临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.doc

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（一）血压测量法常见并发症的预防与处理规范【血压高估/低估】1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同：若血压计的高度高于心脏，则血压值偏低。血压计的高度低于心脏，则血压值偏高。高度每相差1cm，血压值将相差0.7Hg。如果上臂位置低于右心房水平，可使收缩压和舒张压增高；反之，如果上臂位置高于右心房水平，则使收缩压和舒张压降低。2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜：血压计袖带过宽，压力降低，使收缩压值偏低；袖带过窄，压力升高，使收缩压值偏高。3、血压计袖带的高度：将袖带至于肘关节上2-3，袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音，影响测量时的听诊效果。4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个手指头为宜：血压计袖带系得过松，难以阻断血流，使血压值偏高；血压计袖带系得过紧，则可使血压值偏低，并且因为静脉也同时受压，引起前臂淤血，影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。5、充放气系统：测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20Hg，放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降2Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血，造成舒张压读数增高。放气速度2Hg/s时，测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3Hg/s。6、为获取准确的血压读数，应“四定”：即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。（在测量完一次血压后，应间隔两分钟后再测量一次，然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5Hg，则间隔两分钟后再测量一次，然后取3次读数的平均值。）【皮下出血】对于有出血倾向的患者：1、血压计的袖带不宜系得过紧：因为患者有出血倾向，若患者的血小板在3-5万/l时可造成皮下出血。2、密切观察皮肤的颜色等，及时更换测量部位。（二）冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范皮肤冻伤1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作。2、确认冰枕无损坏或遗漏。3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39以下时，取出冰袋。4、不能持续使用，若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。5、加强巡视，观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿，必要时及时更换。6、观察病人用冷情况，尤其是意识障碍或感觉异常的患者，要随时对局部皮肤进行观察和确认，如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。7、记录使用部位、时间、效果、反应。8、严格执行交接班制度。（三）热水袋使用法并发症的预防与处理规范皮肤烫伤1、向患者解释使用热水袋的目的和方法，取得同意和合作。2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部：橡胶热水袋以60为宜；金属或塑料热水袋可设定为70-80；用于背部：温度以40-45为佳。4、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者，水温不超过50。5、热水袋应装入套子内或用毛巾包裹。6、热水袋放置位置：用于足部：应放于距足部10处；用于背部时，应用枕头等物固定热水袋。7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处给予高温热敷可产生疼痛或造成组织水肿和瘙痒感。使用中应随时对局部皮肤进行观察和确认，一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应，应立即停止使用，并在局部涂凡士林以保护皮肤。8、严格执行交接班制度。（四）皮内注射法操作并发症的预防及处理规范【疼痛】1、注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人合作。2、原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。3、可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中断做皮试，亦能减轻疼痛。4、熟练掌握注射技术，与皮度呈5角刺入皮内，准确注入药量（通常是0.1ml）。5、注射待消毒剂干燥后进行。6、对剧烈疼痛者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。【局部组织反应】1、免使用对组织刺激性较强的药物。2、正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。3、严格执行无菌操作。4、让病人了解皮内注射的目的，注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘，以避免因揉搓局部皮肤导致血管扩张而增加局部组织反应。5、详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。6、对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用0.5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用0.5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内的液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，外科换药处理。【虚脱】1、注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理。2、询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。3、选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择适合的注射器，做到二快一慢。4、对以往晕针、或情绪紧张的病人，注射时宜采取卧位。5、注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象，将病人平卧，保暖，针刺人中、合谷等穴位，必要时静脉推注5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。【过敏性休克】1、皮试注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。2、在皮试观察期间，嘱咐病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不是反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用（破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。3、注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品，令备氧气、吸痰器等。4、一旦发生过敏休克，立即组织抢救。立即停药，协助病人平卧。立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不环节可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml，直至脱离危险期。给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快实施气管切开。按医嘱将地塞米松5-10或琥珀酸钠氢化可的松200-400加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50或苯海拉明40。静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不断回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如实施体外心脏按压、气管内插管、人工呼吸等。密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。【疾病传播】1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则，一人一针一管。2、使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。3、注射后，手需消毒后方可为下一位病人进行注射。4、对已出现疾病传播者，对症治疗。如有感染者，及时隔离治疗。（五）皮下注射法操作并发症的预防及处理规范【出血】1、正确选择注射部位。选择神经、血管走行较少、距骨骼较远的部位进行注射。一般选择上臂三角肌下缘、腹部、后备、大腿前侧及外侧。2、注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。3、如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。4、拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对于皮下较大血肿，早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。【皮下硬结】1、选择适当的注射部位，避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。2、正确掌握进针角度、注射深度。左手提起注射部位的皮肤，针头以30-40度的角度迅速刺入，注射深度约为针头长度的2/3。3、注射后要给予局部按揉，以帮助药物渗入脂肪、结缔组织，加速药物吸收，防止硬结形成。但胰岛素直射后勿热敷、按揉，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提前产生。4、注射药量不宜过多，推荐速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。5、严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。吸收药液时不宜将针头直接插瓶底吸药，禁用注射器针头直接在颈口处吸药。6、皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。7、已形成硬结者，用以下方法外敷：用伤湿止痛膏外贴硬结处（孕妇忌用）；用5%的硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂抹于局部；取新鲜马铃薯切片侵入山莨菪碱（654-2）注射液后外敷硬结处。【低血糖】1、严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到病人掌握为止。2、把握进针角度，保证针头以30-40度的角度刺入皮肤为宜，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度不超过45。3、推药前要回抽，无回血方可注射。4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。5、密切观察病人情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类（碳水化合物）。严重者可静脉推注50%葡萄糖40-60ml。（六）肌肉注射法操作常见并发症的预防及处理规范【周围神经损伤】1、正确进行注射部位的定位。选择神经、血管走行较少、肌肉丰富的部位进行注射。一般选择上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌。消瘦的患者可直接选择有肌肉的部位或减少针头刺入皮肤的角度进行注射，为儿童注射时，除要求进针准确外，还应注意进针的深度为2.5-3，及垂直进针。2、正确掌握注射技术。3、注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、ph值接近中性的药物。4、注意进针时有无疼痛、神经支配区麻木或反射性疼痛。如有这些症状，立即改变进针方向或停止注射。5、对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松懈术。【疼痛】1、适用无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择适宜的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，协助患者取舒适体位，消除紧张情绪。3、周围正确的注射深度，进针深度约为针头长度的2/3。若在上臂三角肌注射时，应尽量提起肌肉组织后进针。4、注射过程中灵活运用无痛注射技术，做到二快一慢，注射后轻轻按揉注射部位，以促进药物吸收，减少疼痛刺激。5、注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。【局部或全身感染】与皮下注射法相同。出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。（七）静脉注射法操作常见并发症的预防及处理规范【血肿】1、适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。2、选择弹性好、走向直、清晰的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。3、熟练掌握穿刺技术，穿刺动作轻巧、稳、准。4、依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。5、静脉穿刺失败后再度穿刺时，应避开同一根血管的下端，因为这根血管的伤口尚未修复，若在其下端穿刺造成出血加剧。6、重视拔针后对血管的按压。由于酒精棉等湿棉球可使止血时间延长，若使用湿棉球压迫拔针后，应换上无菌干棉球继续按压止血。一般按压时间为3-5分钟，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2处。7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。8、若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟，以加速血肿吸收。9、若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽取不凝血或切开取血块。【静脉炎】1、对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。2、要有计划的更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。3、若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟，或用超短波理疗，每日1次，每次15-20分钟；中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适。4、如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。（八）静脉输液操作常见并发症的预防及处理规范1、发热反应输液前严格检查药液质量、输液用具包装及灭菌有效期。插入导管时严格执行无菌操作原则。穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理，贴以透明防水贴。适时更换输液管。慎用输液延长管和输液三通管，只能在必要时使用，以减少感染的发生率。如必须使用延长管或三通管，最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品，应当在接口处用胶布固定好，并随时注意观察接口处有无松动。严密观察患者的生命体征，若出现发热、白细胞数增加等全身感染的症状，应立即停止输液，更换注射部位。通知医生，遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，观察生命体征。对症处理，寒战病人给予保暖，高温病人给予物理降温。保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养，查找发热反应的原因。2、急性肺水肿根据病人病情及年纪特点控制输液速度，不宜过快，输液量不可或多。对心、肺疾患病人以及老年人、婴幼儿尤为慎重。经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。如果发现病人有呼吸困难，通知医生，共同进行紧急处理，在病情允许的情况下，让病人取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5-10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。给予高流量氧气吸入（氧流量6-8L/min），以提高肺泡里的氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入20%-30%乙醇溶液湿化吸入氧，以减轻肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。按医嘱给予镇定剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。安慰病人，解除病人的紧张情绪。3、静脉炎穿刺时严格遵守无菌操作原则。对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。有计划的更滑注射部位，以保护静脉。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等炎症表现。出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%乙醇行湿热敷，也可用中药外敷、超短波物理疗法。合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。4、空气栓塞输液前输液导管内空气要绝对排尽。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。不适用输液三通。必须使用延长管或三通管，最好使用锁式接口的输液延长管或输液三通。若使用了非锁式接口的制品，要特别注意确认连接状态是否良好、三通的开关方向是否正确。应当在接口处用胶布固定好，并随时注意观察接口处有无松动，避免空气进入血液。深静脉插管输液结束拔出导管时，必须严密封闭穿刺点。输液过程中加强巡视，如病人有突发性胸闷、胸骨后疼痛，随即有呼吸困难和严重发绀，病人有濒死感等空气栓塞表现，应立即置病人于左侧头低脚高卧位，使空气漂移到右心室，避开了肺动脉入口，由于心脏收缩，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收；同时可避免空气栓子进入脑部。给予高流量氧气吸入，以提高病人的血氧浓度，矫正严重缺氧症状。严重观察病人的病情变化，有异常及时对症处理。5、液体外渗观察回血确认针头在血管内，确保药物不外渗。注射速度应缓慢（特殊情况除外），避免药液自血管针眼处渗出到皮下。输液过程中加强巡视，若发生注射部位肿胀和疼痛，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。在外渗发生30分钟以内、局部有肿胀时，给予局部冷敷，以使血管收缩，降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷，以加快血液循环，促进渗出液的吸收，减轻疼痛。6、输液微粒污染采取密闭式一次性输液器，减少污染机会。净化治疗室的空气，如有条件可在超净工作台进行输液前准备。以减少输液污染的机会和程度。严格无菌技术操作、遵守操作规程。认真检查输入液体的质量。输入药液现配现用，避免污染。（九）静脉留置针操作常见并发症的预防及处理规范【静脉炎】1、向病人讲解应用留置针的目的、意义和注意事项，取得病人的信任和配合。2、穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期，如有破损及过期禁用。3、尽量选取较粗大的静脉血管，尤其是输入高浓度药剂时，使输入的药物立即得到稀释，减少刺激性药物对局部血管的刺激。4、严格执行无菌技术。碘酒、乙醇消毒范围要大于敷料面积，套管脱出部分勿再送入血管。5、根据药物的性质合理调节输液速度。6、选择套管柔软的留置针，避免在关节、静脉瓣处穿刺。7、避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。8、穿刺部位每周2-3次含碘消毒剂处理，贴以透明防水贴。9、留置针留置时间一般为5天，如无堵管或渗漏，可适当延长至7天。10、输液对血管刺激性较强的药物，输液前应用灭菌生理盐水冲管，输注结束封管前也应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。11、观察局部反应，一旦出现红、肿、热、痛等症状，应立即拔出套管，并根据情况及时给予相应处理，如抬高患肢，行硫酸镁或呋喃西林湿热敷、理疗等处理。【导管堵塞】1、输液瓶的位置应当高于心脏，高度相差应大于50，避免因回血、血液凝固而阻塞输液管。2、根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量。肝素封管液用量一般为3-5ml，成人为50U/ml-125U/ml，新生儿为0.5U/ml，小于3岁儿童用量为1U/ml-5U/ml，3岁-7岁儿童为5U/ml，8岁-14岁儿童为5U/ml-12U/ml；血液呈高凝状态为25U/ml。对所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，或者对肝素钠过敏者，可用生理盐水封管，生理盐水剂量为20ml。3、正确掌握封管时推注封管液的速度。封管时边推注封管液边退针，并注意推注速度不可过快。4、注意保护有留置针的肢体，避免封管后病人过度活动、肢体下垂或局部肢体受压，引起血液反流导致导管堵塞。5、在静脉高营养输液后，应彻底冲洗管道。6、指导病人自我护理。7、输液过程中加强巡视。如发现液体不滴、输液不畅或速度变慢、冲管时阻力加大，常表明导管堵塞。发现导管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。可用尿激酶1000U/ml-5000U/ml溶栓，可使导管再通。否则拔出导管重新穿刺。【体液渗漏】1、加强对穿刺部位的观察和护理，经常检查输液管道是否通畅、注射部位有无肿胀和疼痛等。2、牢固固定针头，避免移动。嘱病人避免留置针肢体过于活动。3、必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧。4、发生液体外渗时，应立即停止输液，抬高肢体促进静脉回流以减轻水肿。给予局部冷敷，以使血管收缩，降低药物向周围扩散的速度。当疼痛缓解后给予热敷，以加快血液循环，促进渗出液的吸收，减轻疼痛。【皮下血肿】1、选择弹性好、走向直、清晰的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。2、熟练掌握穿刺技术，穿刺动作轻巧、稳、准。3、依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。4、静脉穿刺失败后再度穿刺时，应避开同一根血管的下端，因为这根血管的伤口尚未修复，若在其下端穿刺将造成出血加剧。5、重视拔针后对血管的按压。一般按压时间为3-5分钟，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。按压部位应自针孔以上1-2处。6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位会加重血管壁损伤、延长止血时间而导致内出血。7、若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟，以加速血肿的吸收。8、若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽取不凝血或切开取血块。【静脉血栓形成】1、使用静脉留置针穿刺时，首选上肢粗直静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。2、对长期卧床病人，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不宜过长。3、在不影响输液速度的前提下，应选用细、短留置针，因为相对小号的留置针进入机体血管后漂浮的血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，可降低血栓性静脉炎的发生率。4、正确掌握封管技术，减少对血管壁的损伤。5、一旦发生静脉血栓形成，应及时处理。【套管针折断】1、穿刺时要正确选择送管时机，见回血后退针芯1-2至外套管内，再将外套管缓慢送入血管内。2、在推进外套管时遇到阻力，不能强行推进，否则导管可能发生折叠或弯曲，此时如再将针芯向前推进时，锐利的针头有可能割断部分导管。3、发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，汇报医生协助处理。【导管脱出】1、患者在意识未清醒，躁动时使用约束带固定好患者的肢体，或遵医嘱给镇静剂，防止患者在意识不清的状态下，可能将导管拔出。2、PICC导管穿刺完后用缝针将导管与皮肤固定一针。3、在患者渗血多、出汗比较多时及时更换敷贴。4、进行各项护理操作时动作要轻柔避免粗暴，更换衣服时特别注意保护静脉输液管。5、每次更换敷料时都要记录外置导管的长度、置管的时间，以更好的判断导管的位置及是否脱出。6、教会病人及家属自我护理。（十）脑室外引流并发症的预防与处理规范【脑室内积气】1、使用闭式引流袋，可有效预防气体逆流入脑室。2、引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅，各接口要衔接牢固。3、搬动病人前应将所有的引流管关闭，更换引流瓶时也应将引流管关闭，防止气体逆流。4、对置入多根引流管的病人应注意各种引流管内引流物的性状和引流量；注意引流量小的和引流量近端气体较多的引流管，必要时予以关闭，防止气体逆流入脑室。5、双侧脑室外引流术后，如一侧引流管近侧有较多气体时，则关闭对侧引流管，同时由近端向远端轻轻挤压，使气体离开引流管近端，防止气体回流。6、吸痰时密切观察引流情况，如发现有气体反流应及时关闭引流管，两侧引流速度不一致时，引流速度较慢的一侧，易发生回流现象，必要时暂时关闭。【引流管拔脱】1、向患者、家属说明脑室引流的目的和必要性，以取得配合。2、妥善固定引流管：将引流管盘转后用胶布粘贴固定，但引流管道应保持相应长度固定稳妥，防止引流管被过度牵拉而移位、拔脱。3、定时检查包扎固定及连接处是否牢固，对不牢固的予以重新固定或加强固定，对引流时间长的病人更应特别重视。4、躁动患者应予以制动并及时应用镇静剂。患者头部两侧可用沙袋固定，用约束带固定四肢。防止病人突然翻身坐起造成脱管或连接处脱离。5、若患者不慎将引流管拔脱，立即进行伤口消毒，并用无菌纱布覆盖，报告医生。【颅内感染】1、用无菌纱布覆盖引流管的连接部。2、及时倾倒引流袋；禁忌提高引流袋，以避免引流液逆流。3、非一次性使用的引流袋倾倒后，应使用含碘消毒液彻底消毒连接口后再重新连接。4、观察有无脑膜炎的症状：头痛、恶心、呕吐等，脑脊液的性状等。脑脊液混浊或其中有絮状物等时，是感染的征兆。5、一旦发生脑室炎，应选用有效的抗生素，同时可以脑室内给药。【颅内压过高或过低，诱发颅内再出血】1、将床头抬高或调整体位后，应及时确认和调整引流压。2、定时观察引流管是否通畅：有无拔脱、折曲、阻塞等。定时挤压引流管，保持其通畅。如有堵塞，可用2-3ml生理盐水加入尿激酶1104U-2104U，在无菌条件下反复冲洗引流管，多可解除堵塞。3、控制引流速度。控制引流速度可避免颅内压骤降而诱发颅内再出血。引流装置应位于穿刺部位以下，引流管最高点应高于穿刺点水平15-20，使颅内压力维持在2.0-2.45kPa，双侧引流速度保持在9-17ml/h（3-6滴/min），最快不超过23ml/h（8滴/min），防止颅内压急剧下降导致再出血。对重型脑室内出血患者，因引流液粘稠，穿刺后24-48小时引流管最高点可低于穿刺点5-10，以利引流。但要及时观察引流速度、引流液的量、颜色和性质，一旦引流液内血凝块消失，引流管位置可逐渐抬高。4、观察引流液的量、颜色和性质，如发现引流压升高，同时引流液重新出现血性时，提示有再出血的可能。如脑动脉瘤再破裂、颅内静脉破裂合并颅内出血。5、保持血压稳定，防止烦躁。患者血压必须控制在一定范围，不能忽高忽低，收缩压控制在17.3-20.2kPa。躁动患者应予制动并及时应用镇静剂。6、观察有无头痛、呕吐、心动过缓、意识障碍、呼吸抑制等颅内压过高症状，但颅内压过低时也可引起头痛和意识障碍。7、确认引流压、引流管、引流液异常时，应报告医生处理。（十一）胸腔闭式引流并发症的预防与处理规范【皮下气肿】1、引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。2、保持管道的密闭。使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密闭，保持管道连接牢固，必要时用丝线捆扎，防止滑脱。水封瓶长玻璃管没入水中3-4，并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。3、妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。4、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100，引流管应垂直降到引流瓶，但不能垂下绕圈或呈U状弯转，以保证引流效果。5、放置引流管的扭曲、堵塞。在引流管近端2-3处应采取直行的固定方法，防止引流管的插入部分扭曲而导致引流不畅。定时挤压引流管并掌握正确的挤压方法：左手抓住引流管近端2-3处，右手使用减压钳向下捋，不要向引流管插入部施加压力。6、定时观察患者的呼吸和引流切口周围、颈部、面部、胸部等处有无皮下气肿。7、若发生皮下气肿，无自然消失者应报告医生，给予常规消毒，皮下刺入大号无菌针头，用双手向针头方向挤压驱赶排气以减轻症状，帮助吸收，引流管周围胸带加压。【张力性气胸】1、维持引流系统密封：水封瓶的长管应置在液面下3-4，并始终保持直立。2、妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时引流管外移或拔脱导致空气进入胸腔。3、带胸引流管下床活动的病人，应指导病人如果不慎造成引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即将近端引流管捏住，及时报告医务人员，按无菌操作更换整个装置。4、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭引流口处皮肤，使引流口创缘闭合，消毒处理后，用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。【胸腔内感染】1、引流装置应保持无菌，每24小时更换引流瓶，更换引流瓶时应严格无菌操作。2、保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿或脱落，应及时更换。3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100。搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒入胸膜腔，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。4、引流管一旦脱落、外移时，决不能将原引流管再插入，以免感染。5、密切观察患者体温、胸液的性状等，一旦出现体温升高、畏寒、胸痛加剧、胸液混浊等，应及时报告医生，应用抗生素等治疗。【纵隔摆动】1、胸腔大量积液、积气引流时，应控制引流速度，一般放500ml后夹管5-10分钟，再放500ml再夹管5-10分钟，避免一次放液放气过多过快。2、全肺切除术后病人胸引管夹闭，定时开放。开放胸引管时密切观察患者呼吸、气管位置等，缓慢放出胸液，并嘱病人勿剧烈咳嗽，必要时应用镇咳药。3、支气管损伤或肺破裂口较大致漏气严重、胸引管水柱波动过大时，应将胸引管半夹闭。4、一旦发生纵隔摆动，应迅速抢救。（十二）口腔护理操作常见并发症的预防及处理规范【口腔黏膜损伤及牙龈出血】1、为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。2、正确使用开口器，对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。3、操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或0.1%-0.2%双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2%的利多卡因喷雾止痛或将氯己定（洗必泰）漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次，抗感染效果较好。4、若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌内注射卡诺柳钠（安络血）酚磺乙胺（止血敏），同时针对原发疾病进行治疗。5、漱口液应温度适宜，避免烫伤伤口黏膜。【窒息】1、为昏迷、吞咽障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。2、询问及检查病人有无义齿，如有活动义齿，操作前取下存放入冷水杯中。3、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。4、如果病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。5、如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸梗阻，先用粗针头在环状软骨下1-2处刺入气管，以争取时间型气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时进行气管切开术解除呼吸困难。【吸入性肺炎】1、为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采用侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。2、病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。3、根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理；高热可用物理降温或小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。（十三）鼻饲法常见并发症的远方及处理规范【腹泻】1、控制鼻饲液的浓度和渗透压：鼻饲液输入时的浓度、渗透压应分别逐渐增加，便于病人耐受，如初用时可稀释成2.09KJ/ml（0.5kcal/ml）的浓度，3-4d后达到标准能量密度4.18KJ/ml.2、控制输注量和速度：鼻饲液宜从少量开始，250-500ml/d，在5-7d内逐渐增加到全量，即2000ml左右。容量和浓度的交错递增将更有益于病人对鼻饲液的耐受。输注速度以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100-120ml/h。以输液泵控制滴速为佳。3、调节鼻饲液的温度：鼻饲液的温度以接近体温为宜，一般控制在38-40为宜，过烫可能灼伤胃肠道粘膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人。4、避免鼻饲液污染、变质：鼻饲液应现配现用，放置4冰箱内存放；保持调配器的清洁、无菌；悬挂的鼻饲液在较凉快的室温下放置时间应小于6-8h，当鼻饲液内含牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条。5、伴同药物的应用：某些药物如含镁的抗酸剂、电介质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。胃排空延迟者可加用促进胃动力药物如西沙必利、多潘立酮等；腹泻病人宜选择低脂制剂，便秘病人则选择含纤维制剂并保证有足够水分的摄入，增加病人的活动。6、菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万U，每日两次，2-3天症状可控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。7、认真评估病人的饮食习惯，对牛奶豆浆不耐受者慎用含此32种物质的鼻饲液。8、注意保持肛周皮肤的清洁和干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。【误吸】1、选择合适的体位，根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位（床头抬高30-45），经空肠造瘘管滴注者可随意卧位；2、昏迷或危重病人翻身时，应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流；呼吸道受损伤气管切开病人，每次注入量不能过多，防止呕吐引起吸入性肺炎。吸痰时，禁止注入。3、大面积烧伤等病人在恢复胃功能前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，可降低细菌感染发生率，避免反流现象发生。4、选用管径适合的胃管，注意鼻饲液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加，可采取输液泵控制以匀速输入。5、及时检查与调整喂养管管端位置。6、经常检查胃残留量，每次输注鼻饲液前及期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，一旦胃残留量大于100-150ml，应暂停输入2-8小时，并每2小时检查一次，若低于100ml，从低浓度重新开始，若大于100ml仍应暂停肠内营养，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而误吸。7、喂养时辅以胃动力药，如多潘立酮（吗丁啉）、西沙比利等，可解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。8、一旦发现病人有呛咳、呼吸困难等吸入胃内容物，应立即采取以下措施：立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸进胃内容物。行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体。鼓励并帮助病人咳出误吸液体。静脉输液支持，输入白蛋白以减轻肺水肿。血气分析异常时，行人工机械通气。应用抗生素防治肺部感染。【恶心、呕吐】1、可减慢输注速度，液量以递增方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量2000-2500ml，分4-6次平均输注，每次持续30-60分钟，最好采用输液泵24小时均匀输入法。2、溶液温度保持在40左右，可减少对胃肠的刺激。3、颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以减缓症状。【鼻、咽、食管黏膜损伤】1、插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作，2、熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管解剖生理特点，插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。3、长期鼻饲者，每日进行口腔护理并在鼻前庭沿喂养向鼻孔内滴注少量液体石蜡油可防喂养管压迫鼻粘膜或粘连引发溃疡出血等。4、鼻腔黏膜损伤引起出血多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；咽部黏膜损伤，可用地塞米松5、庆大霉素8-16万U加入5ml生理盐水内氧气驱动雾化吸入，以减轻黏膜充血水肿；食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。【喂养管移位、脱出、喂养管周围瘘或皮肤感染】1、如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定于面颊部。2、作胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁。3、在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记，每4小时检查一次，以识别喂养管有无移位。4、若病人突然出现腹痛、胃或空肠瘘管周围有类似鼻饲液渗出、或腹腔引流管引流出类似鼻饲液的液体，应怀疑造瘘管移位、鼻饲液进入游离腹腔。除应立即停输鼻饲液，尽可能清楚或引流出渗漏的鼻饲液外，应用抗生素以避免继发性感染。5、窦道形成后可循原路重新置管。6、发生喂养管周围瘘时要做好皮肤的保护，局部涂氧化锌软膏，必要时输以抗生素。（十四）呼吸机治疗常见并发症的预防与处理规范【导管堵塞】1、分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位。2、对痰液粘稠者，应给予气管内滴药