试论公立医院病历档案管理的有效策略_董婉婷.pdf

1802023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE试论公立医院病历档案管理的有效策略董婉婷郭金菊（济宁市第一人民医院，山东 济宁 272000）摘要：随着医药卫生体制改革的不断深入，公立医院医疗服务质量大大提升，病历档案的数量也明显增多，病历档案管理已经成为医疗服务的一部分，做好病历档案管理工作具有重要意义。鉴于此，在公立医院档案管理中有必要充分认识病历档案的各方面价值，着重从档案制度建设、电子病历管理、病历档案利用以及人才队伍建设等方面不断加强病历档案管理工作的落实与优化，同时从技术和管理机制上把握注意事项，保证提升管理质量。关键词：公立医院；病历档案；档案管理病历档案是公立医院医务工作者临床思维与智慧、经历的结晶，病历档案管理情况对医疗服务质量会产生重要影响。针对患者，他们的个人信息要通过病历档案来记录，病历档案就是非常重要的就诊依据，一旦病历档案丢失或被随意修改，极有可能影响患者及时就诊；针对医院，患者在医院接受治疗的情况要通过病历档案来反映，医生在日常诊疗中可以根据病历档案了解患者就诊记录、过往病史、诊疗状况以及疾病发展情况等；针对医疗纠纷，病历档案是关键性证据之一。由此可见，管理好病历档案至关重要，急需改进和强化病历档案的管理质量。一、公立医院病历档案的价值（一）法律价值病历档案如实记录患者的病情和进行诊断、治疗的情况，医疗事故病历档案更是记录了患者发生事故时的救治过程、鉴定结论，患者与医务工作者权益保护文件让医疗事故的处理、医疗纠纷的解决都能获得法律依据。（二）医院管理价值病历档案是公立医院医疗信息最主要的载体之一，反映着全院医务工作者的治疗水平和医德医风、医疗质量，并且是对现阶段公立医院的管理水平、质量评价的重要体现。卫生系统对公立医院的病历档案信息进行统计、分析，可以了解医院的工作动态，是提升公立医院管理水平和医疗服务质量的途径、保障。（三）科研教学价值针对医学科研，病历档案是公立医院研究医学科学的主要依据。根据病历资料可以分析发生疾病的客观规律，找寻最佳治疗途径和有效的康复技术、预防措施，展开对新型医疗技术的探索、对高效药物的研发。若缺少病历档案提供的原始资料作为引导，医学科研就会沦为纸上谈兵。针对医学教学，病历档案是十分宝贵的教学资源，也是最为直接的医学教材，拥有重要的铺垫和指导价值。对病历的阅读、讲解和示范可以让医学教学更加生动、真实，学习者也更容易理解和掌握，从而密切结合理论知识和实践技术，形成更严谨的医学逻辑思维。（四）疾病预防价值病历档案是对病情发生过程、发展过程的详细记录，统计分析公立医院的病历档案，结合临床医务工作者贯彻执行的预防原则，可以掌握防病防残工作落实情况，明确各种多发病和常见病的发生、发展，为贯彻落实预防为主的方针、制定及执行预防措施提供参考依据。二、公立医院病历档案管理的有效策略（一）加强档案制度建设，规范档案管理公立医院的管理者对病历档案管理应提高重视程度，完善管理制度，加快其制度化、规范化建设步伐。具体可根据公立医院的管理制度与要求，基于病历档案管理工作实际划分职责，完善收集、整理以及借阅等管理制度。病历档案反映医务工作者的临床思维，在医院管理中却面临一些阻碍，如个别医务人员缺乏责任感，思想态度不够端正，记录患者病情时没有达到详细和具体的要求，影响病历档案的质量。因此，公立医院要完善质量管理制度，加大质量监控力度，提高病历档案资料的真实性、1812023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE可靠性，即要求医务工作者严格规范病历的书写，增强病历档案的内涵，还要在病历书写时保持严谨的态度，依托科学观点将患者的疾病、治疗情况等清晰表述出来，然后认真检查病历档案的编制，保证其真实性、完整性。（二）加强电子病历管理，促进信息协调电子病历档案指的是利用现代化电子信息技术，通过数字化一体微缩处理以及高清微缩技术，利用现代化扫描设备把传统纸质病历档案转化成数字档案，实现信息化的病历档案管理。这是公立医院档案管理在网络信息时代面临的客观要求，公立医院按照自身科室及患者的病程记录进行优化分类，实施病历档案数字化管理，促进病历档案信息的协调。一方面，构建线上线下管理体系。公立医院完善电子病历管理系统，根据病历档案存量数字化和增量电子化的基本思路、原则，实现线上线下电子病历双重运用。第一，进行传统纸质病历的微缩图像处理，尽量获取全面的信息，不要有错误和遗漏。在构建电子病历系统时利用参数控制法优化管理整个系统的容错机制，利用数据挖掘、数据清洗等技术手段去除电子病历系统的重复数据、冗余数据，降低电子病历档案的体量。同时，还可以使用更小的管理光盘优化电子病历信息管理。第二，构建线上补充系统，补足历史病历数字化管理中的疏忽、漏洞。可以借助在线归档形式全面抓取病历档案数字化管理与应用的数据，预防因为数据漏洞导致病历体系不全等问题。第三，公立医院开放病历系统的管理源代码，按照整个系统的数据抓取能力共享医院内部数据资源，方便利用网络访问电子病历档案信息，促成电子化借阅管理的实现，拓宽病历使用范围，提高数字化系统应用价值。另一方面，构建线上线下信息联动体系。公立医院的病历档案管理是非常复杂的，要从验收、整理、编目、归档、利用等着手，综合管理病历档案信息。在建立医院电子病历档案工作流程时，要有效整合相关科室资源，促使医务工作者参与病历的收集、质量监督等，预防档案人员因为专业经验不足发生归档错误；专门派出科室负责人为档案人员提供病历资料收档工作的协助，实施质量监督，提升病历档案的标准化管理程度；基于线下科室的充分配合，实现病历档案书写与收档的有项必填、有漏必查、有缺必补，据此提升病历档案管理工作的质量监控效果，及时纠正档案错误，做好质量评估；实施病历档案收档质量抽查，及时发现人员不仔细的地方，或者工作懈怠的问题，及时指正档案工作中的困难部分，加快公立医院电子病历档案系统的标准化建设进程。（三）加强病历档案利用，改善信息服务当下公立医院病历档案的利用程度在不断加深，患者的医疗费用凭证复印报销、保险理赔和法律文书证据等都要使用病历档案，医学类科研与教学等也要用到病历档案信息。因此，公立医院在管理病历档案时，要进一步完善档案内容，坚持拓宽利用病历档案的渠道，体现出病历档案的价值。一是病历档案的数据挖掘应成为公立医院病历档案信息利用的主要途径。先针对大量病历档案信息和数据进行维度建模，通过元数据抽取和转换、加载等进行数据导入处理，从而在病历档案数据库里导入病历档案的具体数据信息；接下来进行查询和分析，利用数据挖掘技术发掘病历档案数据中隐藏的病历档案知识，方便公立医院的决策者利用病历档案数据信息掌握医院运行状态。例如，住院患者的区域分布、各个临床科室以及医务工作者的工作量情况、收入和支出情况、某个时间段医院的经济效益等，从中挖掘医疗管理规则，提供方便、准确、快速的公立医院管理决策支持。也可以从病历档案中挖掘疾病事例数据，展开语义推理，按照数据内容选择检索方式，进行更有效的病历档案知识复用。如此，为构建疾病的诊断治疗、检查检验、医疗服务等知识元模型提供参考，支持诊断治疗、检查检验、医疗服务知识诊断案例库的构建，依托不断的案例修正提供针对性决策支持，帮助改善诊断治疗、检查检验及医疗服务等，提高公立医院服务水平。二是利用病历档案使用者的信息、效果展开统计与分析，据此总结病历档案利用的基本规律，按照规律进行研究成果报告的编撰，反馈相关信息，实现对病历档案信息资源最大限度的利用，真正发挥病历档案的价值，让患者享受更好的医疗服务。另外，多向病历档案使用者征求他们反馈的意见，查明病历档案利用和实际需求的差距，进行合理的调整、控制，把以往被动的、单一的服务转变为主动的、多元化的服务，让病历档案信息利用服务更加科学、有序、高效，从利用者那里获得更多的信赖与支持，极大地提升病历档案利用率。（四）加强人才队伍建设，提高管理水平打造专业化、高素质的档案管理队伍是公立医院改善病历档案管理的重要保证。为此，要加强人才的引进，培养专业人员和技术人员负责管理病历档案。病历档案管理者要掌握一定程度的医学知识，1822023 年第 1 期实践纵横BEST PRACTICE熟悉疾病分类学和病案管理学等。建立现代化理念，学习使用现代化技术开展病历档案管理工作，提取有效数据，方便检索、使用，满足病历档案的价值发挥需求。摒弃“重藏轻用”的传统思想，培养档案人员统计、分析及处理病历档案信息的能力，配置技术能力强的人员管理病历档案，尤其是公立医院的管理者要打破思维局限，选用对工作有热情和责任心的人负责病历档案管理工作，并持续开展培训工作，让病历档案人员不断学习，掌握新的管理方法和理论、技术。除此以外，档案人员要提高病历档案保密意识，督促其加大法律法规学习力度，增强隐私保护意识。完善安全责任机制，提高病历档案人员的责任意识、业务能力、职业道德，务必将责任落实到人头，一旦因为个人原因泄露病历档案信息，就要依法追究法律责任。同时，指导档案人员学习病历档案信息隐私保护技术，增加对公立医院内部数字化信息查阅者、使用者的权限控制，根据国家秘密标准依法保存数字化备份档案信息，确保病历档案管理系统的运行更加具有安全和稳定。三、公立医院病历档案管理应注意事项（一）运用先进技术，加快信息化建设进程现阶段，公立医院都实现了对电子病历的使用，但这还不够，必须深刻意识到先进科学技术对优化病历档案管理的价值，增加病历档案管理资金投入，将先进适用技术运用于管理病历档案，更快速地推进档案管理信息化建设进程。例如，因为公立医院的病历档案系统既要长期存储患者数据信息，又要在设备、网络等出现故障时确保患者的所有信息不丢失、不损坏，必要时还应运用数据备份技术及时将数据信息提取出来。为了保证网络环境下病历档案信息的安全性，公立医院除了加强人员培训，还要确保技术支持，预防数据信息丢失，同时要进行数据信息备份。又如，运用电子签名技术，通过被国家认可的第三方数字认证公司为公立医院符合资质要求的人员发放数字证书、密钥，只有取得数字证书、密钥以后才可以进行电子签名，体现合法性。（二）完善管理机制，扩大档案工作覆盖面对于现代化档案管理而言，公立医院要注意强化病历档案管理工作的层级规定，根据病区-病案室-分管领导小组的三级管理模式，形成更完善的管理机制，提供病历归档数据支撑。第一，公立医院成立负责组，有效整理历史数据库中的病历档案，深入院内各个病区、科室，细化病历档案的具体记录工作，保持病区和档案室同步工作、科室管理和病历档案管理同步实施。第二，根据布置-检查-总结-验收的流程，严格审查、验收所有病历档案中收入的信息和归档信息、总结信息、利用信息，把病历档案管理的全部工作纳入科室日常任务，依托定岗定责机制与薪酬绩效机制提升人员对病历档案管理的重视度。第三，定期考核，检查病历档案的完整程度、归档质量，对病历档案管理效果良好的科室予以物质奖励、精神奖励，对病历档案管理任务完成不佳的科室进行通报批评等。在人员绩效考核中，要运用病历档案管理的奖励和惩罚结果，营造全院注重病历档案管理的氛围。例如，公立医院利用协同管理方式优化病历档案的布置和验收等流程，评选年度优秀病历档案管理科室和不良病历档案管理科室，要求不良科室所有人员利用闲暇时间学习病历档案管理制度和电子病历操作办法，极大地提升人员积极性。通过有效实施病历档案管理，公立医院保证了病历档案存储与信息安全，提高了病历档案利用率，也保障了病历的法律效力。特别是公立医院全面实施电子病历，在无纸化电子病历的支撑下实现了医疗信息资源的流通与共享，优化了医疗资源的配置。同时，彻底转变了以往在纸质病历上修改或者忘记再一次在电子病历上修改的局面，保持了病历内容的准确性、完整性，消除了医疗纠纷隐患。病历档案管理小到对公立医院的运作和发展、大到对全民健康理念的建立都有重要影响，公立医院不仅要增强病历档案管理意识，更要抓好具体实践，采取一系列科学有效的管理策略持续提升病历档案管理水平，确保充分发挥好病历档案的各类价值，从而让公立医院的发展进一步靠拢大众对医疗服务的期望，不断优化医疗卫生服务，真正成为经济社会事业稳健发展的支撑。参考文献 1 孙梓淇.医院病历档案管理策略研究J.才智,2019(15).2 谢奕青.论医院病历档案优化管理新思路 J.兰台内外,2019(34).3 王丹.医院病历数字档案馆构建研究 J.兰台世界,2021(06).4 汤霞.电子病历在医院病历档案管理中的应用研究 J.山西档案,2019(01).5 马睿.公立医院档案管理信息化建设探究 J.中国卫生产业,2018(24).6 陈庆宏.浅谈现阶段医院病历档案的管理 J.办公室业务,2020(04).责编：陈頔