全麻严重并发症的防治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十四章 全身麻醉期间严重,并发症的防治,The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia,教学大纲,1,、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼,吸抑制的处理,掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血,压的防治掌握全麻术后并发症的防治,2,、熟悉体温变化的可能原因及防治,熟悉术中高热与苏醒延迟的原因,3,、了解恶性高热的症状及防治,概 述,麻醉工作的危险性是不言而喻的,麻醉状态本身就是介于,生,与,死,之间的一种中间状态,在麻醉状态下，机体对外界的反应呈,过度增强,或,显著抑制,，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残,麻醉并发症和意外的概念,麻醉并发症,是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应,麻醉意外,指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残,麻醉并发症时有发生,完全避免麻醉并发症发生是困难的,70%的是责任性的,!,麻醉并发症涉及,三方面,因素,1,、病人因素,2,、麻醉因素,麻醉医师素质及技术水平；麻醉药、麻醉器械等的影响和故障,3,、手术因素,若,麻醉医师,能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少并发症的发生,（一）病人因素,病人是麻醉风险的承受者,病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性,1,、年龄：,小儿,机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，,4,岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为,12,岁以上小儿的,3,倍,另有报道，,1,岁以下者发生率比年长儿大,10,倍,老年人,器官功能衰退，脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，,有报道，,70,岁以上病人的心源性死亡高于常人,10,倍，英国对,50,万例手术病人统计的死亡率为,0.7%,，,65,岁以上者占,79%,。就术后死亡率而言，,40,岁为,2.3%,，,60,岁为,6.8%,、,80,岁为,8%,，随年龄增长而增加,2,、疾病,许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻,心梗,是围术期死亡的主要原因,，占院内死,亡的,15%,30%,无冠心病史者心梗率为,0.13%,有冠心病史者心梗率为,5%,心梗后,3,个月内手术再梗率为,20%,35%3,6,个月后手术再梗率为,10%,16%,6,个月后手术再梗率降至,3%,5%,此外：,休克 心衰 严重心律失常,内稳态失衡 嗜铬细胞瘤,动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险,3,、体质状态,ASA,分级对评估麻醉风险意义重大,级别 死亡率,级,0.1%,级,0.2%,级,1.8%,级,7.8%,级,9.4%,（二）麻醉因素,麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用,理论知识、临床经验、,操作技巧、工作作风和态度、,精神与情绪、应变能力等,均能明显影响对病情的观察、判断水平和处,理措施的及时与准确,1,、麻醉选择不当,包括麻醉方法与药物 如：,-,休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉,-,气道不畅未作气管插管而行全麻,-,高血压患者用氯胺酮,-,凝血障碍者行硬膜外麻醉,-,截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀酰胆碱等,2,、麻醉准备不足,未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物,因此强调切忌仓促上阵,3,、麻醉操作失误,硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻,损伤脊髓,局麻药大量入血引起中毒,神经阻滞或深静脉置管导致气胸,气管插管误入食道等,4,、麻醉管理不当,椎管内麻醉平面过高,钠石灰失效,气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气,通气不足或过度,输液输血不足或过量,呕吐误吸,空气栓塞等,无基本生命指征监测条件,5,、机械故障,麻醉呼吸机失常,活瓣失灵,呼吸容量计不准,气体流量计不准,挥发罐刻度不准,监测仪参数错误,电器设备漏电等,6,、其它,错用药物,氧源错误,药物逾量、过敏,误输异型血等,（三）手术因素,1,、手术危险性,麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小,依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：,高危手术：,急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率,5%,中危手术：,头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率,5%,低危手术：,内窥镜手术、乳房手术、体表手术、心脏意外发生率,1%,2,、手术时机不当,严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善,上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗,心梗未超过,6,个月即行择期手术等,3,、手术操作,出血不能及时控制,用力牵拉胃肠或胆囊,长时间压迫重要脏器,翻动或探查心脏,阻断与开放循环,误伤大血管或心内传导系统等,4,、不良习惯,未插管前进行腹部触诊致反流误吸,助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等,（四）环境因素,通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散,在以上诸多风险原因中：,病人因素占,83%,手术因素占,10%,麻醉因素占,4%,术后处理不当占,3%,而麻醉风险因素的排位应为：,准备不足选择不当救治不力药物过量,全身麻醉并发症,呼吸系统：,呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流,循环系统,：,低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停,中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒,第一节,呼吸道梗阻,Respiratory obstruction,呼吸道梗阻:上梗(,upper airway obstruction),下梗(,lower airway obstruction),或 完全性梗阻(,completely obstruction),部分性梗 阻(,partially obstruction),临床表现:胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘,鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难，,呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低,舌后坠,（上梗）,(,Tongue falling afterward),镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨 及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道,不完全性:鼾声(,Snore),舌后坠阻塞咽部(,pharynx),完全性:只有呼吸动作,无呼吸交换,SpO,2,Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause,This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway,The patients should be placed in a head-down position,二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道,对气道有刺激性的麻醉药分泌物（,术前,给足量抗胆碱药,）,支扩、湿肺等大量脓痰、血液堵塞气道（,双腔插管，术中吸引,）,鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞（,气管插管,）,脱落牙或义齿阻塞气道（,麻醉前拔除或取出,）,三、反流与误吸,(,Regurgitation and aspiration),原因（,Aetiology）:,Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency,obese or obstetric patients.Mortality is high after major aspiration,应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75%,误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺,O,2,Bronchospasm is the first sign.If a large quantity of gastric material is aspirated,respiratory obstruction,V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis,预防,（,prevention),择期手术术前禁食,备吸引器、鼻胃管减压,饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管,(,awake intubation),H,2,-R,拮抗剂,处理(,management),发生反流误吸时头低位,(,head-down position),、,转向一侧、吸引,(,suction),、,支气管解痉药（,bronchodilator)、,必要时支气管镜检,（,bronchoscopy),灌洗,四、插管位置异常、管腔堵塞、,麻醉机故障,五、气管受压,六、口咽腔炎性病变、喉肿物,过敏性喉水肿,七喉痉挛与支气管痉挛,Laryngospasm and Bronchospasm,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎,喉痉挛(,laryngospasm)：,Laryngospasm is a reflex,prolonged closure of,the vocal cords in response to a trigger,usually,airway stimulation during light anesthesia,(,呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进),临床表现,(,clinical manifestations)：,Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with,hypoxaemia and hypercapnia,Crowing inspiration noises with signs of respiratory,obstruction suggest partial laryngospasm,Complete laryngospasm is silent,吸气性呼吸困难,、高调吸气性哮鸣音,喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性咽部,应激性,声门关闭活动,发生于全麻期（浅全麻）,诱发原因,(,aetioloty)：,低,O,2,血症,(,hypoxaemia)、,高,CO,2,血症,(,hypercapnia),、,口咽部分泌物,(,secretions of oropharynx),与反流,胃内容物,(,regurgitation of gastric contents),刺激咽喉部,口咽通气道（,oropharynx airway)、,喉镜,(,larynxos,-copy)、,气管插管操作,(,tracheal intubation),浅麻醉下手术操作,(,surgery manipulation under,light anesthesia)：,扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及,胆囊,处理,(,management):,轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解,中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给,O,2,重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺,吸,O,2,或使用肌松药,加压吸,O,2,或,气管插管,预防,(,prevention),：,避免浅全麻下行气管插管或手术,操作，防缺,O,2,与,CO,2,蓄积,(二)支气管痉挛(,bronchospasm),诱发因素,(,aetiology),：,气管插管,(,tracheal intubation),、,反流误吸,(,regurgitation and aspiration)、,吸痰,(,suction of secretions),手术刺激,(,surgical stimulation),反射性痉挛,(,reflex spasm),硫喷妥钠、吗啡,等肥大细胞释放组胺,(,histamine),诱发痉挛,bronchospasm,Patient with increased airway reactivity from recent respiratoryinfection,asthma,atopy or smoking are more susceptible to bronchospasm during anesthesiaBronchospasm may be precipitated by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube,支气管痉挛表现及处理,表现,(,clinical manifestations),：,呼气性呼吸困难、,喘,鸣音,(,expiratory wheeze),呼气期延长,(,a prolonged expiratory phase),费力、缓慢、,HR,或 心律失常,(,arrhythmia),处理(,management),轻度：手控呼吸,(,artificial ventilation),即可改善,严重支气管痉挛：,支气管扩张剂,（,bronchodilator),激素,(,steroids),缺,O,2,、CO,2,蓄积诱发者,IPPV,浅全麻下手术刺激诱发者加深麻醉及使用肌松药,(,muscle relaxant),第二节 呼吸抑制,呼吸功能 通气与换气,呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、,pO,2,低下、,PaCO,2,升高,呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种,一、中枢性呼吸抑制,1、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢,2、过度通气致低碳酸血症,处理：拮抗药、加强呼吸管理,二、外周性呼吸抑制,原 因,肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因,电解质紊乱：低钾血症,高位硬膜外阻滞,处理,三、呼吸抑制时的呼吸管理,对任何原因造成的呼吸抑制，均应立即行有效人工通气，将,Sp0,2,、PetCO,2,维持于正常范围,通气方式依呼吸抑制程度选用,人工通气方式,辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般 不超过1.5,kPa(15cmH,2,0),控制呼吸：频率成人为1015次分钟，小儿2030,次分钟，婴儿,3040,次分钟,潮气量812,mlkg,压力为0.71.5,kPa,呼：吸比1：1.5或1：2,第三节 低血压与高血压,Hypotension and Hypertension,一、低血压及其防治,指血压降低幅度超过麻醉前20%或,SBP80mmHg,Hypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25%less than the patient,s preoperative valve,发生原因,(,aetiology),麻醉因素,(,factors of anesthesia),麻醉药、麻辅药 抑制心肌,(,inhibition of cardium)，,血管扩张,(,vasodilation),过度通气低,CO,2,血症,(,hypocapnia),排尿过多低血容量(,hypovolaemia),、,低,K,+,(hypokalaemia),缺,O,2,酸中毒,(,acidosis),低体温,(,hypothermia),手术因素,(,Factors of surgical operation),术中失血多未及时补充(,haemorrhage),副交感,N,(parasympathetic),分布区手术操作,迷走反射,(,vagal reflex),手术操作压迫心脏、大血管,(,oppression of the,heart and major vessels),直视心脏手术,(,cardiopulmonary bypass),病人因素,(,factors of patients),术前有明显低血容量(,hypovolaemia),未予纠正,肾上腺皮质功能衰竭(,failure of adrenal cortex,s function),严重低血糖(,hypoglycemia),血浆,CA(catecholamine)(,嗜铬细胞瘤切除后),心律失常(,arrhythmia),或心梗(,cardiac infarction),预 防,(,prevention),术前充分补液，纠正水、电失衡,纠正贫血,RHD、,严重,MS,切忌使用抑制心血管作用的麻醉药,已有心脏缺血的冠心病病人,BP,维持正常，防,ST-T,进一步改变,心梗者除非急症，待6个月后再行择期手术,心衰者心衰控制后2,W,再手术,度房室传导阻滞或病窦综合征起搏器,低,K,+,补,K,+,房颤心室率80-120次/分,长期激素治疗者术前、术中加大激素用量,处理,(,management),减浅麻醉、如,CVP,不高加快输液及胶体，必要时用升压药(,vasoconstrictor),严重冠心病者，术中反复低血压防心梗发生，支持心泵功能,手术牵拉内脏致,BP,暂停手术操作，少量麻黄素(,ephedrine),等,对肾上腺皮质功能不全者大剂量激素,术中一旦测不出,BP,立即,CPR,二、高血压及其防治,(,prevention and treatment of hypertension),指,BP,麻醉前20%或,BP160/95mmHg（,高血压）,(,Intraoperative hypertension may be defined as SBP 25%greater than the patient,s preoperative valve),BP,过高指,BP,麻醉前30,mmHg,影 响(,effects),BP,过高左室射血阻力左室舒张末期压心内膜下缺血梗死,(,Hypertension increases myocardial work by increasing afterload and left ventricular wall tension),严重高血压脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病),(,Hypertension also increases the risk of ischaemia,haemorrhage and infarction in other organs,such as the brain),原因,(,aetiology),麻醉因素:气管插管操作、,KTM、,-OH、,缺,O,2,、CO,2,蓄积早期,手术因素:,颅内手术牵拉额叶或刺激、脑,NBP,脾切挤压循环容量剧增,BP,嗜铬细胞瘤术中探查,BP,病情因素:,甲亢、嗜铬,C,瘤麻醉后出现难以控制,BP,急性心衰、肺水肿,精神极度紧张,BP,脑出血、心衰,处理(,treatment)：,对因治疗,第四节 心肌缺血,Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply,冠脉狭窄或阻塞冠脉血流不能满足心肌代谢需,O,2,心肌缺血(,The subendocardium is particularly vulnerable,）,一、有关生理知识,影响心肌耗,O,2,量的三个主要因素：,心率 心肌收缩力 心室内压,决定冠脉血流多少的是：,灌注压:冠脉阻力 灌注压=主动脉压-心肌内压 收缩期心室壁内压冠脉血流受阻,左室心肌供血主要在舒张期,HR,舒张压缩短左室心肌供血,右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供血相同,一、有关生理知识,冠脉阻力,由冠脉内径及分支内径,冠脉长度 决定,血液粘稠度,心肌不能耐受较长时间缺,O,2.,心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.,心肌肥厚肌纤维，但毛细血管数量并不易心肌缺血.,冠脉血管间的吻合支细小，血流量极少一,旦冠状血管某一支阻塞不能立即建立有效,侧支循环心梗,二、心肌缺血的诊断方法,(,diagnose of myocardial ischaemia),It is diagnosed by ECG ST-segment changes,The use of V5 electrode is recommended for,ECG monitoring in susceptible patients,心肌缺血的,ECG,表现,出现,Q,波，,R,波进行性,ST,段压低1,mm,或抬高2,mm,T,波低平，双向或倒置,心传导异常,心律失常,三、麻醉期间引起心肌缺血的原因,冠脉狭窄达5175%心肌缺血,ECG,表现,精神紧张、恐惧、疼痛,CA,释放心脏后负荷(,myocardial afterload),HR,心肌耗,O,2,BP,或影响心肌供血供氧.,Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow,Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand,麻醉药 抑制心肌收缩力,CO,抑制血管回心血量,缺,O,2,或供,O,2,不足,HR,或心律失常(,arrhythmia),Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work),心肌缺血,四、心肌缺血的防治,(,Prevention and treatment of myocardial ischaemia),原则：,使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧,减轻心脏作功（治疗高血压）,消除不良血流动力学效应,提高供氧量（纠正贫血、吸入氧浓度）,适当减慢心率,心梗择期手术当延迟至46个月后施行,酌情使用短效,-R,阻滞剂或钙通道阻滞药,第五节,体温升高或降低,Hyperthermia and Hypothermia,体温是重要的生命体征之一,一、机体产热和散热,机体散热方式,辐射,(,radiation):,60%；,传导,(,conduction):,3%；,对流,(,convection):,12%；,蒸发,(,evaporation),:25%,二、体温调节,下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于3637,.5,正常人的冷反应阈是36,.5,热反应阈是37对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗,对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中心温度维持于37,全身麻醉期间,冷反应阈,可降至34.5(下降2),热反应阈,可升至38(升高1),婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比成人为多，容易出现低体温,三、,低体温(,Hypothermia),(,一,)、,诱发因素,(,aetiology),Heat loss exceeds production(Many factors,increase heat loss),室温低,(,The ambient temperature is less than,24,):,体温下降幅度与手术时间长短,(,prolonged surgery),、,病人体表面积,(,surface,area),、,体重,(,weight),有关室温2426，病人能维持体温稳定,室内通风,(,air flow),：,对流散热,(,convective heat loss),手术中输入大量冷液体,(,intravenous infusion with,cold fluids),、,冷库血,(,cold stock blood),术中内脏暴露（,open body cavities),时间长、用冷,溶液冲洗,体,腔,(,irrigation of body cavities with,cold fluids),体温,全麻药抑制体温调节中枢及肌松药产热体温,低体温,（,二,）,The effect of hypothermia,Metabolic rate is reduced by up to 10%for every 1,fall in body temperature,There is an increase in haemoglobin oxygen affinity,These lead to a reduction in tissue oxygen delivery,Significant hypothermia is associated with,metabolic acidosis,altered platelet and clotting,function,and reduced hepatic blood flow with,slower drug metabolism,Muscle relaxants have a longer duration of effect,Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work,(三)预 防,(,Prevention),室温维持于,22-24(,婴幼儿,25),大量输血输液宜加温,采用吸入麻醉,IPPV,时，宜用循环紧闭回路,婴幼儿：变温毯,四、,体温升高(,Hyperthermia),Concept:,Hyperthermia is usually may be defined as a core body temperature greater than 37.5,Classification:,低热：37.538(口腔温度).,高热：3841.,超高热（过高热):41,体温升高,原因,:,室温28，且湿度过高,无菌单覆盖过于严密，妨碍散热,开颅手术在下视丘附近操作,阿托品,量大，抑制出汗,输液输血反应,循环紧闭法麻醉，钠石灰产热体温,体温升高的危害,体温,1BMR10%,oxygen consumption,Hyperthermia may lead to metabolic acidosis,hyperkalaemia,hyperglycemia,体温,40,seizure of convultion,预防措施：,控制手术室温不大于,26,Exposure of the body surface,Application of ice packs,Administration of intravenous cold fluids,Strengthen monitoring,第六节,术中知哓和苏醒延迟,Intraoperative awareness and postponed resurgence,任何全麻均须做到：使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力 消除体动，提供安静术野 降低或消除应激反应,一、术中知晓,(,intraoperative awareness),Awareness during anesthesia,refers to,a patient experiencing an intraoperative event and recalling the event postoperative.,术中知晓的原因(,aetiology),Awareness is associated with a poor anesthetic,technique,the use of low concentration of volatile,anesthetic agents and breathing system disconnections and leaks,Significant degrees of intraoperative awareness,occur only in patients who have received a muscle,relaxant,术中知晓的预防(,prevention),Awareness is a traumatic experience for the patient and may have psychological sequelae including insomnia,depression and fear of death,避免麻醉过浅,(,avoiding the light anesthesia),监测脑电图,(,monitoringelectroencephalogram,EEG),监测脑干听觉诱发电位变化,(,monitoring the changes in the auditory evoked potential),(二)术中知晓的预防,术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的并发症之一，应努力予以避免,为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医师必须掌握浅麻醉征象,监测脑干双频指数（,BIS),脑干听觉诱发电位变化，有助于预防术中知晓发生,二、苏醒延迟 (,Postponed Resurgence),麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人,能对外界言语刺激作出正确反应,凡停止麻醉后30,min,呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应，即为,苏醒延迟,原因(,aetiology),麻醉药的影响,术前用药：安定类药,吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入,麻醉性镇痛药：,肌松药:,呼吸抑制,低,CO,2,血症：术中长期人工过度通气,CO,2,排出过多术后呼吸中枢长时间抑制,高,CO,2,血症,低,K,+,血症,输液逾量：,大量晶体血浆胶渗压肺间质水肿呼吸功能严重受损缺,O,2,、CO,2,蓄积,手术并发症,:肾、肾上腺、肝、胸手术气胸、肺萎缩肺通气功能受损,严重代酸,：呼吸中枢明显抑制,术中发生严重并发症,大量失血,严重心律失常,急性心梗、长时间低,BP,颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞,ICP,术中低体温,术前有脑血管疾患:脑栓塞、脑出血,（二）治疗,(,Treatment,),首先考虑麻醉药的作用:对因处理,根据,SpO,2,、P,ET,CO,2,、,血气、电解质及肌松情况分析原因:对因处理,低,O,2,血症改善缺,O,2.,P,ET,CO,2,、PaCO,2,加大通气量,P,ET,CO,2,、PaCO,2,确保,SpO,2,、PaO,2,正常情况下:采取窒息治疗(窒息治疗时,，,PaO,2,70mmHg，SpO,2,93%),严重低,K,+,：,ECG,及血,K,+,监测下尽快补,K,严重代酸,：纠酸：,NaHCO,3,脑水肿、颅高压呼吸功能不全者：脱水治疗，降,ICP,低,T,者升高,T,术中长期低血压者维持良好,BP、SpO,2,96%,，,BS4.56.6mmol/L，,大剂量皮质激素,原来并存脑疾患者：麻醉药用量应,第 六 节,咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染,Cough,hiccup,postoperative vomit,postoperative pulmonary infection,一、咳 嗽,(,cough),咳嗽是一种防御性反射,轻度：阵发性腹肌紧张和屏气,中度：阵发性腹肌紧张和屏气，颈后仰，下颌僵硬，紫绀,重度：腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛,不良影响,intra-abdominal pressure(IAP),intra-cranial pressure(ICP),blood pressure(BP),诱发原因,巴比妥类药 副交感紧张度诱发,冷的挥发性麻醉药刺激,浅全麻下插管,吸痰时刺激气管粘膜,胃内容物误吸 诱发剧咳,防治,全麻插管前给足量肌松药、带气囊导管、胃肠减压等,二、呃 逆,(,hiccup),膈肌不自主阵发性收缩,(,uncoordinated,spasmodic diaphragmatic movements),原因,(,Aetiology),手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈,N,全麻诱导时将大量气体压入胃内,术中呃逆影响通气及手术操作,术后呃逆影响休息及进食水,防治,(,management),Anticholinergic,premedication reduces,the incidence of hiccups,Persistent hiccups may be abolished by,deepening anesthesia,or administering,droperidol,Profound,muscle relaxation,may be justified to stop all diaphragmatic movement if hiccups are causing surgical difficulty,三、术后呕吐,(,postoperative vomit),原因,(,aetiology),麻醉药,作用:吸入全麻药：乙醚等.,静脉麻醉药：均见呕吐发生,手术种类,影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃 肠蠕动或消失胃潴留,病人情况,:术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗 阻、外伤焦虑、胃管等,不良影响,(,bad effects),加剧伤口痛及使缝合伤口裂开,呕吐误吸或窒息,水、盐、酸碱失衡:术后频繁呕吐大量胃肠液丢失,K,+,、HCO,3,丢失,防治,(,prevention and treatment),术前饱胃及幽门梗阻麻醉前胃排空(胃肠减压管等),适量止呕药,四、术后肺感染,术,后肺感染属院内感染，我国的院内感染病例中肺感染居首位，占23,.2,一42(在美国为15,.8,)，院内肺感染死亡率可达50，不仅增加了病人痛苦，也加重了病人家属及医院负担,(一)病原菌,根据美国国家医院感染研究的统计资料，肺感染的致病菌,G,-,占68，需氧,G,+,占24，,真菌,约占5 在,G,-,杆菌中，依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌),(二)感染原因,1,雾化器污染,经研究发现，80雾化器有病原菌污染,2气管插管、气管切开呼吸道的净化功能常明显减低,3反流误吸,4外科手术,5用药不合理,(三)临床表现,1症状和体征,G,-,杆菌产生的症状常不典型。发热或不发热，脉率与体温不相呼应，咳嗽咳痰仅占50,在严重肺感染时，可发生低血压、神志异常、呼吸困难,病情变化可能迅速恶化，少数病人可并发肺脓疡、胸膜炎、败血症或感染性休克,2细菌学检查,是诊断肺感染的关键性检查方法,(1)痰涂片和细菌培养：,(2)血培养：因2550的病人皆有菌血症，故肺感染患者最好进行血培养,3胸部,X,线检查,多以支气管肺炎形式表现,可形成脓肿,(四)诊断标准,手术后48,h,出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者：1发热、肺部 罗音，,X,线检查呈炎性病变 2经筛选的痰液连续两次分离出相同病原 3血培养阳性，或胸腔渗液分离到病原体 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物中分离出病原菌,5呼吸道分泌物中检查到特殊病原体或有组织病理学证据,(五)治疗,1,抗生素,是治疗肺感染的主要手段,2免疫治疗: