阿片类药物在癌痛中的应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,阿片类药物在癌痛中的应用,河北医科大学第二医院疼痛科,刘广召,新闻报道,2002,年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后选择了自杀。,讨论：,医生的不作为与临终关怀,癌痛控制的现状,全世界每年新发癌症患者,1000,万，死亡,600,万以上,据,WHO,统计，全球每年至少有,500,万癌症患者在遭受疼痛的折磨,新诊断的癌症患者约,25%,出现疼痛,接受治疗的,50%,癌症患者有不同程度的疼痛,70%,的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，,30%,具有难以忍受的剧烈疼痛,癌症止痛存在的问题,羟考酮,吗啡,芬太尼,可待因,曲马多,对乙酰氨基酚,NSAID,/,COX,2,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,第,1,阶梯,世界卫生组织,癌痛阶梯疗法,联合镇痛,第,2,阶梯,第,3,阶梯,对乙酰氨基酚,NSAID,/,COX,2,对乙酰氨基酚,NSAID,/,COX,2,曲马多,6,癌痛治疗的五项基本原则,首选无创途径给药,：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖,按阶梯用药：,准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤,按时用药：,即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键,个体化给药：,能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,注意具体细节：,镇痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等,常用的麻醉性镇痛药,吗啡,羟考酮,芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼,哌替啶,布桂嗪,可待因、双氢可待因,盐酸美沙酮片或口服液,8,9,美国,57.85mg,10,吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！,11,世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图,12,世界羟考酮的生产、储存和消耗量,13,麻醉性镇痛药,OR,严格管理,合理应用,一方面保证医疗及医学科研、教学上的正当需要,另一方面又要防止非法滥用,目前国家的管理政策：,麻醉性镇痛药的不良反应,常见于用药初期或过量用药时,不良反应的发生及严重程度个体差异大,积极的预防性治疗可减轻或避免不良反应,防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成部分。,一、便 秘,最常见，持续存在于阿片类药物治疗期。,预防：（,1,）多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；（,2,）缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等，如果三天没有大便，积极处理。,治疗：评估便秘的原因及程度；增加刺激性泻药的剂量；重度便秘用强泻药（硫酸镁、山梨醇）；必要时灌肠；减少阿片使用量，合用其他药物。,二、恶心、呕吐,用药初期发生，发生率约,30%,，持续,37,天。,严重程度个体差异明显,鉴别诊断：脑转移、化疗、放疗、高钙血症所致的恶心、呕吐。,预防：用药第一周，预防性用胃复安。,治疗：,轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；,中度：按时用止吐药，必要时用,HT3,受体阻滞药；,重度：持续时间超过,1,周，减少阿片用量、换药、更换给药途径。,三、嗜睡及过度镇静,鉴别诊断：镇静剂或高钙血症所致。,预防：初次用药剂量不宜过高，慎用滴定剂量。,治疗：减少用药量、或换药、更换给药途径、咖啡兴奋剂（咖啡因）等。,四、尿 潴 留,风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生。,预防：停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿环境。,治疗：诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法）、导尿、换用镇痛泵。,五、瘙 痒,预防：皮肤清洁，避免不良刺激、透气松软内衣。,治疗：轻度：皮肤护理，不需全身用药,重度：局部用药,-,凡士林、羊毛脂等润肤剂；,全身用药,-H1,受体拮抗剂类抗组胺药（苯海拉明、异丙嗪）。,六、眩 晕,预防：初次用阿片类药物剂量不宜过高,治疗：轻度：数日后可自行缓解,重度：减少阿片用药剂量、抗组胺、抗胆碱能、镇静催眠剂,七、精神错乱及中枢神经毒性反应,危险因素：老年人、肾功能不全。,鉴别：高血钙症、精神类药物。,预防：避免应用哌替啶。,治疗：减少阿片类用药；,应用氟哌啶醇,。,八、呼 吸 抑 制,危险因素：用药过量；肾功能不全。,临床表现：呼吸,8,次,/min,，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，昏迷、心动过缓、低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心跳停止、死亡。,治疗：通畅呼吸道，辅助或控制呼吸；,阿片拮抗剂纳络酮；,应注意缓释剂或控释剂的体内持续释放问题。,九、药物滥用及成瘾问题,药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗环境下应用。,DAWN,系统调查显示：合理医疗用药不增加阿片类药物滥用的危险。,成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也对继续用药有强烈渴望。,阿片类药物的应用及其滥用,Joranson,David E.,MSSW,et.al.JAMA,April 5,2000,Vol.283,No.13,癌痛,癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。,肿瘤侵犯所指的疼痛（,80%,）,抗肿瘤治疗所致的疼痛（,10%,）,与肿瘤相关的疼痛（,8%,）,非肿瘤因素疼痛（,2%,）,药物镇痛在癌痛治疗中的基本问题,要求控制癌痛使患者的基本权利,确定癌痛的原因对治疗十分重要,药物治疗是癌痛最基本的治疗方法,提高癌痛患者用药质量,用药过程中，密切观察反应，力争达到最佳效果，最少不良反应,重视患者的自我疼痛评估,癌痛缓解程度分级：完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无缓解,初始剂量滴定,即释吗啡滴定方案,控释吗啡滴定方案：,判断患者疼痛的标准,“,患者说痛，就是痛,”,“,患者说有多痛，就有多痛,”,患者述说病情时通有常有避重就轻的倾向,。,1982,年,WHO,2000,年让全世界的癌症患者不痛,麻醉药品使用滴定原则：,剂量从小到大，个体化选择初始剂量,即释吗啡处理突发痛,每,24,小时调整剂量一次,尽可能提高单次剂量，而不是增加给要次数,两种滴定方法,1,、用即释吗啡滴定，疼痛缓解后换控 释吗啡：,控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。,2,、直接用控释吗啡滴定：,不良反应稍小，疼痛控制稍慢。,难治性癌痛的辅助用药,NSAIDS,：,双磷酸盐类,加巴喷丁,阿米替林,安定,使用麻醉药品治疗癌痛的体会,1.,迅速控制疼痛危象；,2.,及时进入常规治疗；,3.,重视处理难治性疼痛,4.,切忌,“,一方到底,”,；,5.,及时处理毒副作用；,6.,尽量无创給药；,7.,发挥护士作用；,8.,注意心理调适,;,盐酸羟考酮缓释片,非癌性慢性疼痛,糖尿病性神经病,带状疱疹后神经痛,骨性关节炎,腰背痛,安全性,不良反应少于吗啡和即释型羟考酮,