温州医科大学附属第二医院进修申请表(2017版).doc

医 药 卫 生 人 员 进 修

申 请 表

选送单位

进修单位

姓 名

进修科室

拟进修期限

温州医科大学附属第二医院
温州医科大学育英儿童医院

年 月 日

姓 名

性 别

年 龄

本人
成份

文化程度

籍 贯

是否党
团 员

健 康
状 况

职务或
职 称

现从事
专 业

何时参加工 作

现在工作单 位

纳税人识别号或统一社会信用代码

进 修
科 目
及
目 的
要 求

本 人
专 业
水 平
及
外 语
水 平

（请附证书复印件）
主要学历及工作经历
起 止 年 月
工 作 单 位 名 称
任何职务

通 讯 地 址

电话（手机）： 邮政编码：
选

派

单

位
选 派
单 位
意 见

盖章：
年 月 日
上 级
行 政
部 门
审 核
意 见

盖章：
年 月 日
接

收

单

位
院感处
考 核
意 见

盖章：
年 月 日
接 收
科 室
进 科
考 核
意 见

盖章：
年 月 日
医务处
审 核
意 见

盖章：
年 月 日

请附：1、毕业证书原件及复印件
3、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件
4、寄回地址：温州市学院西路109号附二医3幢203室医务处
5、联系人：赖老师 （0577-88002557）

注：1、以上表格必须打印在一张“A3 ”纸。
2、每月前两个工作日接收进修生。