放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书.doc

附件7-1
编号：

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
设施竣工验收申请书

项目名称
建设单位（公章）
申请日期

东莞市卫生和计划生育局制

项目名称

工程地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元)

放射卫生投资(万元)

实际总投资(万元)

放射卫生实际投资(万元)

建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价报告审核
报告编制单位

审核机关

审核时间

审核意见文号

职业病危害类别
一般□ 严重□
职业病危害控制效果评价单位

职业健康检查
职工总人数

职业病危害接触人数
男

已体检人数

体检合格数

女

已体检人数

体检合格数

放射卫生培训
受培训负责人

培训单位

应培训职员数

实际培训人数

放射卫生管理制度
职业病防治计划和实施方案
有□ 无□
设置或指定的放射卫生管理机构
有□ 无□
放射卫生管理制度和操作规程
有□ 无□
放射卫生档案和健康监护档案
有□ 无□
放射事件应急处理预案
有□ 无□
申报材料：
□ 1. 建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
□ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函
□ 3. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告
□ 4. 评价机构资质证明（复印件）
□ 5. 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）
□ 6. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件）
□ 7. 委托申报的，应提供委托申报证明
立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。
申请单位保证书

本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

单位盖章（或法定代表人签名）：

年 月 日

建设单位意见：

单位盖章（或法定代表人签名）：

年 月 日

受理 审核 领取

受 理 人

受 理 日 期
年 月 日
卫生监督员意见：

签名：
年 月 日

科室审核人意见：

签名：
年 月 日

领取人签名： 年 月 日

- 4 -