药品经营许可证零售变更申请表.doc

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《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报须知： 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠城区行政服务中心食品药品监管局窗口。 2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和变更程序填报。 3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。 4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知区市场监管局药械保化监管科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。 5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。 6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。 7.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。 8. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。保证申明本企业所报零售药店变更申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。企业负责人签名：单位盖章：年月日企业提交材料目录企业名称申办者企业取得的网上申报预受理号序号材料名称自查是否合格 1 药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表 2 药品零售企业拟变更地址申请表（变更地址填写） 3 药品零售企业法定代表人、拟变更企业负责人、拟变更质量负责人、药学技术人员情况表 4 药品经营许可证、GSP证书复印件 5 药学技术人员登记备案证明 6 新任的企业负责人或质量负责人的身份证和学历、职称或执业资格证明复印件（变更人员） 7 企业主管部门的任命文件或董事会决议原件、劳动合同（连锁门店变更人员） 8 营业场所平面布置图及《房屋租赁合同》或房产证（变更地址） 9 拟办企业变更名称核准证明文件（变更企业名称） 10 已核准变更的工商营业执照或工商部门出具的核准变更登记通知书（法定代表人及其法人企业名称变更） 11 授权委托书（如经办人非企业负责人） 12 药品经营许可证原件，GSP证书原件（如GSP变更） 13 变更GSP证书时，《药品经营许可证》变更前后的复印件（如为县区局）注：请企业按目录顺序整理好材料药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：许可证编号： GSP证书编号：项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址电话：手机：邮编：经营范围许可证有效期： GSP有效期：变更原因自查是否仍符合开办要求填表说明：申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。变更原因需真实填写。（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日企业名称企业类型注册（变更）地址申请人联系电话经办人联系电话营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人职称学历身份证企业负责人职称学历手机质量负责人职称学历手机经营类别 □处方药 □非处方药（甲类乙类）经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 拟变更地址周围药店情况、周边卫生情况。（此栏作文字说明，图示附后）附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）拟变更药品零售企业负责人情况表姓名身份证号码现居住地址固定电话可接收信息的手机号码技术职称学历专业备案登记单位等信息受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：申明本人愿意接受的聘请，担任该企业企业负责人职务，履行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的。以上属实。本人签名：年月日拟变更药品零售企业质量负责人情况表姓名身份证号码现居住地址固定电话可接收信息的手机号码技术职称学历专业备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：申明本人愿意接受的聘请，担任该企业职务，履行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。以上属实。本人签名：年月日拟变更药品零售企业药学技术人员情况表姓名身份证号码现居住地址固定电话可接收信息的手机号码技术职称学历专业备案登记情况受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写）：申明本人愿意接受的聘请，担任该企业职务，履行职责。自从业以来我从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。以上属实。本人签名：年月日 6

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