试论孙思邈的眼科成就_董菲.pdf

中医文献杂志试论孙思邈的眼科成就北京中医药大学（北京，）董 菲 李良松 摘要：中医眼科是祖国医学的重要组成部分，隋唐时期是中医眼科发展的奠基时期。孙思邈在中医眼科的成就具有重要意义。其所著备急千金要方与千金翼方中不乏对眼科疾病的预防、治疗及眼睛保健等方面内容，无不体现孙思邈的眼科成就。本文通过对备急千金要方与千金翼方中专述眼病的条文进行梳理分析，从眼病病因、临床病证、遣方用药、治疗方法、眼病预防与禁忌等角度切入，总结孙思邈在眼科方面的成就，希冀为现代应用提供借鉴。关键词：眼科 孙思邈 备急千金要方 千金翼方中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金名称：北京中医药大学孙思邈研究院 年度中医药科研计划资助项目“逊思邈的眼科成就及其对后世发展的影响研究”（）通信作者，：中医眼科是祖国医学的瑰宝。孙思邈是中医眼科的奠基者与重要实践者，对中医眼科学的建立与发展均有积极贡献。备急千金要方（简称千金方）与千金翼方中记载孙思邈眼科论治、方药、针灸及禁咒术等内容，所涉方药分别载于千金方卷六与千金翼方卷十一。因本研究旨在探析孙思邈眼科成就，故收录以眼病为主症的相关条文，眼部症状为次要症状或兼症者未纳入。病因病机概况千金方与千金翼方所论眼病病因病机分为内因、外因、不内外因 个方面。内因孙思邈注重从肝论治眼病，从方剂的命名就可见一斑，条文中明确命名为“补肝散（丸、汤）”“泻肝汤”者多达十余处，散见于文中的还有“补肝”“肝痹所损方”“治肝实热，目眦痛如刺，栀子仁煎”“肝热不止冲眼，眼眦赤，赤脉息肉痛 干 蓝 煎方”等。千金方卷六七窍病上开篇直言：“治之法，五十以前可服泻肝汤，五十以后不可泻肝。目中有疾但补肝而已。自有肝中有风热，令人眼昏暗者，当灸肝俞，及服除风汤丸散数十剂，当愈。”千金方卷十一肝脏脉论第一载：“凡肝病之状虚则目无所见气逆则头目痛。”由此观之，从开篇总论到具体方药的运用均体现从肝论治眼病的重要性。此外，书中还有针对男子五劳七伤所致目不明的明目方。从肝论治执虚实两端，实证诸如肝实热所致目眦红肿疼痛，虚证诸如肝气不足所致目不明等。对于肝与眼目的生理关系，孙思邈认为“目者，肝之官。肝气通于目，目和则能辨五色矣”。肝气与眼目相通，肝气充足濡养双目，方能视物。从眼病病理、生理两方面强调从肝论治眼病，可见眼病与肝的关系实属密 切。后 世 论 治 眼 病 由 肝 论 治 者 亦 不 在少数。年第 期外因外因亦是眼病致病的又一重要因素。如“治五脏客热上熏（一作冲），眼外受风寒，令眼病不明方”，眼目感受外寒而致迎风泪出、眼目肿痛之症，是较为常见的眼病外因。不内外因不良生活习惯是眼病的又一外因。千金方卷六论治目病，提出了十六件丧明之本，从饮食、生活习惯等方面详述损害眼目的行为，对现代日常生活仍有警示意义，如暗处读书、饮酒无节、泣泪过度等。另，对于因外物不慎入眼的情况，书中另成方处理；此外，还提出眼病与他病的联系。孙思邈关于眼病的病因认识蕴含内因、外因、不内外因，认为外因致病者不在少数，其中还包括日常生活习惯及生活意外事件等；对于内因致病者主张从肝论治为主。疾病种类千金方与千金翼方中所载眼科方共计 条（删减二书重复载方），主要涉及的眼病（症）包括眼暗、眼赤、失明、息肉、视物不明等。由于书中所列病名存在古今不完全对等及病、症混用的情况，现将其主要涉及的疾病进行归纳、整理，主要归纳划分为以下 类。漠漠不明“漠漠”应是形容视物迷蒙不清的状态，是眼病常见症状之一，散见于多种眼病条文中，既作症状描述，也作主症行文。如“瓜子散”一方，功用补肝，用以治疗视物迷蒙的眼漠漠不明之症。太平惠民和剂局方卷七选“菊睛丸”治疗因肝肾不足所致的“眼目昏暗，瞻视不明，茫茫漠漠，常见黑花，多有冷泪”。眼目视物不明，呈昏暗貌应为漠漠不明本义，与今之视物不明、视物迷蒙为同义，见于多种眼科疾病。眼暗又名目昏，亦是眼病常见症状之一。书中出现治疗因肝痹所致的“眼暗不明”以及“目无所见”等条文，可知“眼暗”与“不明”均有指视物不清之义。证治准绳杂病七窍门 中言：“视瞻昏渺证，谓目内外别无证候，但自视昏渺蒙昧不清也。”眼暗强调眼目视物功能出现异常，眼部生理结构及形态并未见明显改变。此症可由肝气不足、精血亏虚、风痰上扰等所致，与现代可致视物模糊疾病如视网膜炎、慢性球后视神经炎等颇为相近。老年眼昏千金方首次提出老年眼昏，“凡人年四十五十以后，渐觉眼暗，至六十之后，还渐目明。治之法，五十以前可服泻肝汤，五十以后不可泻肝。”老年眼昏，是一种随着年龄增长而出现的视物模糊，相当于现代医学的老花。千金方明确提出老年目昏的治法，因不同年龄阶段生理特点不同，故不同年龄有不同的治法。目赤、眦烂目赤，症状名，指双目或单目白睛发红的表现。黄帝内经中就已有目赤症状的名称，如素问六元正纪大论中提及“目赤眦疡”。目赤是眼病常见症状，可由多种眼科疾病引发。眦烂，是指目眦溃烂，二者常作为一组症候出现，千金方中用竹叶、黄连、柏白皮三味煮取滴目，取其凉血解毒之功用以治疗风眼烂眦。目赤与现代医学之眼结膜充血类似，眦烂相当于现代医学的眦部睑缘炎，可由眼睑部急慢性炎症引起。障类眼疾障，有遮蔽之义，广义的障类疾病有内障、外障之分。按疾病发生部位分类，发生于胞睑、两眦、白睛与黑睛者，属外障，而发生于瞳神的内眼病则归属内障。千金方千金翼方中既有涉及外障者，有如胬肉攀睛等；又有涉及内障者，如浮翳等。胬肉攀睛，千金方谓之胬肉、瘜肉，银海精微始称为胬肉攀睛，临床表现为睑裂部的白睛上起膜，逐渐变厚，生出胬肉，横贯白睛，渐侵黑睛，甚至掩及瞳神，而影响视力，相当于今之翼状胬肉。浮翳，即浮翳内障，属圆翳内障范畴，相当于今之老年性白内障。翳类眼疾古之翳应为黑睛与晶状体的浑浊，尤似今之角膜病变。千金方所处时代的眼病划分不够明确，存在部分障翳合用并称的情况。如千金方中“治热上出攻，目生障翳，目热痛，汁出方”，方用“洗眼汤”，可认为是热毒上攻于目而致黑睛或晶状体浑浊的视物模糊。此外，书中多有涉及“赤白膜”“白膜”等语，应是古代医家对疾病症状的形象描述，故将此类归之于翳类眼疾中。雀盲又名雀目，诸病源候论卷二十八言：“人有昼而睛明，至暝则不见物，世谓之雀目。”目昼明而夜不能视物，应与今之夜盲同。雀目，其患者夜间中医文献杂志视物困难，与鸟目类似，因而名之。青盲诸病源候论卷二十八言：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”千金方千金翼方均载有治青盲专方。青盲者，眼部外观未见异常，多为慢性疾病，此病病程长，与今之视神经萎缩相似。目生珠管病症名，诸病源候论 谓之目珠管，论之曰：“风热痰饮渍于脏腑，使肝脏血气蕴积，冲发于眼，津液变生结聚，状如珠管。”今谓白睛突起的透明小泡，与之基本相同。千金方治用滑石、烧手爪甲、龙骨、贝齿、朱砂细研后点眼治疗。风冷泪出症状名，应属目风泪出的冷泪，即今之迎风流泪。诸病源候论言：“目为肝之外候，若被风邪伤肝，肝气不足，故令目泪出。”千金方用“乳汁煎方”治风冷泪出，目眦赤痒。胎赤眼病症名，又名眼胎赤，即初生儿眼睑及结膜充血、糜烂。与今之新生儿急性包涵体性结膜炎类似。书中涉及眼病种类广泛，除上文所列外，还记载目眩、近视的针灸治法，对后世眼科发展产生积极影响。方药考究纳入原则：千金方千金翼方所载剂量差异、药味无差异者计为一方，药味不同者作两方，加减用药者不单作一方，所加药物计入出现频率中。外用操作用物（鸡毛、鸡翎者）未计。用药频率 条典型方剂，使用药物 味。同一药物的不同药用部位按不同药物计算，如蔓菁花与蔓菁子为两种药物。其中，味药物出现频次仅为 次，不纳入统计。味药物纳入统计，分别是青葙子、决明子、蕤仁、神曲、磁石、朱砂、冬瓜子、茺蔚子、枸杞子、刺蒺藜、菟丝子、蔓菁子、地肤子、柏子仁、细辛、肉桂、杏仁、五味子、茯苓、黄芩、防风、泽泻、车前子、甘草、羊肝、生地黄、栀子、车前叶、秦皮、石膏、柴胡、芍药、大黄、升麻、枳实、竹叶、芒硝、人参、白术、大枣、黄连、驴脂、黄柏、贝子、兔肝、猪肝、蜂蜜、古钱、铜青、羊筋（羊鹿筋）、鲤鱼胆、人乳、白鱼、干姜、青布、醋（苦酒）、矾石、蓝实、萤火、雄黄、铅粉铅丹、川乌、清酒、津唾、槐角、胆矾、赤蜜、盐（光明盐）、戎盐（青盐）、酒、绿盐、珍珠。其中，使用频次最高的药物是细辛，为 次；决明子、蕤仁次之，使用频次均为 次。味药物只用于外用，如朱砂、铜青、铅粉等；味药物只用于内服，如五味子、桂心、茯苓等；而诸如青葙子、决明子、蕤仁等 味药物兼用于内服、外治。药物精要据统计，纳入统计的 味药物中，超过半数均入肝经，其次为心、脾二经。清热类药物所占比例过半，并且对某些特别药物的使用具有特点，不拘一格。如青羊肝、兔肝、猪肝等动物脏器的运用，体现了以脏补脏的思想，也是以形补形思想的体现。虽然现代科学证明这种简单直接的食疗方式并非完全具有科学依据，但是其中蕴含的是取象比类的思维，不应一概否定。剂型多样散剂 即药物研成粉末为散，故又称粉剂。书中既有补肝散、芜菁子散等内用散剂，也有真珠散、荡风散等外用散剂。内用散剂一般配以井花水、酒等送服。丸剂丸剂使用频率较高。丸者，缓也，多用于具有补益功效的方中，如治疗因肝痹所致的视物不明，用蜜丸、神曲丸、补肝丸等。对于虚损性眼病，丸剂是可选剂型之一。汤剂 汤剂是千金方千金翼方中眼科方剂常见剂型，亦可用于内服和外治。内用诸如用于治疗眼风赤暗之泻肝汤、治疗肝实热所致目痛睛黄之干蓝煎方等，外治如治疗因肝实热而致目眦刺痛的栀子仁煎，“上九味咀，以井花水三升煮取七合，去滓下蜜，更煎取四合，以绵滤之，干器贮，密封，勿使草芥落中，以药汁细细仰卧以敷目中”。千金方与千金翼方眼科方剂剂型的变化是基于对眼科疾病本身的病理认知及对疾病治疗的思考，体现了孙思邈的眼科成就。治法多变 条经典方剂中，内用法 条，所占比例为；外用法 条，所占比例为。由此可知，眼病的遣方用药有别于脏腑疾病，更注重外治法的运用。外治法就外用法的 条条文来看，用法多样，其中不乏洗目法、熏目法、热熨法、外敷法、点目法、吹目法等，且首次出现钩割治疗胬肉的手法记载，充分显 年第 期示唐代眼科外治法的丰富，同时也是唐代眼科治法成熟的体现。钩割法 千金方“治人马白膜漫睛方”中就记载了一则特殊的外治法，“以鸡翎截之，近黑睛及当白睛嗽之，膜自聚，钩针钩挽之，割去，即见物，以绵当眼上着血断，三日瘥”。此条文将钩割手法记述详尽，对后世手术治疗胬肉攀睛产生很大影响。如太平圣惠方和圣济总录中，均专设“眼钩割针镰法”一门详述。点眼法将所需药物直接点、注入眼内的方法，由于本法直接作用于眼部，起效快，故而也是使用频率最高的外治法。如千金翼方中治疗的赤眼证（即现代医学球结膜充血），方用“石胆、蕤仁、盐绿、细辛各一两，生驴脂一合，上五味为末，以乳汁和，夜点两眦”。此外，“治目风，泪出浮翳，多脓烂眦方”的使用方法值得一提，按诸病源候论卷二十八“若被风邪伤肝，肝气不足，故令目泪出”。“迎风流泪”是眼病常见症状之一，千金方中此条应是肝经郁热所致的浮翳内障伴有迎风流泪。“竹簪棉裹头，以注目眦头”，与现代使用棉棒点眼目十分相近。点眼法广泛应用于目生胬肉、翳类疾病、目眦溃烂等。外敷法 敷目也是眼病常用的外治法之一，出现频率仅次于点目法。千金方与千金翼方记载诸多外敷眼目治疗眼病的方剂，所用药物可直接作用于眼部，且一般敷目时取仰卧位，可持久保持，以确保药力持久渗透。洗眼法 顾名思义，是使用具有治疗功用的药汤洗目的方法。如千金方载治疗内热上攻双目所致的眼目热痛伴生翳的洗眼汤法，治疗目卒生肿痛的洗目方及治疗目生翳障的枸杞汁洗目法等，并有洗眼汤等专用于洗眼的专方。此法不仅选用的药物易得，方法亦简便。熏目法孙思邈运用具有补肝明目功效的羊肝熏蒸双目。千金翼方治夜盲，方用水煮羊肝，以曲饼钻如眼目的双孔，用以熏蒸双目。名医别录中陶弘景治疗雀目，即今之夜盲，用牛肝补肝明目。吹目法 该法多用于热病生翳后，是以烧豆豉研末，用管状器具吹入眼中的方法，这是借助器具的眼部给药方式。枕法 豆枕法治疗因目痛所致不能眠者，在治疗主症的同时兼顾他症。揉（摩）眼法通过在眼部揉摩药物的方式治疗疾病的方法。治疗异物不慎入眼时，可用此法以催异物出。此类方法适合应对异物入目的突发情况，具有及时速效的特点。此外，目热肿痛时，也可适当选用清热药物揉摩眼部。孙思邈眼科外治用法多变，适应症广泛，除上述外治法，还有拭目法及眼科操作术如羊筋剥捋除眼内异物等方法。内服法在注重外治的同时，孙思邈兼顾内服法的运用。除传统的汤剂内服外，还有含咽法等。治疗时机由于眼目的特殊生理特性，治疗眼病常选取睡前用药，如书中常用“临卧”“卧”“夜卧时”“临欲眠”等语，该治疗时机在保证疗效的同时强调可操作性。眼病预防与禁忌孙思邈还总结了相关预防眼病的保健方剂，如神曲丸，“常服益眼力，众方不及，学者宜知此方神验不可言，当秘之”。我国现存最早的眼科专著秘传眼科龙木论卷七引录三因方中眼科方剂，将神曲丸命名为千金神曲丸收录，即今之用于治疗心肾阴虚，心阳偏亢之证的磁朱丸。又如“芜菁子散”方后注曰：“可少少作服之，令人充肥，明目洞视。”又如“三月三日采蔓菁花，阴干，治下筛，空心井 水 服 方 寸 匕。久 服 长 生 明 目，可 夜 读 细书”。孙思邈论及眼病强调防重于治，目病论治首次明言易致眼病的十六种因素，并言“丧明之本，养性之士宜熟慎焉”，这既是病因的陈述，内中也体现了预防思想，这种注重预防的思想是孙思邈对眼病科学认识的体现。眼病禁忌是孙思邈对眼科的又一贡献。如千金翼方中所载用于治疗眼暗的明目方后，有“慎热面食生冷醋滑油蒜猪鸡鱼荞面黄米”。病后禁忌是治疗的从属部分，正确的调护不仅有利于疾病的康复，也是既病防变的体现。结 语隋唐时期是眼科发展的重要奠基时期，五官科正是在此时期从内、外科中正式划分出来，成为“耳目口齿科”。千金方中专设“七窍病”一卷，直至宋元时期方有专论眼科的篇章。千金方与千金翼方中保留的大量眼科论证、方剂、治法等医学内容，为后世眼科的独立成科奠定了基础。就其中所载的眼病疾病种类之多，且绝非泛泛之论，充分说明孙思邈在眼科的成就。（下转第 页）中医文献杂志卫透邪之法，治用轻清宣透之品，辛凉解表，疏散表邪，以银翘散、桑菊饮等轻剂治之。如治“时邪”案，“近增咽喉肿痛，又属肺胃火炽，兼挟客邪。脉仍濡小数，左稍带浮。新感先宜祛除”。方用银翘散化裁，连翘、银花、炒黑荆芥、炒牛蒡子、竹叶辛凉散邪，宣透郁热，加玄参、鲜石斛、鲜生地等清热养阴，土贝母、夏枯草、甘菊花清肺利咽。又如“时感温邪”案，素为阴虚之体，时感温邪，咳嗽时作，吴古年活用银翘散合桑菊饮化裁，去桔梗、豆豉等苦寒伤阴之品，加西洋参、粉丹皮、冬瓜仁、水炒竹茹等甘寒养阴之味，川贝母、枇杷叶、生米仁、胡麻仁等宣肺止咳润燥，合方共奏疏卫透邪、清热养阴之功。清热透邪温病到了气分阶段，多数医家喜用寒凉之类清透其邪。然吴古年论治此证时，着眼于清热透邪，以宣气机为本，常用连翘、黑山栀、牛蒡子、通草、大豆黄卷等辛凉开达，轻清宣透之味，气机宣畅，热邪亦能外达。如治“湿温”案，症见“身热憎寒”“脘闷泄泻”“脉郁数”。此为温邪挟湿，郁闭于胃腑，湿邪被遏，热邪不得透发，治宜清热透邪，淡渗利湿。药用连翘、牛蒡子、丹皮、黑山栀、大豆黄卷、通草、羚羊角等，既清气分郁热，又使邪气外达；挟湿加茵陈、滑石、赤苓、淡竹茹等淡渗之流。凉血透邪温病进入营分阶段，叶天士云“入营犹可透热转气”，运用轻清凉透之品清营凉血透邪，使营分郁闭之热从气分而透。同样，吴古年临证常运用清泄营热，透热转气之法。如治“春温”案，春温邪热郁于胸膈，中焦燥实已具，故便结不通，邪热入营，耗伤阴血，神识受扰；邪热灼伤血络，血溢于脉外，故见赤斑、红疹；热初入营，肝风内动，故见掣搐。方用清营汤加减以清营凉血透热，加纯钩钩、羚羊角、粉丹皮清肝泄热；天竺黄、竹沥、胆星化痰开窍；紫雪丹、石菖蒲芳香通神。结 语吴古年医案所载医案，大多疗效显著。吴古年论病详确明晰，论治环环相扣，处方用药妥善熨帖。且案中夹叙夹议，蕴含吴古年丰富的学术见解与辨证遣方用药技巧。在血证辨治上，吴古年主张治疗血证保其津液，多以阴虚立论，用滋阴之法，处方用药多用西洋参、川石斛、麦冬等滋阴之品。在论治咳嗽上，吴古年重视后天脾胃，善从脾胃论治咳嗽，提出运脾除湿、益气健脾、益胃滋阴三种治法。以二陈汤等健脾除湿，以四君子汤、小建中汤等益气健脾，以麦冬、大熟地等益胃滋阴。吴古年论治温病，善用透法，分为疏卫透邪、清热透邪、凉血透邪等。综上所述，吴古年在血证、咳嗽、温病的论治上较有特色，值得临床借鉴。参考文献 陆拯近代中医珍本集：医案分册杭州：浙江科学技术出版社，：医方类聚：重校本：第 分册盛增秀，重校北京：人民卫生出版社，：陈永灿简易名方临证备要 北京：人民卫生出版社，：叶天士种福堂公选良方华岫云，编北京：人民卫生出版社，：叶天士 临 证 指 南 医 案 北 京：中 国 中 医 药 出 版 社，：吴瑭温病条辨宋咏梅，臧守虎，张永臣，点校北京：中国中医药出版社，：（收稿日期：）（上接第 页）参考文献 孙思邈备急千金要方焦振廉，校注北京：中国中医药出版社，：，孙思邈千金翼方焦振廉，校注北京：中国中医药出版社，：，诸病源候论校注丁广迪，主编北京：人民卫生出版社，：，太平惠民和剂局太平惠民和剂局方 卷北京：人民卫生出版社，：王肯堂证治准绳：杂病倪和宪，点校北京：人民卫生出版社，：黄帝内经素问田代华，整理北京：人民卫生出版社，：（收稿日期：）