMI >28（肥胖）
n 分类
n 外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称
n 内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性
8、体位（Position）
o 正常
n 自动体位：身体活动自如，不受限制
o 异常
n 被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。
n 强迫体位：患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位。
常见强迫体位类型及疾病
n 强迫仰卧位——急性腹膜炎
n 强迫俯卧位——脊柱疾病
n 强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水
n 强迫坐位——心肺功能不全
n 强迫蹲位——先天性发绀型心脏病
n 强迫停立位——心绞痛
n 辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛
n 角弓反张位——破伤风/小儿脑炎
9、步态（Gait)
o 异常
n 蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位
n 慌张步态—震颤麻痹
n 偏瘫步态—脑出血后遗症
n 共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病
n 跨阈步态—腓总神经麻痹
n 剪刀步态—脑瘫痪与截瘫
n 间歇性跛行—高血压、动脉硬化
10、表情（Facial expression)
11、情绪（Mood & Affect）
12、言语（Speech）
13、服饰（Dress）
14、个人卫生（Personal hygiene）
二、测量（Measurement）
1、体重（Weight）
需要连续检测体重者，要固定测量时间
2、身高（Height)
三、生命体征（Vital signs）
1、体温（Temperature)
o 测量部位：腋下、口腔、直肠
2、脉搏（Pulse）
o 测量方法：触诊
n 30 seconds x 2
n Full minute if irregular
o 评估内容
n 频率（Rate ）
n 节律（Rhythm）
n 强度（Force）：左右对照
o 3+ — 洪脉
o 2+ — 正常脉
o 1+ — 丝脉
o 0 — 消失
o 正常
n 频率：60~100次/分
n 节律：律齐
n 强度：2+
3、呼吸（Respirations）
o 正常 安静状态下16~20次/分
4、血压（Blood pressure）
o 正常
n 收缩压 90~140mmHg
n 舒张压 60~90mmHg
n 脉压 30~40mmHg

第三讲 皮肤、指甲、淋巴结的观察
一、皮肤（Skin）
1、颜色（Skin color）
o 异常
n 苍白（Pallor）：贫血、休克
n 发红（Erythema）：发热、中毒
n 发绀（Cyanosis）：心肺疾病、中毒
n 黄染（Jaundice）：黄疸、药物、食物
n 色素沉着(Pigmentation)：慢性肾上腺功 能减退症、肝硬化、斑、痣
n 色素脱失(Vitiligo)：白癜风、白斑、白化病
2、温度（Temperature）
o 异常
n 全身发热：发热、甲亢
n 全身发凉：休克、甲减
n 局部发热：疖肿、丹毒
n 肢端发冷：雷诺病
3、湿度（Moisture）异常
n 出汗增多： 疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢
n 无汗：脱水、VA缺乏症、硬皮病、尿毒症
4、质地（Texture）
o 异常：
n 粗糙、干燥 、鳞片状脱屑：老年人、甲状腺功能减退症
n 油腻、粉刺：青春期
5、厚度（Thickness）
6、水肿（Edema）
评估方法：视诊、用拇指按压3~5秒钟
n 水肿程度判断
o 轻度：局部水肿，轻度凹陷，平复较快
o 中度：全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢
o 重度：全身严重水肿，伴有胸水、腹水
水肿病人常见护理问题？
o 体液过多
o 皮肤完整性受损
o 有皮肤完整性受损的危险
o 活动无耐力
o 营养失调
o 潜在并发症：感染、水电酸碱平衡紊乱
7、弹性（Elasticity）
评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤
o 异常
n 弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水
8、皮肤损害（Lesions）
（1）皮疹（Skin eruption ）

（2）皮下出血（Subcutaneous hemorrhage）
o 皮下出血的分类
n 瘀点：直径<2mm
n 紫癜：直径3~5mm
n 瘀斑：直径>5mm
n 血肿：片状出血，并伴有皮肤显著隆起
（3）蜘蛛痣（Spider angioma）
o 部位：上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等
o 机制：雌激素灭活作用减弱
o 临床意义：慢性肝病、偶见于健康人
（4）压疮（Pressure sore）
二、指甲（Nails）
1、外形和轮廓（Shape & Contour）
o 异常
n 杵状指：心肺疾患
n 反甲：缺铁性贫血
2、颜色、硬度、厚度、平滑度（Color, Hardness, Thickness, Smooth）
三、淋巴结（Lymph nodes）
（一）解剖与生理
淋巴结引流范围
o 耳后及乳突区 —— 头皮范围
o 颌下—— 口底、颊粘膜、齿龈
o 颏下——颏下三角区、唇和舌
o 颈浅—— 鼻咽部
o 颈深—— 咽喉、气管、甲状腺
o 锁骨上左侧—— 食管、胃
o 锁骨上右侧——气管、胸膜、肺
o 腋窝——躯干上部、乳腺、胸壁
o 腹股沟——下肢、会阴部
（二）淋巴结检查
o 手法：四指并拢紧贴检查部位
由浅入深，滑动触诊
o 顺序：自上而下
耳前→耳后→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上 腹股沟→腘窝
o 淋巴结肿大评估内容：
部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
o 正常淋巴结：较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。
o 异常
o 局部淋巴结肿大
o 非特异性淋巴结炎：柔软、压痛、光滑、无粘连
o 淋巴结结核：多发、稍硬、大小不等、粘连
o 恶性肿瘤淋巴转移：坚硬、与周围组织粘连、一般无压痛。
o 肺癌：右侧锁骨上窝淋巴结群转移
o 胃癌、食管癌：左侧锁骨上窝淋巴结群转移
o 全身淋巴结肿大
o 淋巴瘤
o 各型急、慢性白血病
o 急、慢性淋巴结炎
o 传染性单核细胞增多症

第四章 头、面、颈部观察Skull, Eyes, Ears, Nose, Mouth, Throat and Neck
一、头发和头皮（Hair & Scalp）
二、头颅（SKULL）
o 头颅异常体征
n 尖颅：囱门过早闭合
n 方颅：佝偻病
n 巨颅：脑积水
三、眼（EYES）
1、眉毛（Eyebrows）
o 异常：
n 眉毛稀疏或脱落
Ø 粘液性水肿
Ø 腺垂体功能减退症
Ø 麻风病
2、眼睑和睫毛（Eyelids &Lashes）
o