数字化导航技术在牙髓病学领域的研究进展_李丹.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3222数字化导航技术在牙髓病学领域的研究进展李丹 王珊珊 刘永红【摘要】随着数字化导航技术在口腔种植领域的广泛应用，不少学者已将数字化导航技术用于治疗疑难复杂的牙髓及根尖周病，如疏通钙化根管、建立髓腔通路、定位根尖手术位点等。与传统方法相比，在导航系统的辅助下，临床操作更加精准、高效、安全、微创。本文就近年来数字化导航技术在牙髓及根尖周病领域的应用现状及发展趋势作一阐述。【关键词】数字化导航技术；牙髓病学；根尖外科手术【中图号】R781.3【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.03.015数字化导航技术是一种新兴的数字化技术，包括借助于数字化导板的静态导航技术和可在术中实时进行监测调整的动态导航技术，其在种植修复领域展现的高效、精准、安全、微创等优势1,2，为治疗牙髓及根尖周病提供了新的理念和模式。静态导航技术在牙髓根尖周病治疗中的应用静态导航技术是在数字化导板的辅助下，涡轮机钻头及手术器械按指定钻孔位置进入、沿唯一路径运动，协助临床医生获得精确的开髓位点或根尖定位点的一种数字化技术3。1.疏通钙化根管当牙髓钙化的患牙需要进行根管治疗时，如何准确定位根管、获取根管预备的通路是临床治疗中常见的问题。对于狭窄的钙化根管，即使使用显微镜也不能确保所有病例都成功疏通，不可避免地磨除过多牙体组织，甚至存在侧穿、偏移等风险，影响患牙的预后4。利用数字化导板可以精准地获取开髓通道，并相应地以最小的偏差引导钻头完成根管定位，降低穿孔的风险，保存更多的健康牙体组织5。Connert 等6通过静态导航引导成功定位了1 例伴有根尖周炎的下颌切牙钙化根管，并成功疏通根尖 1/3 处，结果表明静态导航引导根管治疗一种准确、快速、不依赖于操作者的技术，可用于预备钙化或根管狭窄的牙齿。2.治疗发育异常的牙齿Byun 等7报道采用静态导航技术治疗畸形前牙 1 例，成功重建畸形牙的根管形态，而且没有侧穿等并发症发生。Ralf 等8将静态导航技术用于 1例伴有多颗牙齿根尖周病变的牙本质发育不良 I 型的患者，首先采用传统的方法治疗病变最严重的的磨牙，结果发生了侧穿，其余牙齿改用静态导航引导技术；使用 coDiagnostix 计划软件将 CBCT 和口内光学扫描获取的数据进行匹配，确定用于根管定位的各自钻孔的位置，制造 3D 钻头导向器，虚拟设计导板并进行 3D 打印；治疗时将导板放置在各自的牙齿上，所有根管均快速定位；在 1 年的随访中，患者无临床症状，预后良好。Kfir 等9接诊了1 例将要进行正畸治疗的上颌前牙型牙内陷伴明显根尖病变的患者，尽管 X 线片显示右侧上颌前牙根尖区有广泛的低密度影，但其牙髓活力测试结果为活髓，最后被诊断为牙髓活力正常的牙内陷感染引起的慢性根尖周脓肿，为保存患牙的牙髓活力，Kfir 等使用数字化导板辅助治疗，最终成功地在未破坏髓腔的情况下治疗了患牙。3.根尖外科手术研究表明，根尖手术中去骨范围的大小与影像学上病变区骨质的愈合速度有直接关系，去骨少的病变区愈合更快10。利用数字化导板辅助显微根尖外科手术，可有效控制术中截骨及根尖切除的位置、大小、方向和角度，减少根尖手术中骨组织的损伤，降低术中及术后并发症，远期预后好，提高患者满意度11。Garcia-Sanchez 等12报道了 1 例 60岁的女性患者，下颌侧切牙和尖牙在经过根管治疗后仍有明显疼痛症状，决定行根尖手术。将术前诊断性 CBCT 和口腔内扫描获取的数据上传到手术计划软件中并进行匹配，虚拟设计可用于定位根端病变的导板并打印。在导板的引导下精准去除覆盖的基金项目：国家自然科学基金（81700948）作者单位：050004 石家庄 河北医科大学第二医院口腔内科通信作者：刘永红，E-mail：liuyonghong_，电话：[phone]北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3223皮质骨和根尖部分，手术所涉及的病变范围直径约3 mm，仅略大于切除根尖的长度。运用数字化导板技术不仅可以精准切除病变部位，也为黏膜切口的微创化提供了可能性。传统根尖手术切口易出现牙龈退缩、瘢痕生成及感染等并发症，影响患者的牙周健康及美观13。涂欣冉等14利用数字化 3D 打印根尖手术导板指引，首次采用直行切口进入治疗区，直接切除根尖及根尖周异物，治疗上前牙根尖周炎。减小了患者术区创口，避免了因翻瓣导致的并发症。4.自体牙移植传统的自体牙移植术成功率和存活率较低，可能与供体牙离体时间久、供体牙与受牙区牙槽窝不完全相匹配、对牙周膜造成一定程度的损伤有关15。Verweij 等16利用 3D 打印技术预先打印供体牙模型，将其植入受牙区牙槽窝后再植入实际供体牙，缩短供牙离体时间。通过数字化导板和个性化器械预备受牙区使供体牙植入定位更准确，减少因反复试植对牙周膜造成的损伤，提高手术的成功率和再植牙的存活率。随着数字化的发展，Ashkenazi 等17利用静态导航技术，在术中利用带有钻孔轨道的导板直接引导车针在受牙区牙槽窝内进行预备，可以有效地避免损伤邻牙及重要解剖结构，提高了手术的安全性和可靠性。动态导航技术在牙髓根尖周病治疗中的应用动态导航技术根据影像学资料设计规划手术方案，术中通过导航定位系统将患者口腔、带有位置传感器的手术器械与术前三维重建的手术区域进行拟合。手术器械上的传感器可以与追踪系统一起辅助定位，并将信号传回计算机，实现对手术器械尖端的实时定位，并反馈到电脑显示屏上，使手术过程可视化。医生通过屏幕实时观测器械与术区解剖结构的位置关系，控制手术进程，根据术中具体状况随时调整器械的路径及角度18,19。目前，应用于口腔医学领域的动态导航系统有 Navident、X-Guide、RoboDent、易植美等。1.根尖外科手术虽然在静态导航的引导下，根尖手术的治疗效率显著提高，但是术前需要单独设计数字化导板并进行 3D 打印，术中导板的固定与就位是否匹配会极大地影响手术的精确性。如果术中发生意外，不易作出调整与改变。近年来，动态导航技术已逐渐应用于根尖病变的手术治疗。Gambarini 报道201 例右上前牙根尖周病的患者，X 线片显示这颗患牙已做过根管治疗，且根充材料超出根尖孔，根尖周出现透射影。根据患者病情选择动态导航系统行根尖切除术，精准去除皮质骨、切除根尖 3 mm 后，清理超出的牙胶，清除病灶，整个过程在 45 min之内完成，从微创角度来说，治疗结果被认为是成功的。12 个月后随访，CBCT 图像显示根尖区病变完全愈合。夏娟等21在动态导航技术引导下对 1例伴有慢性根尖周炎的上颌侧切牙行根尖手术，术中将根尖切除范围精准缩小至 3 mm，最大限度地减少了对周围软硬组织的损伤，术后 3 个月复查显示组织愈合良好。但是不少医师对数字化导航的安全性与精准性还存在部分疑惑，为了进一步保证治疗的安全性，可以利用静态导板的定位孔进行定位，做好相关标记，然后再用动态导航进行双重验证，双重导航，确保手术的安全性与精准性。2.引导根管治疗动态导航引导根管治疗是对静态导航技术的改进，具有更高的准确性22，体外研究发现，在动态导航系统引导下根管定位成功、开髓效果理想，是一种精度高、预备偏移量小的非手术根管治疗方法，具有潜在的临床应用前景23,24。Dianat 等25使用X-Guide 动态导航系统以实时 3D 控制的方式精准定位一例钙化的上颌第一磨牙远颊根管。术中利用光学追踪系统，由计算机软件控制，根据术前计划实时导航车针进入钻孔入口点，调整角度、路径，到达工作长度，然后进行常规根管预备、冲洗、充填。2 周后随访显示无临床症状，行冠部修复。6 个月后随访，影像学显示根管充填严密合适，根尖周透射影完全消失，无症状和体征。Dhesi 等26报道了1 例利用 Navident 动态导航系统成功对上颌第二前磨牙钙化根管进行定位、疏通和预备，证明了动态导航引导根管治疗技术在临床治疗中的成功应用。3.取出分离器械采用计算机导航系统辅助医生取出根管治疗时分离的器械是一项解决器械分离的有效方法，Sukegawa 等27报道，通过动态导航系统实时定位、监测，引导下颌骨开窗术，将分离的器械从根尖向牙冠侧挤压，然后用蚊式钳将器械从牙冠侧的髓腔取出，未损伤周围的重要解剖结构，最终安全、精准地取出了超出根尖孔的分离器械。与传统的常规北京口腔医学 2023年第31卷第3期 Beijing Journal of Stomatology June 2023，Vol.31，No.3224X 线片和 CBCT 相比，动态导航引导下取分离器械更加直观、微创、可控。动静态导航技术的优势及不足静态导航由于套筒的限制，操作者不会偏离计划的路径，方便经验不足的临床医生进行治疗28。但其适应症局限，多数只能用于直根管或弯曲根管的直线部分，由于需要足够的空间容纳导板，对后牙和开口度受限的患者应用较困难，而且导板引起的异物感会妨碍操作；钙化的根管疏通后，根管形态可能会发生改变29；特制车针在牙体预备的过程中，产生的应力会导致牙本质及根端产生微裂纹30，预备过程中产生的温度可能会损伤牙根表面的牙周膜和相邻骨组织31。动态导航技术在三维图像的辅助下由“盲视”转为“直视”，手术过程中可以实时观察、引导手术进程，即使术中发生意外状况，也可以随时调整手术方案32；动态导航系统所需手术器械体积较数字化导板小，在张口受限或者后牙区域也可以进行引导。相对于静态导航，动态导航有一定的技术敏感性，要求术者有一定的操作水平33；手机端安装的定位装置具有一定的重量，会影响术者的手感，而且手术设备不稳定会影响手术的准确性；术中需及时调整追踪定位器械的位置，以便实时追踪；目前对于动态导航在临床上应用的精准性尚缺乏大量的研究。数字化导航技术展现出了直观、精准、微创的优点，具有潜在临床应用价值，提供了高度可预测的结果和降低医源性损伤的风险34。想要进一步证实导航技术的准确性和可行性，需要更多的人群研究和更长的随访期，以及具有类似样本量、目标和标准化测量方法的实验研究35。随着科学的发展，数字化导航技术会为牙髓及根尖周病的治疗提供更多的可能性，在临床上得到更广泛的应用。参 考 文 献 1 张婷婷,胡建.数字化导板与动态导航在口腔种植应用中的研究进展.国际口腔医学杂志,2019,46(1):99-104.2 于惠,柳忠豪,许胜,等.数字化种植修复1例.北京口腔医学,2021,29(1):47-49.3 Turkyilmaz I,Wilkins GN.3D printing in dentistry-exploring the new horizons.J Dent Sci,2021,16(3):1037-1038.4 Lang H,Korkmaz Y,Schneider K,et al.Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root.J Dent 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