术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析_郑珊珊.pdf

第 14 卷 第 4 期2023 年 7 月Vol.14 No.4Jul.2023器官移植Organ Transplantation论著术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析郑珊珊黄洁郑哲廖中凯宋云虎刘盛【摘要】目的 评估心脏移植术前合并肾功能不全对围手术期死亡和并发症发生及长期生存的影响，并比较术前血清肌酐（Scr）和估测肾小球滤过率（eGFR）在术前风险评估中的差异。方法 回顾性分析 1 095 例心脏移植受者的临床资料，根据术前 Scr 分为 Scr133 mol/L 组（980 例）、Scr 133176 mol/L 组（83 例）和 Scr177 mol/L 组（32 例）；根据术前 eGFR 分为 eGFR90 mL/（min1.73 m2）组（436 例）、eGFR 60 89 mL/（min1.73 m2）组（418 例）和 eGFR60 mL/（min1.73 m2）组（241 例）。分析不同分组受者术后肾功能的转归情况及围手术期和远期结局。评价 eGFR 和 Scr 对心脏移植术后肾功能损伤和远期生存的影响。结果 随着术前 Scr 升高，受者术后使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）的比例增加，术后机械循环辅助的比例增加，术后并发症发生率增加，机械通气时间和重症监护室（ICU）入住时间延长，院内病死率增加，3 组间差异均有统计学意义（均为 P0.05）。随着术前 eGFR 的下降，受者术后使用 CRRT 辅助的比例增加，术后使用主动脉内球囊反搏（IABP）的比例增加，机械通气时间和 ICU 入住时间延长，院内病死率增加，3 组间差异均有统计学意义（均为P0.05）。Scr177 mol/L是受者术后死亡的独立危险因素校正风险比（HR）3.64，95%可信区间（CI）1.896.99，P0.01。以 Scr 及以 eGFR 为指标的分组中，3 组间的术后肾功能损伤累积发生率和远期生存率差异均有统计学意义（均为 P0.05）。术前 Scr133 mol/L 的受者中，术后远期肾功能损伤随时间的累积发生率随术前 eGFR 降低而升高（P0.05）。结论 心脏移植术前合并肾功能不全与围手术期和远期预后不良相关。心脏移植术前 Scr 和 eGFR 均是术后肾功能损伤发生的独立危险因素。Scr 对于术前肾功能评估的灵敏度较低，但预测围手术期死亡风险的准确性更高。eGFR 是术前评估肾功能更为敏感的指标，可以早期发现肾功能异常，早期采取有效措施从而减少对预后的不良影响。【关键词】终末期心力衰竭；心脏移植；肾功能不全；血清肌酐；估计肾小球滤过率；连续性肾脏替代治疗（CRRT）；体外膜肺氧合（ECMO）；主动脉内球囊反搏（IABP）【中图分类号】R617，R541，R692【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2023）04-0012-09【Abstract】Objective To evaluate the effect of renal insufficiency before heart transplantation on perioperative death,complications and long-term survival,and to compare the differences between preoperative serum creatinine(Scr)and estimated glomerular filtration rate(eGFR)in preoperative risk assessment.Methods Clinical data of 1 095 heart transplant recipients were retrospectively analyzed.According to preoperative Scr level,all recipients were divided into the Scr133 mol/L DOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023.04.012基金项目：国家重点研发计划项目（2016YFC1300900）作者单位：100037 北京，中国医学科学院阜外医院心脏外科（郑珊珊、郑哲、宋云虎、刘盛），心力衰竭与移植病房（黄洁、廖中凯）作者简介：郑珊珊，博士研究生，研究方向为心脏移植、肺动脉高压、心脏瓣膜病等，Email：通信作者：刘盛，博士，主任医师，研究方向为心脏移植及冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、肺血栓栓塞等的外科治疗，Email:Analysis of effect of preoperative renal insufficiency on clinical prognosis of heart transplant recipients Zheng Shanshan*,Huang Jie,Zheng Zhe,Liao Zhongkai,Song Yunhu,Liu Sheng.*Department of Cardiac Surgery,Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100037,ChinaCorresponding author:Liu Sheng,Email:554第 14 卷器官移植近年来心脏移植等待名单上的患者数量不断增加，而潜在捐献者的数量有限，导致患者等待时间不断延长，等待过程中病情恶化1-4。肾功能不全是晚期心力衰竭患者等待心脏移植过程中常见的合并症，对心脏移植术后受者的生存率存在显著影响5-9。由于心脏移植数量有限，必须谨慎评估影响术后结局的危险因素，以提高手术的成功率。多个研究表明术前血清肌酐（serum creatine，Scr）与心脏移植术后死亡风险密切相关，将其列为术前风险评分的因素之一10-12。然而，Scr 是一个动态变量，受多种因素的影响，不能准确评估移植前的肾功能，特别是在伴有恶病质和肌肉萎缩的心力衰竭患者中6。利用方程得出估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）是在一般人群中评估肾功能最常用的方法，但 eGFR 在心脏移植候选者中的效用尚未得到充分验证6。目前尚不清楚 Scr 和eGFR哪一个能更好地预测心脏移植术后的结果。此外，关于不同水平的术前 Scr 和 eGFR 对心脏移植术后结局的影响程度也有待进一步明确。因此，本研究回顾性分析中国医学科学院阜外医院心脏移植受者的临床数据，使用术前 Scr 和 eGFR 对肾功能不全进行定义和分组，旨在确定心脏移植受者术前合并肾功能不全的比例，总结术前合并肾功能不全受者术后肾功能的转归情况，评估术前肾功能不全对围手术期死亡和并发症发生及长期生存的影响，并比较 Scr 和 eGFR 在术前风险评估中的差异。1 资料与方法1.1 一般资料本研究纳入2004年6月1日至2021年12月31日 在本中心接受心脏移植的 1 095 例受者。受者中男 853例，年龄（4613）岁；女242例，年龄（4215）岁。供 者 中 男 1 034 例，年 龄（3310）岁；女 61 例，年龄（3412）岁。随访截止至 2022 年 7 月 31 日，中位随访时间为 5.6（2.8，9.1）年。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理审查委员会批准。(n=980),Scr 133-176 mol/L(n=83)and Scr177 mol/L groups(n=32).According to preoperative eGFR,all recipients were divided into eGFR90 mL/(min1.73m2)(n=436),eGFR 60-89 mL/(min1.73m2)(n=418)and eGFR60 mL/(min1.73m2)groups(n=241).Clinical prognosis of postoperative renal function,perioperative and long-term outcomes of recipients were compared among different groups.The effect of eGFR and Scr level on renal function injury and long-term survival after heart transplantation was assessed.Results With the increase of preoperative Scr level,the proportion of recipients undergoing postoperative continuous renal replacement therapy(CRRT)was increased,the proportion of recipients receiving postoperative mechanical circulatory support was elevated,the incidence of postoperative complications was increased,the duration of mechanical ventilation and intensive care unit(ICU)stay was prolonged,and the in-hospital fatality was increased.The differences among three groups were statistically significant(all P0.05).With the decrease of preoperative eGFR,the proportion of recipients receiving postoperative CRRT was increased,the proportion of recipients using postoperative intra-aortic balloon pump(IABP)was elevated,the duration of mechanical ventilation and ICU stay was prolonged,and the in-hospital fatality was increased.The differences among three groups were statistically significant(all P0.05).Scr177 mol/L was an independent risk factor for postoperative death adjusted hazard ratio(HR)3.64,95%confidence interval(CI)1.89-6.99,P0.01.Among different groups classified by Scr and eGFR,the cumulative incidence rate of postoperative renal function injury and long-term survival rate were statistically significant among three groups(all P0.05).In patients with preoperative Scr133 mol/L,the cumulative incidence rate of postoperative long-term renal function injury was significantly increased with the decrease of preoperative eGFR(P0.05).Conclusions Renal insufficiency before heart transplantation is associated with poor perioperative and long-term prognosis.Preoperative Scr and eGFR are the independent risk factors for postoperative renal function injury.Scr yields low sensitivity in the assessment of preoperative renal function,whereas it has high accuracy in predicting perioperative death risk.And eGFR is a more sensitive parameter to evaluate preoperative renal function,which may identify early-stage renal functional abnormality and take effective measures during early stage to reduce adverse effect on prognosis.【Key words】End-stage heart failure;Heart transplantation;Renal insufficiency;Serum creatinine;Estimated glomerular filtration rate;Continuous renal replacement therapy(CRRT);Extracorporeal membrane oxygenation(ECMO);Intra-aortic balloon pump(IABP)郑珊珊等术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析第 4 期5551.2 分 组根据心脏移植受者术前最后一次检测的 Scr 值和依据其计算的 eGFR 分别进行分组，eGFR 根据慢性肾脏病流行病学协作组（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式计算13。Scr 分组依据我国慢性肾功能不全的诊断和分期标准，根 据 术 前 Scr 分 为 Scr133 mol/L 组（980 例）、Scr 133176 mol/L 组（83 例）和 Scr177 mol/L组（32 例）；eGFR 分组依据改善全球肾脏病预后组 织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）修订的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的诊断和分期标准14，分为 eGFR90 mL/（min1.73 m2）组（436 例）、eGFR 6089 mL/（min 1.73 m2）组（418 例）和 eGFR60 mL/（min1.73 m2）组（241 例）。Scr133 mol/L、Scr 133176 mol/L 和 Scr177 mol/L 以及 eGFR90 mL/（min 1.73 m2）、eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）和eGFR60 mL/（min1.73 m2）分别对应肾功能储备代偿期、肾功能不全期和肾衰竭期。由于术前因急性肾功能不全使用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）或血液透析治疗的患者的 Scr 和根据其所计算的 eGFR 不能准确反映患者真实肾功能，该类患者在实际情况下的 Scr177 mol/L 或 eGFR60 mL/（min1.73 m2），因此将该类患者纳入 Scr177 mol/L 组或 eGFR60 mL/（min1.73 m2）组进行分析。Scr133 mol/L 组中，男 754 例，女 226 例，年龄（4514）岁，原发病包括扩张型心肌病 548 例、肥厚型心肌病 63 例、限制型心肌病 41 例、致心律失常型右室心肌病 67 例、缺血性心肌病 141 例、瓣膜病31 例、先天性心肌病 13 例、既往心脏移植衰竭 10 例、其他原因 66 例；Scr 133176 mol/L 组中，男 75 例，女 8 例，年龄（5111）岁，原发病包括扩张型心肌病 38 例、肥厚型心肌病 4 例、限制型心肌病 3 例、致心律失常型右室心肌病 4 例、缺血性心肌病 21 例、瓣膜病 4 例、先天性心肌病 3 例、既往心脏移植衰竭3例、其他原因3例；Scr177 mol/L组中，男24例，女 8 例，年龄（4114）岁，原发病包括扩张型心肌病 10 例、肥厚型心肌病 4 例、缺血性心肌病 3 例、瓣膜病 3 例、既往心脏移植衰竭 8 例、其他原因 4 例。eGFR90 mL/（min1.73 m2）组 中，男 349 例，女 87 例，年龄（3714）岁，原发病包括扩张型心肌病 256 例、肥厚型心肌病 25 例、限制型心肌病 23 例、致心律失常型右室心肌病32例、缺血性心肌病43例、瓣膜病 8 例、先天性心肌病 11 例、既往心脏移植衰竭3 例、其他原因 35 例；eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组中，男 330 例，女 88 例，年龄（5011）岁，原发病包括扩张型心肌病 232 例、肥厚型心肌病 25 例、限制型心肌病 10 例、致心律失常型右室心肌病 29 例、缺血性心肌病79例、瓣膜病17例、先天性心肌病2例、既往心脏移植衰竭 6 例、其他原因 18 例；eGFR 60 mL/（min1.73 m2）组 中，男 174 例，女 67 例，年龄（5211）岁，原发病包括扩张型心肌病 108 例、肥厚型心肌病 21 例、限制型心肌病 11 例、致心律失常型右室心肌病 10 例、缺血性心肌病 43 例、瓣膜病13 例、既往心脏移植衰竭 13 例、其他原因 22 例。1.3 研究内容比较各组受者术后资料，包括术后使用 CRRT 辅助，机械循环辅助 使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP），术后并发症（术后气管切开、二次开胸、感染）发生率，机械通气时间和重症监护室（intensive care unit，ICU）入住时间，院内病死率以及出院时肾功能状态；分析术前 Scr 和eGFR 对围手术期死亡和术后肾功能损伤风险的预测情况；比较各组受者术后远期肾功能损伤的发生率和远期生存率。术后肾功能损伤定义为术后因肾衰竭需要 CRRT辅助、血液透析或腹膜透析治疗及随访过程中监测他克莫司或环孢素血药浓度不超过目标浓度上限的前提下，连续 3 次复查 Scr133 mol/L。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数 标准差表示，比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较采用 Kruskal-Wallis H 检验；计数资料以率表示，比较采用 2检验。两两比较采用 Bonferroni 校正法（=/3）。采用 Cox 回归分析评估 Scr 分层和 eGFR 分层对病死率的影响，采用风险比（hazard ratio，HR）和 95%可信区间（confidence interval，CI）表示，并调整自变量的影响 受者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、糖尿病病史、高血压病史及使用 ECMO、IABP 或收缩性药物，供者年龄，冷缺血556第 14 卷器官移植时间。采用 Kaplan-Meier 法绘制心脏移植术后肾功能损伤发生的累积风险曲线和远期生存曲线，比较采用 log-rank 检验。检验水准=0.05。2 结 果2.1 各组受者术后资料比较不同分组受者的术后资料比较见表 1。以 Scr 为指标的分组中，随着术前 Scr 的升高，受者术后因肾功能损伤使用 CRRT 辅助的比例增加，术后机械循环辅助的比例增加，术后并发症发生率增加，机械通气时间和 ICU 入住时间延长，院内病死率增加，3 组间上述指标的差异均有统计学意义（均为 P0.05）。存活出院的受者中，术前 Scr 133176 mol/L 的受者中 77.1%术后肾功能改善并恢复正常，术前 Scr177 mol/L 的受者中术后 59.4%术后肾功能改善并恢复正常。以 eGFR 为指标的分组中，随着术前 eGFR 的下降，受者术后因肾功能损伤使用CRRT辅助的比例增加，术后使用 IABP 的比例增加，机械通气时间和 ICU 入住时间延长，院内病死率增加，3组间上述指标的差异均有统计学意义（均为 P0.05）。存活出院的受者中，术 前 eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）的受者中 44.5%术 后肾功能改善并恢复正常，eGFR60 mL/（min1.73 m2）的受者中 18.3%术后肾功能改善并恢复正常。表 1 不同分组受者的术后资料比较Table 1 Comparison of postoperative data of recipients among different groups指标Scr（mol/L）eGFRmL/（min1.73 m2）Scr133（n=980）Scr 133176（n=83）Scr 177（n=32）P 值eGFR 90（n=436）eGFR 6089（n=418）eGFR60（n=241）P 值术后 CRRT 辅助 n（%）39（4.0）10（12.0）a14（43.8）a,b0.0114（3.2）19（4.5）30（12.4）c,d 0.01术后机械循环辅助 n（%）ECMO 辅助68（6.9）6（7.2）8（25.0）a,b0.0135（8.0）28（6.7）19（7.9）0.74IABP 辅助146（14.9）17（20.5）13（40.6）a 0.0159（13.5）65（15.6）52（21.6）c 0.02术后并发症 n（%）气管切开36（3.7）6（7.2）7（21.9）a 0.0118（4.1）19（4.5）12（5.0）0.87二次开胸54（5.5）5（6.0）6（18.8）a0.0126（6.0）24（5.7）15（6.2）0.97感染126（12.9）11（13.3）11（34.4）a,b0.0159（13.5）57（13.6）32（13.3）0.99机械通气时间 M（P25,P75），h22（17，39）26（19，41）a64（27，194）a,b 0.0121（17，37）23（18，40）27（19，46）c 0.01ICU 入住时间 M（P25,P75），d4.4（2.8，6.4）4.8（3.6，6.8）a8.9（5.6，17.5）a,b 0.013.8（2.7，5.8）4.6（3.0，6.7）c5.2（3.7，7.7）c,d0.01术后住院时间 M（P25,P75），d19（15，25）19（16，28）22（13，37）0.4918（15，25）20（15，26）19（15，27）0.29院内病死率 n（%）35（3.6）5（6.0）11（34.4）a,b0.0110（2.3）19（4.5）22（9.1）c,d0.01出院时肾功能状态 n（%）0.010.01肾功能储备 代偿期893（91.1）64（77.1）19（59.4）a363（83.3）186（44.5）c 44（18.3）c,d肾功能不全期 40（4.1）9（10.8）a1（3.1）54（12.4）152（36.4）c 111（46.1）c肾衰竭期 12（1.2）5（6.0）a1（3.1）a 9（2.1）61（14.6）c 64（26.6）c,d注：与Scr133 mol/L组比较，aP0.05/3；与Scr 133176 mol/L组比较，bP0.05/3；与eGFR90 mL/（min1.73 m2）组比较，cP0.05/3；与 eGFR 6089 mL/（min 1.73 m2）组比较，dP0.05/3。郑珊珊等术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析第 4 期5572.2 术前 Scr 和 eGFR 对围手术期死亡和术后肾功能损伤风险的预测情况在校正受者的年龄、性别、BMI、糖尿病病史、高血压病史及使用 ECMO、IABP 或收缩性药物，供者年龄，冷缺血时间因素后，与 Scr133 mol/L 组比较，Scr 133176 mol/L 和 Scr177 mol/L 组受者围手术期死亡风险的校正 HR 为 1.40（95%CI 0.822.38，P=0.22）和 3.64（95%CI 1.896.99，P0.01），术后发生肾功能损伤风险的校正 HR 为 3.05（95%CI 2.234.15，P0.01）和 4.44（95%CI 2.737.21，P0.01）。与 eGFR90 mL/（min1.73 m2）组 比 较，eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组 和 eGFR60 mL/（min1.73 m2）组围手术期死亡风险的校正 HR 为0.93（95%CI 0.631.38，P=0.73）和 1.43（0.932.19，P=0.11），术后发生肾功能损伤风险的校正 HR 为1.77（95%CI 1.312.40，P0.01）和 4.64（3.386.37，P0.01）。2.3 各组受者术后远期肾功能损伤的发生率和远期 生存率以Scr为指标的分层中，术前Scr133 mol/L组、Scr 133176 mol/L 组和 Scr177 mol/L 组分别有28.2%（276/980）、65.1%（54/83）和 68.8%（22/32）的受者术后出现肾功能损伤，出现肾功能损伤的中位 时 间 分 别 为 0.45（0.08，1.53）年、0.15（0.07，0.63）年和 0.04（0，0.12）年。3 组术后远期肾功能损伤随时间的累积发生率差异有统计学意义（P0.05，图 1A）。以 eGFR 为指标的分层中，术前 eGFR90 mL/（min1.73 m2）组、eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组和eGFR60 mL/（min 1.73 m2）组分别有18.8%（82/436）、31.1%（130/418）和 58.1%（140/241）的受者术后出现肾功能损伤，出现肾功能损伤的中位时间分别为 0.60（0.10，2.53）年、0.61（0.08，1.60）年和0.13（0.07，0.62）年。3 组术后远期肾功能损伤随时间的累积发生率差异有统计学意义（P0.05，图 1B）。在远期生存率方面，截止至最后一次随访，以Scr 为 指 标 的 分 层 中，术 前 Scr133 mol/L 组、Scr 133176 mol/L 组和 Scr177 mol/L 组分别有84.6%（829/980）、78.3%（65/83）、53.1%（17/32）的受者存活，3 组间的远期生存率差异有统计学意义（P0.01，图 2A）。以 eGFR 为指标的分层中，术前eGFR90 mL/（min1.73 m2）组、eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组 和 eGFR60 mL/（min1.73 m2）组 分 别 有 84.9%（370/436）、84.7%（354/418）和77.6%（187/241）的受者存活，3 组间的远期生存率差异有统计学意义（P0.01，图 2B）。在 术 前 Scr133 mol/L 的 受 者 中，eGFR 90 mL/（min1.73 m2）（436 例）、eGFR 60 89 mL/（min1.73 m2）（416 例）和 eGFR60 mL/（min 1.73 m2）（128 例）的受者术后远期肾功能损伤随时间的累积发生曲线和远期生存曲线如图 3 所示，结果表明术前 Scr133 mol/L 的受者中，术后远期肾功能损伤随时间的累积发生率随术前 eGFR 降低而升高，注：A 图为以 Scr 为指标的分层中，各组受者术后肾功能损伤累积发生曲线；B 图为以 eGFR 为指标的分层中，各组受者术后肾功能损伤累积发生曲线。图 1 各组受者术后肾功能损伤累积发生率Figure 1 Cumulative incidence rate of postoperative renal function injury of recipients in each group100908070605040302010010090807060504030201000055101015152020P0.01P0.01Scr133 mol/L 组Scr 133176 mol/L 组Scr 177 mol/L 组随访时间（年）随访时间（年）eGFR 90 mL/（min1.73 m2）组eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组eGFR60 mL/（min1.73 m2）组术后肾功能损伤累积发生率（%）术后肾功能损伤累积发生率（%）AB558第 14 卷器官移植差异有统计学意义（P0.05）。3 讨 论本研究中，笔者总结了心脏移植术前合并肾功能不全受者的比例，并评估了心脏移植术前肾功能与预后之间的关系。本研究结果表明，术前 Scr 和 eGFR均是术后肾功能损伤发生的独立危险因素，eGFR 评估术前肾功能较 Scr 敏感，术前肾功能不全与围手术期及术后远期不良预后相关。当术前 Scr133 mol/L 和 eGFR60 mL/（min1.73 m2）时，受者远期生存率显著下降。校正混杂因素后，术前 Scr177 mol/L 是心脏移植术后死亡的独立危险因素。在术前Scr133 mol/L 的受者中，术后肾功能损伤的发生率随术前 eGFR 的降低而增加，但不同 eGFR 的受者远期生存率差异无统计学意义。先前研究表明，心脏移植术前的肾功能与移植术后的不良预后相关15-16。国际心肺移植学会报告显示，术前受者 Scr 是心脏移植术后 1 年死亡的重要危险因素12。另一项通过分析美国器官资源共享网络数据库的研究表明，术前Scr每增加1 mg/dL（88.4 mol/L），心脏移植术后病死率增加 20%6。这些研究建立了注：A 图为以 Scr 为指标的分层中，各组受者远期生存曲线；B 图为以 eGFR 为指标的分层中，各组受者远期生存曲线。图 2 各组受者术后 Kaplan-Meier 生存曲线Figure 2 Kaplan-Meier survival curve of recipients in each group100908070605040302010010090807060504030201000055101015152020P0.01P0.01Scr133 mol/L 组Scr 133176 mol/L 组Scr 177 mol/L 组随访时间（年）随访时间（年）eGFR 90 mL/（min1.73 m2）组eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组eGFR60 mL/（min1.73 m2）组生存率（%）生存率（%）AB 注：A图为术前Scr 133mol/L的不同eGFR分层的受者术后肾功能损伤累积发生曲线；B图为术前Scr 133mol/L的不同eGFR分层的受者术后远期生存曲线。图 3 术前 Scr 133 mol/L 的不同 eGFR 分层的受者术后肾功能损伤累积发生率和生存率比较Figure 3 Comparison of cumulative incidence of postoperative renal function injury and survival rate of recipients with different eGFR stratification with Scr 133 mol/L before surgery100908070605040302010010090807060504030201000055101015152020P0.25随访时间（年）随访时间（年）eGFR 90 mL/（min1.73 m2）组eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组eGFR60 mL/（min1.73 m2）组术后肾功能损伤累积发生率（%）生存率（%）ABeGFR 90 mL/（min1.73 m2）组eGFR 6089 mL/（min1.73 m2）组eGFR60 mL/（min1.73 m2）组P0.01郑珊珊等术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析第 4 期559移植前肾功能和移植后生存率之间的联系，但仅依靠 Scr 来评估肾功能。相较于 eGFR，Scr 的灵敏度较低。目前国际指南建议使用 eGFR 评估心脏移植术前的肾功能，但因为缺乏相关研究，这些建议被指定为C 级证据，仅表明专家意见17。后续出现了一些使用eGFR 评估移植预后的研究6,14-15，表明移植前 eGFR较低与移植后院内病死率较高相关18，通过 eGFR 评估的移植前肾功能是移植后短期和长期结果的独立预测因子6。本研究结果表明术前 Scr 在预测术后病死率上的准确性优于 eGFR。因此，对于术前 Scr 显著升高的移植等待者需要更加警惕。此外，本研究结果支持国际指南的建议，即心脏移植术前应评估 eGFR。虽然Scr 在预测术后病死率的特异度更高，但 eGFR 是评估肾功能状态更为敏感的指标。对于终末期心力衰竭患者，应该动态关注其 eGFR，从而更早地发现肾功能异常。对于 eGFR 存在异常的患者，尽早评估心脏移植指征19-21，对于符合指征的患者尽早纳入名单等待心脏移植，以防止出现不可逆的肾功能损伤。由于肾功能对血流动力学损伤的反应较为敏感，因此围手术期应注意维持血流动力学稳定，对于术前肾功能异常的患者建议匹配预计缺血时间短且供者年轻的优质供心。对于列入移植等待名单时已存在肾功能异常的患者，术前采取有效的措施可以带来一定的生存益 处22。有研究表明，在进入移植等待名单到移植期间 eGFR 得到改善的患者，术后生存不受术前 eGFR下降的影响5。因此，术前可通过利尿降低中心静脉压从而减轻肾脏淤血、使用血管活性药物支持和（或）机械循环辅助支持增加肾脏灌注等，改善肾功能和移植预后23-24。此外，还可以通过肾脏超声和肾动脉超声辅助判断肾脏是否存在实质性损伤。确定那些在进入移植等待名单时肾功能不佳且预计在移植后不会改善的患者，可以帮助医师和患者更好地决策，以考虑心脏-肾脏联合移植25-26。术后肾功能损伤是心脏移植术后远期死亡的独立危险因素27-32，有效术后管理能减少术后肾功能损伤对预后的不良影响。本中心在心脏移植术后早期严密监测受者的肾功能状态，对于术后出现肾功能异常的受者，积极采取 CRRT 来处理容量过载及减少有害物质对肾脏的进一步损伤。所有患者术中通过诱导免疫抑制药延缓钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）的使用，术后肾功能异常的患者加用西罗莫司以最小化 CNI 用量，从而减轻免疫抑制药对肾功能的进一步损伤。肾功能不全对心脏移植候选者等待期间的病死率存在显著的负面影响33-35。肾功能不全是心力衰竭恶化的预警现象，可能需要尽早进行移植。然而，目前心脏移植的分配制度主要取决于患者的心功能状况和机械循环支持，没有考虑肾功能。基于本研究以及前期的研究5-6，笔者建议在未来的心脏分配评分系统中加入 Scr 和（或）eGFR，以更好地对心脏移植受者进行分层。本