河南中医学院第一临床医学院.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,血证,河南中医学院第一临床医学院,中医内科 张淑香,学习目标,1,掌握血证的临床常见证型的证候特征、治法和方药。,2,熟悉血证的辨证要点和治疗原则。,3,了解血证的预防调护、病机转化与预后,一、概述,（一）定义,凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。,鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑,一、概述,（二）历史沿革,1,内经,对血证的各种出血病证都作了记载，并对引起出血的原因及部位，血证的预后有所论述；,2,金匮要略,最早记载了治疗吐血、便血的方剂如柏叶汤、黄土汤等；,一、概述,（二）历史沿革,3,备急千金要方,收载了一些治疗血证有效的方剂，如犀角地黄汤；,4,济生方,.,失血论治,认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”而对血证的病机强调因于热者多；,一、概述,（二）历史沿革,5,明代,医学正传,.,血证,率先将各种出血病症归纳在一起，并以“血证”之名概之。,6,先醒斋医学广笔记,.,吐血,提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用；,一、概述,（二）历史沿革,7,景岳全书,.,血证,将引起出血的病机概括为“火盛”“气伤”。,8,清,.,唐容川,血证论,提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四大法则。,一、概述,（三）与现代医学的关系,西医学中多种急慢性疾病，如呼吸系统的支气管扩张、肺结核等引起的咳血；消化系统的胃及十二指肠溃疡、肝硬化门脉高压、溃疡性结肠炎等病所引起的吐血、便血；泌尿系统的肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤所引起的尿血；血液系统的原发性血小板减少性紫癜等疾病所引起的出血，均可按中医血证辨证论治,。,【,证候特征,】,一、血证以出血为突出表现，血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或,从肌肤而外溢，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,二、出血量或少或多，病程或短或长。,三、与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏,虚证候为多见。,热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。,阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。,气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者，表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。,二、病因病机,外感六淫,酒食不节,情志过极,劳倦过度,大病久病之后,均可引起血液不循经脉运行，,溢之于外而导致血证的发生。,二、病因病机,1,外感六淫,外感,风热燥,邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；,湿热,之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻可致便血；,热邪,留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。,二、病因病机,2.,情志过极,七情所伤，五志化火，火热内燔，气逆于上，血随气逆，溢于脉外而致出血。,如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺窍及肺之络脉可致鼻衄和咳血。,郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血,。,二、病因病机,3,饮食不节,饮酒过多或过食辛辣,一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，而致衄血、吐血、便血。,二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外也可导致出血。,二、病因病机,4,劳倦过度,心主神明，神劳伤心；,脾主肌肉，身劳伤脾；,肾主藏精，房劳伤肾。,劳倦过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄，阴虚火旺均可致血溢脉外而致衄血、尿血、紫斑等。,二、病因病机,5,病后诱发,久病热病之后，,一则可使阴津耗伤，,阴虚火旺,，火迫血行而致出血；,二则由于正气损伤，,气虚失摄,，血溢脉外而致出血；,三则久病人络，,瘀血阻滞,，血难归经，因而出血。,二、病因病机,（二）病机,1.,基本病机：,火热偏盛、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。,2.,病位：,五脏六腑,3.,病性：,虚,阴虚、气虚,实,火热亢盛,外感风热燥邪、湿热蕴积和肝郁化火等均属实火；而阴虚导致的火旺则为虚火。,气虚之中又分为单纯气虚和气损及阳而致阳气虚衰等两种情况。,二、病因病机,（二）病机,4.,病机转化及预后,血证始为火热偏亢者，若反复发作，阴分必伤，虚火内生；,或火热伤络，反复发作不愈，出血既多，气亦不足，气虚阳衰，更难摄血。,因此，在一定情况下，属实的火热之邪引起的反复不止的出血，可以导致阴虚和气虚的病理变化；而阴虚和气虚又是导致出血日久不愈和反复发作的病因。如此循环不已，则是造成某些血证缠绵难愈的原因。,出血之后，已离经脉血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又能妨碍新血的生长及气血的正常运行而导致血虚。,二、病因病机,5.,预后,血证的预后主要与三个方面有关,:,引起出血的原因,出血量的多少,与兼见的症状有关,景岳全书,.,血证,说：,“,凡失血者，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。,”,三、诊断要点,1,鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。,2,齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。,三、诊断要点,3,咳血,（,1,）多有慢性肺系病史；,（,2,）血由肺、气道由来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血；,（,3,）实验室检查，有助于进一步明确咯血的病因,咯血的病因,最常见的（占,90%,）四大类,1,、感染性：肺结核、支气管炎、支气管扩张症；,2,、支气管肺癌；,3,、心血管病：风心病；,4,、全身性疾病：血液病、尿毒症。,咳血,胸部,X,线、,CT,检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。,三、诊断要点,4,吐血,（,1,）有既往宿疾；,（,2,）发病较缓，吐血前有前驱症；,（,3,）血随呕吐而出，常夹有食物残渣或胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可以鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色；,（,4,）实验室检查进一步明确吐血的原因,上消化道出血的病因,1,、胃、十二指肠疾病,：,溃疡占绝大多数，,40-50%,，,尤以十二指肠球部溃疡居多,；,急性胃粘膜损伤,，,如药物。,2,、食管与胃底静脉曲张破裂,3,、肿瘤,4,、胆胰病变,5,、食道疾病,6,、全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激性溃疡,三、诊断要点,5,便血,（,1,）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史；,（,2,）大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样；,（,3,）实验室检查：大便潜血试验阳性。,下消化道出血的病因,结肠炎症,息肉,肿瘤,三、诊断要点,6,尿血,（,1,）小便中混有血液或夹有血丝；,（,2,）实验室检查：小便在显微镜下可见红细胞。,三、诊断要点,7,紫斑,（,1,）肌肤出现青紫斑点；,（,2,）紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作；女性多见；,（,3,）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；,（,4,）辅助检查：明确出血的原因。,四、鉴别诊断,1,鼻衄,（,1,）与外伤鼻衄鉴别：因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身不适症状,.,（,2,）与经行衄血鉴别：经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经期或经行前出现。,四、鉴别诊断,2,齿衄,齿衄与舌衄相鉴别：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上如有针眼样出血点。,四、鉴别诊断,3.,咳血,1,、鉴别,:,咳血、鼻咽、口腔部出血和呕血（上消化道出血）；,（,1,）、鼻咽、口腔部出血吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽镜检查而鉴别。,（,2,）咳血与呕血的鉴别：,原发病,原有各种呼吸道疾病,（肺,TB,支扩）,原有各种消化道疾病,（胃溃疡，食管,V,曲张）,前驱症状,胸闷、喉痒、咳嗽,上腹部不适、恶心呕吐,血液性状,色鲜红、泡沫状、伴痰液、,呈碱性。,色暗红、凝块状，伴食物残渣，呈酸性,演变,大咯血后常持续痰血数天,呕血停止后无持续痰血，,除非咽入多量血液，,否则少见黑便,黑粪、便血常见,咳血 呕血,常见咯血原因的临床特点,病 因,病 史,体 检,肺部感染（肺,TB,、肺炎、支扩）,有发热、咳嗽、咳痰（痰量和性状）病史和接触史等,肺部罗音或实变等,心血管病,有心脏病或变高血压病史，,心脏杂音、颈,V,扩张、肺部罗音，,肺水肿的表现,心衰的外在表现,肺 癌,注意年龄、吸烟史、呼吸道症状,肺部及转移征象,出血性疾病,贫血、白血病、血小板异常史,苍白、出血倾向（瘀斑）,四、鉴别诊断,4,便血,（,1,）与痢疾相鉴别：痢疾初起有发热恶寒等症，其大便为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症；便血无里急后重、无脓血相兼,。,四、鉴别诊断,4,便血,（,2,）便血与痔疮相鉴别：痔疮大便带血为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛门或直肠检查时，可发现内痔或外痔。,四、鉴别诊断,4,便血,（,3,）,便血的自身鉴别,金匮要略,中有远血，近血之分别,近血,：为先血后便的病证，病位在肛门及大肠。,远血,：为先便后血的病证，病位在胃及小肠。,肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜者，病属实热。,脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗者，病属湿热偏盛。,古代医家以血色的清浊而分肠风、脏毒,四、鉴别诊断,5,尿血,（,1,）尿血与血淋鉴别：两者均见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。,（,2,）尿血与石淋鉴别：两者均有血随尿出，但石淋尿中有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛。,四、鉴别诊断,6,紫斑,（,1,）紫斑与出疹相鉴别：紫斑与出疹均为出现在肌肤的病变。,紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出皮肤，压之褪色，摸之碍手,四、鉴别诊断,7,紫斑,（,2,）紫斑与温病发斑鉴别：两者皮肤表现基本相同，但,病情病势预后迥然有别,。,温病发斑发病急骤，伴有高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵语，四肢抽搐，其他部位出血，舌质红绛，病情险恶多变。本病发斑常有反复发作，也有突然发作者。,杂病发斑（紫斑）常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速之征。,四、鉴别诊断,7,紫斑,(3),紫斑与丹毒,丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之色不褪，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别,.,五、辨证论治,（,一）辨证要点,1,辨病证之不同,（,1,）吐血与咯血鉴别；,（,2,）尿血与血淋鉴别；,（,3,）便血与痔疮、痢疾鉴别；,五、辨证论治,（一）辨证要点,2,辨病位之异,鼻衄：肺、胃、肝；,咳血：肺、肝,吐血：胃、肝；,齿衄：胃、肾；,尿血：膀胱、肾、脾。,五、辨证论治,（一）辨证要点,3,辨证候之虚实,血证中的实证，多由火热亢盛，迫血妄行所致。但火热之证，有实火与虚火之不同。,其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。,血证中的虚证，一般由气虚失摄，血不归经所致。,此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。,五、辨证论治,（二）治疗原则,（,1,）治火：实火宜清热泻火，虚火当滋阴降火。,（,2,）治气：实证宜清气降气，虚证当补气益气。,（,3,）治血：凉血止血、收敛止血、活血止血。,（二）治疗原则,除了上述治疗血证的三项原则以外，还应根据出血的不同阶段，使用不同的治疗方法及药物。,如血证初期，出血较多较急，应急塞其流，以治其标，即采取,“,止血,”,的治疗方法；,血止之后，应祛除病因，以澄其源，即采用,“,宁血,”,的治疗方法；,善后应补养气血，以扶其正，即采用,“,补虚,”,的治疗方法。,因此止血、宁血和补虚三个治疗方法，常应用在治疗血证的不同阶段中。,（二）治疗原则,血证的初期，应积极采用塞流止血的方法，立即服用,云南白药、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黄炭等,以求迅速止血。,如证属火热偏盛者，临床多使用,犀角地黄汤,(,方中犀角以水牛角代替,),清热解毒、凉血止血，,临床还可根据病情，适当选用白茅根、栀子、丹皮、白及、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、地榆、大小蓟等清热凉血之品；,如阳气虚损，气失统摄者，应立即服用三七粉、艾叶炭以温经止血。,如出血过多，证见面色苍白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不宁，甚至神识不清，脉微细欲绝者为气随血脱之危,候，急以益气固脱的独参汤煎服，或使用参附汤以回阳救逆。,五、辨证论治,（三）分证论治,1,热邪犯肺,症状,：,鼻燥流血，血色鲜红；身热不适，口干烟燥或咳嗽痰黄；,舌脉,：,舌质红，苔薄黄，脉数。,治法,：,清肺泄热，凉血止血。,方药,：,桑菊饮,鼻 衄,肺热、肝火、,胃火,气虚,鼻 衄,-,1,、热邪犯肺,桑菊饮,桑叶，菊花、薄荷、连翘清散上焦之风热；,桔梗、杏仁，一升一降，清肃肺气止咳；,苇根清热生津；甘草调和诸药。,可加藕节、白茅根、牡丹皮、茜草之类凉血止血；,肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子、石膏、知母清泄肺热；咽喉痛者加玄参、马勃以清咽利喉,阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著、口渴者，加玄参、麦冬、生地、花粉、沙参养阴润肺,五、辨证论治,（三）分证论治,2,肝火上炎,症状：,鼻衄目赤，烦躁易怒；头痛眩晕，口苦耳鸣；,舌脉：,舌红，苔黄而干，脉弦数。,治法：,清肝泻火，凉血止血。,方药：,龙胆泻肝汤。,鼻 衄,鼻 衄,-,2,、肝火上炎,应酌加生地黄、藕节、白茅根以凉血止血；,便秘者可加大黄通腑泻热；,阴液亏耗者可加麦冬、玄参、旱莲草以养阴清热。,五、辨证论治,（三）分证论治,3,胃热炽盛,症状：,鼻血鲜红，胃痛口臭；鼻燥口渴，烦躁便秘；,舌脉：,舌红，苔黄，脉数,治法：,清胃泻火，凉血止血,方药：,玉女煎,鼻 衄,鼻 衄,-,3,胃热炽盛,可加山栀子、丹皮、藕节、白茅根等清热凉血止血之品；,大便秘者可酌加大黄、瓜蒌以通腑泻热；,阴津被伤而见口渴，舌质红，少苔者，可加沙参、天花粉、石斛等益胃生津之品。,益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖,五、辨证论治,（三）分证论治,4,气血亏虚,症状：,鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红；心悸神疲，气短乏力，面白头晕，夜难成寐；,舌脉：,舌质淡，苔白，脉细或弱。,治法：,益气摄血。,方药：,归脾汤加减。临证可酌加茜草、阿胶以增强止血之效。,鼻 衄,鼻衄,以上各种鼻衄之证，除内服汤剂以外，尚可在鼻衄发生时，采用局部外用药物治疗，以期尽快止血。可选用云南白药局部给药以止血或用湿棉条蘸塞鼻散,(,百草霜,15g,龙骨,15g,枯矾,60g,共研极细末,),塞鼻治疗；肾上腺素棉球压迫局部。,五、辨证论治,（三）分证论治,1,胃火内炽,症状：,齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛；口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适；,舌脉：,舌红，苔黄，脉洪数,治法：,清胃泻火，凉血止血,方药：,加味清胃散合泻心汤,齿 衄,胃、肾,齿 衄,-,胃火内炽,加味清胃散,-,方中以生地黄、丹皮、犀角,(,水牛角代,),清热凉血；黄连、连翘清胃泻火；当归、甘草养血和中。,泻心汤,大黄、黄连、黄芩,临证可加入黄芩、黄柏、栀子、石膏以增强清热泻火的作用；,加藕节、白茅根等以凉血止血；,烦渴加知母、天花粉、石斛以清热养阴除烦；,便秘可加大黄、芒硝以导热下行。,五、辨证论治,（三）分证论治,2.,阴虚火旺,症状：,齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛,;,常因烦劳而发,头晕目眩，腰酸耳鸣,;,舌脉：,舌质红,苔少，脉细数,治法：,滋阴降火,凉血止血,方药：,六味地黄丸合茜根散,齿 衄,齿 衄,-,阴虚火旺,知柏地黄丸中的六味重在滋补肾阴，知母、黄柏重在降下虚火。,茜根散中的生地黄、阿胶珠滋阴止血；茜草根、柏叶凉血止血；黄芩清热；甘草和中。,中可加旱莲草、侧柏叶等滋阴凉血止血之品；如阴虚潮热者可加胡黄连、地骨皮等清虚热之药。,五、辨证论治,（三）分证论治,1,燥热犯肺,症状：,咳嗽痰血，鼻燥口干；发热喉痒，咳痰不爽；,舌脉：,舌质红，少津，苔薄黄，脉数,治法：,清热润肺，宁络止血,方药：,桑杏汤,咳 血,肺为娇脏，喜润恶燥，,燥邪犯肺，肺失清肃，,肺络受伤故咳嗽痰血，,发热喉痒；,燥伤津液故咳痰不爽，,口干鼻燥。,咳血,咳血乃肺络受伤，血经气道咳嗽而出的病证。但引起咳血的病证除因燥热伤肺和阴虚肺热外，还有肝火犯肺所致的咳血证。,咳 血,-,燥热犯肺,出血量多而不止者，可再加用云南白药或三七粉吞服。若兼见发热、头痛、咳嗽、喉痒、咽痛等外感风热者，可加金银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；,燥伤津液较甚，证见口干鼻燥，咳痰不爽，舌质红，少津，苔干者，可加用麦门冬、天门冬、石斛、玉竹等品；,若痰热壅盛，热迫血行，症见咳血，咳嗽发热，面红，咳痰黄稠，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可用清金化痰,汤加大小蓟、侧柏炭、茜草根等以清肺化痰，凉血止血；,热甚咳血较重者，可重用清热宁络之黄芩、知母、栀子、海蛤壳、枇杷叶等。,五、辨证论治,（三）分证论治,咳 血,2,肝火犯肺,症状：,咳嗽阵作，痰中带血；胸胁牵痛，烦躁易怒；目赤口苦，,舌脉：,舌质红，苔薄黄，脉弦数。,治法：,清肝泻热，凉血止血。,方药：,泻白散合黛蛤散,咳 血,-,肝火犯肺,临证可酌加大小蓟、白茅根、茜草根、侧柏叶以凉血止血；,肝火较甚，烦躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、栀子、黄芩以清泻肝火；,若咳血量较多，血色鲜红，可加用犀角地黄汤,(,方中犀角用水牛角代替,),冲服云南白药以清热泻火，凉血止血。,五、辨证论治,（三）分证论治,咳 血,3,阴虚肺热,症状：,咳嗽痰少，痰中带血，经久不愈，血色鲜红；潮热盗汗，颧红，口干咽燥；,舌脉：,舌质红，苔少，脉细数,治法：,滋阴润肺，降火止血。,方药：,百合固金汤,咳 血,-,阴虚肺热,百合固金汤。方中百合、麦冬、贝母润肺生津；生地黄、熟地黄、玄参养阴清热凉血；当归、白芍润肺补血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗，因其性提升，不利治疗咳血，故临证应减去。,可加白及、白茅根、十灰散以凉血止血；,反复咳血及咳血不止者，宜加阿胶、三七养血止血；,潮热颧红者加青蒿、银柴胡、胡黄连、地骨皮、鳖甲、白薇等以清退虚热；,盗汗宜加五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、橹豆衣、糯稻根等以收涩敛汗。,吐 血,吐血一证，其血来源于胃及食道，血常随呕吐而出，属胃之疾患，故,丹溪心法,吐血,曰：,“,呕吐血出于胃也。,”,但是吐血也往往始于它脏的影响，而后导致胃络受伤。所以吐血可分胃中积热、肝火犯胃和气虚血溢等证。,上消化道出血,上消化道出血的主要症状是呕血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身症状，一般情况：,幽门以下出血黑便；,幽门以上出血呕血并伴有黑便，出血少可无呕血；,十二指肠出血量多时，部份血返流至胃内呕血。,呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位，出血量及在胃或肠道内停留的时间。,若在胃停留的时间长，血液为咖啡色。时间短，为鲜红或暗红色。在肠道停留的时间长，血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则便呈鲜红色或暗红色血便。,五、辨证论治,（三）分证论治,吐 血,1,胃中积热,症状：,胃脘灼热作痛，吐血色红或紫黯，口臭，便秘，大便色黑；,舌脉：,舌质红，苔黄干，脉数,治法：,清胃泻热，凉血止血,方药：,泻心汤合十灰散,吐 血,-,胃中积热,泻心汤合十灰散。,泻心汤中之,大黄、黄芩、黄连,苦寒泻胃中之火，故,血证论,吐血,曰：,“,方名泻心，实则泻胃。,”,十灰散中山栀子泻火止血；大黄导热下行；大小蓟、侧柏叶、荷叶、白茅根、丹皮凉血止血；配以棕榈炭收涩止血。,两方中的大黄，为治胃中实热吐血之要药。,若胃热伤阴，证见口干而渴，舌红而干，脉象细数者，可加玉竹、沙参、麦门冬、天门冬、石斛等以滋养胃阴；,若胃热积中，气失和降，胃气上逆，恶心欲吐者，可酌加旋覆花、代赭石、竹茹等和降胃气。,五、辨证论治,（三）分证论治,吐 血,2,肝火犯胃,症状：,吐血色红或紫黯；脘胀胁痛，烦燥易怒，目赤口干，寐少梦多；,舌脉：,舌红，苔黄，脉弦数,治法：,清肝泻火，凉血止血,方药：,龙胆泻肝汤,吐 血,-,肝火犯胃,如无湿邪，可去泽泻、木通、车前子，临证并可加白茅根、藕节、旱莲草以凉血止血。,如吐血不止，口渴不欲饮而胃脘刺痛者，为瘀血阻络，血不归经所致，应合用十灰散，三七粉以增强化瘀止血的作用；,胁痛明显者宜舒肝理气，活血止痛，可加玄胡索，香附等,五、辨证论治,（三）分证论治,吐 血,3,气虚血溢,症状：,吐血缠绵不止，时轻时重，面色暗淡；神疲乏力，气短声低，面色苍白；,舌脉：,舌质淡，脉细弱。,治法：,益气摄血。,方药：,归脾汤。,吐 血,-,气虚血溢,归脾汤中可酌加炮姜炭温阳止血，阿胶养血止血，乌贼骨收敛止血。,若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷畏寒，自汗便溏者，治宜温经摄血，方用柏叶汤。方中以艾叶、炮姜温经止血，侧柏叶宁络止血，童便化瘀止血，上药共用以达到温经止血的目的。,便血,便血为胃肠脉络受伤所致。临床分肠道湿热、气虚不摄和脾胃虚寒三类，其治疗以清热化湿、益气摄血、健脾益阳为基本原则。,五、辨证论治,（三）分证论治,便 血,1,肠道湿热,症状：,便血伴大便秽腻不畅；腹痛不适，口粘而苦，纳谷不香；,舌脉：,舌质红，苔黄腻，脉滑数,治法：,清热化湿，凉血止血。,方药：,地榆散或槐角丸。,便 血,-,肠道湿热,地榆散或槐角丸。,地榆散,-,地榆、茜根、黄芩、黄连、山栀子、茯苓,槐角丸,-,槐角、防风、地榆、当归、黄芩、枳壳,五、辨证论治,（三）分证论治,便 血,2,、,气虚不摄证,主要症状：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。,舌脉：舌质淡，脉细。,治法：益气摄血。,方药：归脾汤加减。,五、辨证论治,（三）分证论治,便 血,3,脾胃虚寒,症状：,便血紫黯或黑色；脘腹隐痛，喜温喜按；怯寒肢冷，纳差便溏神疲懒言；,舌脉：,舌质淡，苔薄白，脉弱,。,治法：,温阳健脾，养血止血。,方药：,黄土汤。,五、辨证论治,（三）分证论治,尿 血,1,下焦热盛,症状：,小便黄赤灼热，尿血鲜红；心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安；,舌脉：,舌质红，脉数。,治法：,清热泻火，凉血止血。,方药：,小蓟饮子。,五、辨证论治,（三）分证论治,尿 血,2,、阴虚火旺,主症：小便短赤带血。,兼次症：头晕目眩，颧红潮热，腰疫耳鸣。,舌象：舌质红。,脉象：细数。,治法：滋阴降火，凉血止血。,方药：,知柏地黄丸,。此方以六味地黄丸滋补肾之阴水，以知母、黄柏滋阴降火，旨在,“,壮水之主，以制阳光,”,。方中可酌加旱莲草、茜草根、蒲黄炭以凉血止血；颧红潮热者加地骨皮、胡黄连、银柴胡、白薇等清退虚火之药,五、辨证论治,（三）分证论治,尿 血,3,脾不统血,症状：,久病尿血，食少乏力，气短声低，面色苍白或兼见皮肤紫斑、齿衄；,舌脉：,舌质淡，脉弱。,治法：,补脾益气生血,方药：,归脾汤,五、辨证论治,（三）分证论治,尿 血,4,肾气不固,症状：,久病尿血，血色淡红；腰酸耳鸣，神疲乏力；头晕目眩，,舌脉：,舌质淡，脉沉弱。,治法：,补益肾气，固摄止血。,方药：,无比山药丸。,五、辨证论治,（三）分证论治,紫斑,1,热甚迫血,症状：,皮肤出现青紫斑点或斑块；发热口渴，便秘，常伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，,舌脉：,舌红，苔黄脉弦数。,治法：,清热解毒，凉血止血。,方药：,十灰散。,五、辨证论治,（三）分证论治,紫斑,2,阴虚火旺,症状：,皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄，齿衄或过多月经；颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗；,舌脉：,舌质红，苔少，脉细数,。,治法：,滋阴降火，宁络止血。,方药：,茜根散,五、辨证论治,（三）分证论治,3,气不摄血,症状：,反复发生肌衄；久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄；食欲不振，,舌脉：,舌质淡，脉细弱。,治法：,补脾益气摄血,方药：,归脾汤,紫斑,六、预防与调护,忌饮食，调情志,七、病案分析,患者张某，男，,36,岁，胃脘痛,12,年，吐血,7,天。病者,12,前受凉后出现胃脘疼痛，喜温喜按，餐前和夜间疼痛加重，行胃镜诊断为十二指肠球部溃疡，服中药及雷尼替丁，症状有所缓解，近,7,天前出差劳累饮酒后出现吐血，呈咖啡色，伴食物残渣，现神疲乏力，精神差，心悸，头晕，面色萎黄，舌质淡，苔薄，脉沉细弱。请分析病案。,写出中医诊断、病机、治法、方药、调摄。,附表：出血量的估计,急性上消化道出血症状的轻重，与失血速度和失血量有密切关系。,可根据病人呕血量、便血量，临床症状（头晕、昏厥、苍白、出汗），检查指标（血压、脉搏、呼吸等），实验室检查来判断和估计出血量。可从下述指标估计出血情况：,3,、出血量的估计,大便潜血阳性（,+,）时，表示出血量大于,5ml/d,；,大便呈柏油便时，出血量,60ml/d,；,出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量,250-300ml,；,出血量,400-500ml,时，一般不引起全身症状；,3,、出血量的估计,出血量,500ml,时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；,短时间内出血量大于,1000ml,，或为全血量,20%,时，可出现循环衰竭表现：收缩压,120,次,/,分；红细胞计数,2.0-3.01012/L,（,200-300,万,/ul,）；血红蛋白,Hb70g/L(7.0g/L),；病者必须卧床头低位方能不感头晕。,