浙江省公路路政许可申请书.doc

浙江省公路路政许可
申 请 书

项 目：
申请单位：
申请时间：

浙江省交通厅监制
填表须知：
一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。
二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。
三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆队、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。
六、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
七、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。
申 请 表
申请单位或个人
（盖章）

法定代表人

地址

邮 编

经办人

联系电话
（手机）

委托代理人

联系电话
（手机）

线路名称

地点

桩号
K+ M 侧至 K+M 侧
主要理由

占用、
挖掘
公路；

穿跨、
跨越
公路；

修筑堤
坝、缩
窄或者
拓宽河
订的作
业许可；

建筑控
制区埋
设管线
许 可

申请内容：

1、施工期限：

2、设计方案：

3、施工方案：

4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺：

平面交叉道口设置许可
申请地点
线 K+ M+
道口宽度
（米）

道口纵坡
（%）

交叉角度

接线接坡宽
度（米）

同侧相邻
道口间距
（米）

保留期限

道口安全
保障措施

铁轮车、履带车等其他可能损害公路路面的机具上路行驶行可
行驶路线

时间

起迄点

行驶证件

公路保护
方案

造成公路
损坏的补
偿承诺

非公
路标
志设
置许
可
是否在用地范围内

标牌尺寸（米）
（长×宽）

结构

载面面积（平方米）

形状

标牌总高度（米）

标牌下缘距公路路面高度（米）

标牌靠公路一侧滴
水线距护坡坡脚（边沟外侧）距离（米）

标志

颜色

标志内容

设置时间

保持期限

公路树木砍伐许可
树木种类

数量（株）

蓄积量（立方米）

胸径（厘米）

补种方案：

作业方案：
收费公路经营管理者意见：

（印章）
年 月 日

相关部门（公安机关交通管理部门、水行政主管部门等）意见

（公章）
年 月 日
县（市、区）级 部 门
意 见
收文日期： 年月日

（公章）
年 月 日
地 市 级
部门意见
收文日期： 年月日

（公章）
年 月 日
省 级
审批部门
意 见
收文日期： 年月日

（公章）
年 月 日
颁发许可证： 许字[20 ]第 号 有效期
附：《路政勘查记录》