临床输血技术规范.docx

临床输血技术规范附件三手术及创伤输血指南四、 浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白100g/L,可以不输。2 血红蛋白70g/L,应考虑输。3 血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。五、 血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。六、 新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。七、 全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。注：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不会和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。 手术患者在血小板50109/L时,一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。骨科输血指征评估的实用指南临床输血的指征主要观察血红蛋白与红细胞压积，“10/30”原则是指维持患者的血红蛋白在10g/dL以上、红细胞压积在30%以上。从1984年发现HIV病毒以及陆续发现的血液传播病原体之后，医务人员使用血液制品越来越保守。1988年，国立卫生研究院提出一系列标准，包括血红蛋白与红细胞压积的客观标准，也包括临床表现及患者氧合状态的主观标准。Carson 和Willett建议在没有其他主要合并症时，患者的血红蛋白安全阈值可以降到7-8 g/dL。他们也发现仅当血红蛋白降至6g/dL时才可能危及生命。输血阈值：Barr对骨科手术患者输血的相关因素进行了综述分析，发现了2个影响输血需求的独立风险因素：低血红蛋白水平和高龄。血红蛋白阈值为6-11g/dL之间。当患者伴有贫血症状时，阈值在8.5-12g/dL;没有贫血症状时，阈值在6-9g/dL。目前临床医生应用严格的输血方案进行标准化治疗(Fig.1)，此方案应用于没有活动性出血的病情稳定的患者。美国血库协会建议血红蛋白7g/dL为健康、无症状成年人的绝对输血指征，血红蛋白7-8g/dL时可限制性输血。对血红蛋白低于10g/dL并伴有症状的患者，如果排除了其他可能的原因，可以给予输血。Carson对比了输血阈值分别为10g/dL和8g/dL的两组患者，发现致死率和自理能力没有差别，同时，两组间心肌缺血、休克、切口感染、深静脉血栓、肺栓塞、肺炎等不良事件的发生率也没有差别。Carson的研究强调了骨科患者的输血阈值可以控制在8g/dL，即便患者有心血管病史。标准化血液管理协议的需求：标准化的血液管理是十分必要的，可以减少输血率、并发症的发生率、致死率。Slappendel做了一项近29000例患者的数据库分析，发现较高的输血率与多种因素相关，包括骨科医生对输血阈值应用的不一致性、术前应用非选择性非甾体抗炎药、术前低血红蛋白水平、随意的输血阈值。另外，研究者证实了如果临床医生严格遵守限制性输血策略，同种异体血的输血量可以减少80%，切口深部感染的发生率可以减少40%。总结：当前的证据支持血红蛋白为7g/dL并伴有症状性贫血作为限制性输血的指征。对于有心血管疾病的患者，将输血阈值设置在血红蛋白8g/dL和10g/dL是同样有效的。当需要决定是否输血时，骨科医生还需要考虑患者临床表现。严重创伤输血专家共识1.2 大量输血(massive transfusion)指24 h内给成年人输注超过20 U红细胞;或输注血液制品超过患者自身血容量的11.5 倍; 或1 h内输注血液制品50%自身血容量; 或输血速度1.5 ml/kg/min8, 13-15。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%-50%时，往住需要大量输血5, 12。2.2.1 红细胞3-8, 20红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。(1)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞(1A)。(2)对于复苏后的创伤患者，Hb70 L和(或)Hct0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在7090 g/L，或Hct维持在0.210.27 (1C)。(3)对于复苏后的创伤患者，Hb 在70100 g/L和(或)Hct 在0.210.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞(1B)。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞(1C)。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压(partial pressure of oxygen in mixed venous blood，PmvO2)35 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，混合静脉血氧饱和度(oxygen saturation of mixed venous blood，SvO2，)100 g/L时，可以不输注红细胞(1B)。(5)对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当Hb80 g/L时，考虑输注红细胞(1C)。(6)对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100 g/L时，考虑输注红细胞(1C)。(7)对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100 g/L时，考虑输注红细胞17, 22-23(2C)。(8)在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤(acute lung injury，AL1)或 ARDS 的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞21,24-25(1B)。(9)对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间1.5倍参考值，INR1.5 或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP(1B)。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注I20 U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP(1B)。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP(1B)。(4)推荐输注的首剂量为1015 ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1C)。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(58 ml/kg)(1C)。2.2.3 血小板3-8, 29-32对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板9, 26(1B)。(1)血小板100109/L，可以不输注(1C)。(4)对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100109/L以上(2C)。(5)推荐输注的首剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板(1袋)(2C)。推荐根据TEG(已修正)参数MA值及时调整血小板输注量(IC)。(6)如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制(1C)。2.2.4 Fib和冷沉淀3-8(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.52.0g/L时，推荐输注Fib或冷沉淀(1C)。(2)推荐输注的首剂量为Fib 34 g或冷沉淀23 U/10 kg(100ml FFP制备的冷沉淀为1 U，对于70 kg左右的成年人而言，大概为1520 U)(2C)。(3)推荐根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0 g/L(1C)。2.2.5 回收式自体输血4, 8, 15(1) 对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血(1C)。(2)对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血(1C)。(3)对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1C)。(2) 2.4 紧急输血策略3-4(3) 2.4.1 紧急同型输血(4) 对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，1530 min内提供第一袋(2U)同型相合性的红细胞。(5) 2.4.2 紧急非同型输血(6) 特别紧急情况下，可遵循配合性(相容性)输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：(1)对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗一D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。(2)对于RhD阴性且有生育需求的女性患者(包括未成年女性)，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞;若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。(3)对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞2 U者，应在输注后72 h内肌肉注射RhD免疫球蛋白;输注RhD阳性红细胞2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。(4)对于所有RhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。(5)所有非同型输血须征得患者和(或)其家属的签名同意，还需在输血治疗同意书上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。人工关节置换术围手术期的血液管理策略3.2输血指征血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征17，42：血红蛋白水平低于7g患者考虑输血;血红蛋白水平高于10g的患者可以不输注红细胞;血红蛋白水平在710g之间的患者，是否输血取决于患者贫血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。Robinson等43对1169例人工全髋关节置换患者进行6年以上随访，输血指征由79g/L(2003年)降低至73.2g/L(2008年);发现与79g/L的输血指征相比，采用限制性输血策略(73.2g/L)可显著降低输血率和输血量，但在术后并发症方面无显著差异。Goodnough等44的一项回顾性研究结果表明，严格输血指征后患者输血率下降，同时死亡率及住院天数也明显下降，而且每1000例患者的红细胞输注成本从283130美元下降至205050美元。血浆的循证输注在临床实践中应用 FFP 的情况1. 外科手术或创伤在术前检査发现 PT 轻度延长，为了避免手术出血并发症，而预防性输注血浆，其决策建立为基础：PT/INR 轻度延长（INR 1.7），估计手术可能导致出血并发症，术前输注血浆将纠正 PT/INR 延长，预防性输注将减少出血并发症的发生，但上述的假设与循证医学的证据不符。当凝血因子的水平下降到正常 70% 以下，PT 和 AFTT 开始上升至正常值上限。当 INR 升高至 1.31.5，维生素 K 依赖的凝血因子仍然在正常的 50%，即使 INR 在 1.82.0，这些凝血因子仍可维持在正常值的 30%。这就解释了为何 PT/INR 轻度升高并不总是与自发性出血有关，在进行常规侵入性操作时出血风险并不增加。PT 和 APTT 并不能预测出血，在严重创伤或大手术时血小板计数减少或血小板功能降低出血风险更大。当患者 INR 1.7，在进行侵入性操作而时，研究资料显示出血风险与正常 INR 无差别。总之，当患者 INR 轻度延长时，血浆输注纠正 INR 的作用不大，因为正常献血者的 INR 可高达 1.3，当患者的 INR 1.7 时，血浆输注的作用不大。