支气管哮喘病人的护理教案.doc

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授课题目
第二章第九节支气管哮喘
授课形式
理论课
授课时间
2011年4月23日18:00—20:00
授课学时
2学时
教学目的
与 要 求
一、了解支气管哮喘的概念、病因与发病机制、病理改变。
二、掌握支气管哮喘的临床表现；
三、理解临床类型、病情分度及并发症。
四、熟悉支气管哮喘的实验室检查及其他检查结果、诊断要点和治疗要点。
五、掌握支气管哮喘的常用护理诊断、护理措施（哮喘持续状态抢救）及健康指导。
基本内容
旧课复习：1min
导入：2min
教学过程：83min
一、概念：详细讲解支气管哮喘的特点：发作性呼气性呼吸困难（5min）
二、发病情况：
三、一般讲解病因和发病机制：遗传因素及环境因素（10min）
四、临床表现：重点讲解（15min）
1、症状：（1）典型表现：发作性呼气性呼吸困难
（2）特殊表现：咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘等
2、体征：发作时伴有广泛哮鸣音或寂静胸，缓解期可正常
五、检查：重点讲解呼吸功能检查，
六、诊断要点：一般讲解哮喘的诊断标准（共8min）
七、治疗要点：详细讲解治疗原则及具体措施（脱离变应原是有效的方法）（20min）
八、重点讲解常用护理诊断（2min）
九、详细讲解措施：（23min）
总结归纳、布置预习内容：2min
形成性练习：2min
重 点
难 点

重点：支气管哮喘的症状、体征；支气管舒张药物作用、副作用及使用方法；护理措施。
难点：支气管哮喘的发病机制、血气分析检验结果的临床意义、指导病人正确使用雾化吸入器、指导病人自我检测病情、避免诱发因素。
主要教学
媒 体

Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔等。
主 要 外
语 词 汇

（1）Bronchial asthma （2）IAR
（3）LAR （4）DAR
有关本内容的新进展

主要参考资料或相关网站
[1] 尤黎明主编《内科护理学》 本科第四版，人民卫生出版社 2006年9月
[2] 叶任高主编《内科学》 本科第七版，人民卫生出版社 2008年1月
[3]《内科护理学》 李秋萍主编 高职高专第2版
[4]《2011年全国卫生专业技术资格考试指导》人民卫生出版社
[5]中华护理网- 医学护理网
教 师
审查意见

课后体会

教学过程
教学内容
时间分配和
媒体选择
1、急性上呼吸道感染的治疗以什么为主？而急性气管支气管炎的治疗又以什么为主？
2、要求重点掌握体温过高病人的护理。
导入
邓丽君死于急性哮喘发作。柯受良亚洲第一飞人，因喝酒而诱发哮喘，死在了上海。那哮喘到底是一个什么样的疾病，有什么临床表现，我们怎么去诊断、治疗、护理这一类病人，这就是我们今天要弄清的问题。
正文：83 分钟
【一、定义】
支气管哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾病，这种气道慢性炎症导致气道高反应性（BHR）和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）零晨发作和加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。
★★★三个关键点：气道慢性炎症性疾病、气道高反应性、可逆性气流受限
【二、发病情况】
1、患病率高：全球1.6亿患者，我国患病率1~4% 我国： 3000万患者
2、发病年龄：半数12岁前发病 儿童＞成人
3、发达国家＞发展中国家、城市＞农村
4、家族史：40%
5、世界哮喘日：5月4日
【三、病因与发病机制】
（一）病因：
1、遗传因素：多基因有关
2、诱因：（1）吸入过敏原：---最常见
（2）感染：病毒
（3）食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶
（4）药物：阿司匹林、心得安
（5）其他：气候改变、运动、职业、内分泌、精神紧张等
（二）发病机制：1、变态反应（速发型、迟发型）
2、气道炎症学说----哮喘发病本质
3、气道高反应性----哮喘重要特征
4、神经因素
（三）病理：气道炎症是支气管哮喘的主要病理改变
【四、临床表现】
（一）症状体征：
症状：
1、先兆症状：如咳嗽、打喷嚏、流泪、胸闷等；
2、典型表现：① 反复发作性呼吸困难、喘鸣、胸闷、咳嗽（干咳或大量泡沫痰）不典型的发作可只有咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。★★★
②常在夜间及凌晨发作或加重
③经数小时至数日，用支气管舒张药或自行缓解。
④可逆性
体征：缓解期可无异常体征
典型病人：两肺满布广泛以呼气相为主的哮鸣音、呼气音延长、
胸廓饱满、叩诊呈过清音
重症哮喘：可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、脉搏加快、奇脉等。
注意：寂静胸：是指在非常严重哮喘时，哮鸣音可明显减弱或消失，即为寂寞胸。常提示病情严重，气道严重阻塞。
（二）分期及病情评价
1．急性发作期
是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。
哮喘持续状态（重症哮喘）：它是指哮喘持续超过24h以上，经一般支气管舒张剂治疗无效，日常生活明显受限，就称为重症哮喘。
2．慢性持续期
在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状或PEF降低。
3. 缓解期
症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。
（三）病情分度：轻度、中度、重度、危重。
哮喘持续状态（重症哮喘）：指哮喘持续超过24h以上，经一般支气管舒张剂治疗无效，日常生活明显受限，就称为重症哮喘。★★★
（四）并发症： 自发性气胸、肺不张、肺炎、慢支、肺气肿和肺心病。
【五、实验室检查】
1、肺功能检查：---金指标
（1）通气功能检查：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%预计值
（2）支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性
（3）支气管激发试验：测定气道高反应性
（4）呼气风流速值：血象：嗜酸性粒细胞增高，提示过敏
2、血气：（1）典型病人：PaO2下降，PaCO2下降（呼碱）
（2）重症病人：PaO2下降，PaCO2升高（呼酸，提示病情严重）
3、胸片：两肺透亮度增加，过度充气状态
4、特异性变应原的检测：
5、痰液：嗜酸性粒细胞增高、尖棱结晶、黏液栓、透明哮喘珠
6、血象：嗜酸性粒细胞增高提示过敏、血清IgE增高
【六、诊断要点】
（一）诊断要点
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。
3、述症状可经治疗缓解或自行缓解
4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽
5、.临床表现不典型者至少有下列一项：
①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异≥20%。
符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断。
（二）与心源性哮喘鉴别：
① 多由左心衰引起
② 年龄大：多有高血压、风心病、冠心病等基础病史
③ 症状：咳嗽、咳粉红色泡末痰、心界扩大、心率增快、奔马律
④ X线：心脏增大
【七、治疗要点】
（一）消除病因：脱离过敏原（前提）-----防治最有效方法
（二）药物治疗：
1、缓解哮喘发作：
（1）β2受体兴奋剂：控制哮喘急性发作的首选药物
分类：短效--沙丁胺醇（舒喘宁、喘乐定） 2~4mg po Tid
特布他林（博利康尼） 2~5mg po Tid
长效--丙特卡罗（美喘清）、沙美特罗、斑布特罗
缓释舒喘宁（全特宁） 整片吞服 一次/12 h
用药方法：首选吸入MDI、干粉吸入、持续雾化吸入，其次口服或静脉注射。
副反应：头痛、头晕、心悸、心慌、手指震颤、严重心律失常、猝死
（2）茶碱类
代表药：氨茶碱 0.1 po Tid
用 法：口服氨茶碱一般剂量每日6～10mg/kg 。
静注首次剂量4～6mg/kg，注射速度不超过0.25 mg/（kg·min）。
静滴维持量为0.6～0.8 mg/（kg·h），日注射量一般不超过1.0g。
副反应：胃肠道反应：恶心、呕吐
心血管症状：心律失常、心动过速、血压下降、心脏骤停
中枢神经系统毒性反应：头痛、头晕、失眠、癫痫样症状、昏迷、抽搐
（3） 抗胆碱能药物：阿托品、654-2
分类：短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入
长效：噻托溴铵
（4） 其他：硝苯地平
2、控制急性发作：
（1）肾上腺糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效药物。
代表药：强的松龙 40mg po Qd
分 类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松 。
口服：泼尼松、泼尼松龙
静脉：甲基强的松龙
副作用：口腔真菌感染（吸入后立即漱口、洗脸）
胃肠道反应（饭后服用）
不宜长期使用、不得自行停药或减量
（2）白三烯（LT）拮抗剂
代表药：扎鲁斯特、孟鲁司特
（3）酮替酚：新一代组胺H1受体拮抗剂：阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效
3、预防复发：色甘酸二钠（预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效）、倍氯米松
（三）急性发作期的治疗
1、轻度治疗：每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg倍氯米松）。
出现症状时间断吸入短效β2受体激动剂。
效果不佳时可加服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。
2、中度治疗：每天增加糖皮质激素吸入剂量（500～1000μg倍氯米松）；
规则吸入β2受体激动剂或口服其长效药；
或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；
若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入，或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。
3、重度至危重度治疗：持续雾化吸入β2受体激动剂；
静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；
病情控制和缓解后，改为口服给药；
注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；
缺氧状态不能改善时，进行机械通气。
（四）哮喘的长期治疗
1、间歇至轻度持续：吸入或口服β2受体激动剂 , 剂量口服茶碱，
每天定量吸入糖皮质激素≤500μg/d）
2、中度持续：每天定量吸入糖皮质激素（500～1000μg/d）
3、重度持续： 每天吸入糖皮质激素量＞1000μg/d
【八、护理诊断】
1、气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加有关。
2、清理呼吸道无效：与支气管痉挛、痰液增加和粘稠、气道粘液栓形成有。
3、知识的缺乏：缺少信息来源，文化素质低有关。
4、体液不足或有体液不足的危险：与体液丢失增加和水分摄入不足有关。
5、恐惧：与恐惧、哮喘持续发作、伴濒死感有关。
6、潜在并发症：自发性气胸、肺不张、纵隔气肿。
【九、护理措施】
（一）一般护理：
1、环境：空气流通、新鲜；远离花草、厨房；戒烟、脱离职业环境；避免冷空气
2、体位：发作时，协助病人取适当的体位：半卧位或坐位
3、饮食：忌食过敏的食物，如痰液粘稠要多饮水（2000~3000ml/日）
4、吸氧：1~3L/min，伴有高碳酸血症：低流量持续性给氧
（二）观察病情：重症哮喘者每隔10~20分钟监测血压脉搏和呼吸一次。
（三）用药护理：
1、β—2受体兴奋剂
（1）按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用
（2）宜与吸入激素等抗炎药配伍使用
（3）心悸、骨骼肌震颤
2、糖皮质激素
（1）口腔念珠菌感染：吸入药物后立即用清水充分漱口 。
（2）全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等
（3）口服用药宜在饭后服用 。
（4）气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。
（5）不得自行减量或停药 。
3、茶碱类
（1）毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。
（2）静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。
（3）发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者需慎用。
（4）联合用药：合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。
（5）缓释片必须整片吞服
4、其他
（1）色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。
（2）抗胆碱药：口苦或口干感。
（3）白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。
（4）慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。
（四）吸入器的正确使用
方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气
（五）症状护理
***哮喘持续状态护理***★★★
1、给氧：鼻导管、2~4L/min
2、迅速建立两条静脉通道：① 抗感染药：足量、联合 ②β—2受体兴奋剂
③ 氨茶碱 ④ 激素：早期、足量、短程、静脉给药
3、保持呼吸道通畅：促进排痰、多喝水
4、纠正酸碱失衡、电解质紊乱：当PH＜7.2时，可给5%NaHCO3
5、纠正脱水：迅速补液2000~3000ml/日，滴速以30~50滴/分为宜
6、做好基础护理
（六）心理护理
（七）健康指导：1、疾病知识指导。
2、避免诱发因素。
3、自我监测病情：紧急自我处理，做好哮喘日记。
4、合理用药，随身携带止喘七雾剂。
【十、总结】
支气管哮喘在临床上是比较常见的疾病，尤其要注意重症哮喘的治疗、护理诊断和护理措施。其中包括支气管扩张剂和激素的应用。哮喘持续状态的抢救可以概括为一句话：一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂。
【十一、形成性练习】
1、支气管哮喘最典型的临床特征是（ ）
A、流清鼻涕、连打喷嚏 B、发作性呼气性呼吸困难 C、端坐呼吸
D、混合性呼吸困难 E、发作性呼气性呼吸困难
2、严重哮喘发作时，下列哪项护理不妥（ ）
A、专人护理 B、取坐位或半卧位 C、禁用吗啡
D、限制水的摄入 E、不进食鱼、虾、蟹、牛奶等
板书设计：设计：
第九节 支气管哮喘
一、概念：气道慢性炎症、气道高反应性、可逆性气流受限★★★
二、病因与发病机制：遗传+环境
三、临床表现：反复发作呼气性呼吸困难+咳嗽+喘鸣★★★
两肺广泛以呼气相为主的哮鸣音、呼气延长
四、 实验室检查：
五、 诊断：
六、 治疗：
（一）脱离过敏原---前提
（二）药物治疗：
1、缓解哮喘发作：β2受体兴奋剂：控制哮喘急性发作的首选药物、首选吸入、
2、控制急性发作：肾上腺糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效药物。
七、护理诊断：
八、护理措施★★★
（一）一般护理：环境、体位、饮水（2000~3000ml/日）吸氧：1~3L/分，
（二）病情观察
（三）药物护理
（四）定量雾化器使用
（五） ***哮喘持续状态护理***
1、给氧： 2~4L/min
2、迅速建立两条静脉通道：
3、保持呼吸道通畅：
4、纠正酸碱失衡、电解质紊乱：5%NaHCO3
5、纠正脱水： 2000~3000Ml/日
6、做好基础护理

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