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职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
配料工
其他粉尘
a）活动性肺结核病
b）慢性阻塞性肺病
c）慢性间质性肺病
d)伴肺功能损害的疾病
炭黑尘肺
防毒面具
氧化锌
未控制的甲状腺功能亢进症
-
防毒面具
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
炼胶工
噪声
a）各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）
b）高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB
c）任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB
噪声聋
-
炭黑粉尘、其他粉尘、矽尘、石灰石粉尘
a）活动性肺结核病
b）慢性阻塞性肺病
c）慢性间质性肺病
d)伴肺功能损害的疾病
炭黑尘肺
除尘装置
防毒面具
氧化锌
未控制的甲状腺功能亢进症
-
防毒面具
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
压延工
噪声
a）各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）
b）高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB
c）任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB
噪声聋
-
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
硫化工
噪声
a）各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）
b）高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB
c）任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB
噪声聋
耳塞
二氧化硫
a）慢性阻塞性肺病
b）支气管哮喘
c）慢性间质性肺病
二氧化硫中毒
排风装置、防毒面具
硫化氢
中枢神经系统器质性疾病
硫化氢中毒
排风装置、防毒面具
高温
a)未控制的高血压；
b)慢性肾炎；
c)未控制的甲状腺功能亢进症；
d)未控制的糖尿病；
e)全身瘢痕面积≥20%以上（工伤标准的八级）；
f)癫痫。
中暑
风扇
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及
岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
维修工
噪声
a）各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）
b）高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB
c）任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB
噪声聋
耳塞
电焊烟尘
a)活动性肺结核病
b)慢性阻塞性肺病；
c)慢性间质性肺病；
d)伴肺功能损害的疾病。
电焊工尘肺
防尘口罩、焊接面罩
一氧化碳
中枢神经系统器质性疾病。
急性一氧化碳中毒
防尘口罩、焊接面罩
一氧化氮、二氧化氮
a)慢性阻塞性肺病；
b)支气管哮喘；
c)慢性间质性肺病。
氮氧化合物中毒
防尘口罩、焊接面罩
锰及其无机化合物
a)中枢神经系统器质性疾病
b）已确诊并仍需要医院监护的精神障碍性疾病
锰及其无机化合物中毒
防尘口罩、焊接面罩
紫外辐射
a）活动性角膜疾病
b）白内障
c）面、手背和前臂等暴露部位严重的皮肤病
d）白化病
白内障、电光性皮炎
焊接面罩
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及
岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
托辊工
噪声
a）各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）
b）高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB
c）任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB
噪声聋
耳塞
电焊烟尘
a)活动性肺结核病
b)慢性阻塞性肺病；
c)慢性间质性肺病；
d)伴肺功能损害的疾病。
电焊工尘肺
防尘口罩、焊接面罩
一氧化碳
中枢神经系统器质性疾病。
急性一氧化碳中毒
防尘口罩、焊接面罩
一氧化氮、二氧化氮
a)慢性阻塞性肺病；
b)支气管哮喘；
c)慢性间质性肺病。
氮氧化合物中毒
防尘口罩、焊接面罩
锰及其无机化合物
a)中枢神经系统器质性疾病
b）已确诊并仍需要医院监护的精神障碍性疾病
锰及其无机化合物中毒
防尘口罩、焊接面罩
紫外辐射
a）活动性角膜疾病
b）白内障
c）面、手背和前臂等暴露部位严重的皮肤病
d）白化病
白内障、电光性皮炎
焊接面罩
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
司炉工
噪声
a）各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB）
b）高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB
c）任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB
噪声聋
耳塞
煤尘、矽尘
a）活动性肺结核病
b）慢性阻塞性肺病
c）慢性间质性肺病
d）伴肺功能损害的疾病
尘肺
防尘口罩
一氧化碳
中枢神经系统器质性疾病。
急性一氧化碳中毒
防尘口罩、焊接面罩
一氧化氮、二氧化氮
a)慢性阻塞性肺病；
b)支气管哮喘；
c)慢性间质性肺病。
氮氧化合物中毒
防尘口罩、焊接面罩
二氧化硫
a）慢性阻塞性肺病
b）支气管哮喘
c）慢性间质性肺病
二氧化硫中毒
密闭管道
高温
a)未控制的高血压；
b)慢性肾炎；
c)未控制的甲状腺功能亢进症；
d)未控制的糖尿病；
e)全身瘢痕面积≥20%以上（工伤标准的八级）；
f)癫痫。
中暑
风扇
氢氧化钠
-
接触性皮炎；化学性眼部或皮肤灼伤
防护手套、防护眼镜
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月
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