重症心肌炎病例.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,病例,赵希哲,北京电力医院,心血管内科,病例,1,主诉及现病史,一般情况：,患者女性，,44,岁，汉族，商人。,主诉,:,间断胸痛伴发热,5,天，加重,8,小时。,现病史：,患者,5,天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持续,10,分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达,39,，无头痛、恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。,8,小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：,、,、,aVF,、,V3R,V5R,导联,ST,段弓背向上抬高,0.2,0.5mv,，,、,aVL,导联,ST,段压低,0.2,0.5mv,，急查,TNI,阳性。当时血压,70/40mmHg,，给予多巴胺等药物对症治疗，血压升至,90/50mmHg,，为进一步治疗收入院。,既往史及个人史,既往史：,否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；,否认肝炎、结核等传染病史；,否认外伤及手术史，否认输血史；,否认食物及药物讨敏史。,个人史：,无烟酒等不良嗜好；,否认家族遗传病史。,体格检查,入院时体格检查：,T 36.3 P 100,次,/,分,R 20,次,/,分,BP90/50mmHg,，,神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率,100,次,/,分，心律不齐，可闻及早搏,3,5,次,/,分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。,检验科检查,TNI,阳性,血常规：,WBC8.910,9,/L,，,N80.1,肝肾功能未见异常,电解质四项、血糖未见异常,心电图,ECG:,、,、,aVF,、,V3R,V5R,导联,ST,段弓背向上抬高,0.2,05mv,，,、,aVL,导联,ST,段压低,0.2,0.5mv,。,临床诊断？,临床诊断,急性下壁、右室心肌梗死？,心肌炎？,主动脉夹层？,肺动脉栓塞？,应该做什么检查来鉴别诊断？,急诊冠状动脉造影,急诊冠状动脉造影,治疗,由于冠脉未见异常，给予进,CCU,、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺,7g/min.kg,泵入，患者血压,90/60mmHg,，入院后第,2,天上午，患者突然喘憋。,是何原因病情加重？,治疗,查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率,110,次,/,分，,心律不齐，可闻及早搏,3,5,次,/,分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,考虑为,急性左心衰,，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至,12g/min.kg,，血压勉强维持在,90/60mmHg,。,下一步如何治疗？,1,继续药物治疗？,2,使用机械手段？,治疗,置入,IABP,后，患者的状态明显改善，血压升至,100/60mmHg,，未再出现心衰发作，,IABP,使用,7,日后撤机，用小剂量多巴胺维持,2,日后停用，继续给予营养心肌等治疗。,入院后心肌酶变化,天数,CK,入院后的数值变化趋势图如下：,入院后心肌酶变化,天数,CK,MB,入院后的数值变化趋势图如下：,入院后化验,C,反应蛋白,18.1mg/dL,，血常规示：,WBC,最高,13.010,9,/L,。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。,甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体,C3,、,C4,未见异常；自身抗体未见异常；,PANCA,、,CANCA,阴性；,EB-IgG,（）、,CMV-IgG,（）、,HSV-I-IgG,（），,EB-IgM,、,CMV-IgM,、,HSV-I-IgM,、,RV-IgG,、,RV-IgM,、,TOX-IgG,、,TOX-IgM,阴性。,影像学检查,胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。,UCG,：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣,E/A,1,，,EF51.1,，各瓣膜启闭良好。如下图：,患者共住院,23,天出院。,出院前心电图,出院前,ECG,：,、,、,aVF,导联,Q,波形成、,T,波倒置。,出院前影像学检查,X-RAY,：双肺纹理略粗，心影无增大。,UCG,：,LA44mm,，,LVDd53mm,，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣,E/A,1,，,EF71,，各瓣膜启闭良好。如下图：,出院前影像学检查,静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图：,随访,目前随访,6,月，患者无不适。,本病例启示,对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。,病例,2,主诉及现病史,一般情况：,患者女性，,54,岁，汉族，农民。,主诉,:,发热伴胸痛,3,天,。,现病史：,患者,3,天前受凉后出现发热，体温最高,38.6,，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗,(,具体不详,),，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联,ST,段抬高，查,TnI(+),，当时测血压,70/40mmtlg,，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。,既往史及个人史,既往史：,否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；,否认肝炎、结核等传染病史；,否认外伤及手术史，否认输血史；,否认食物及药物讨敏史。,个人史：,无烟酒等不良嗜好；,否认家族遗传病史。,体格检查,入院时体格检查：,T36.3 P180,次,/,分,R21,次,/,分,BP90/50mmHg,，,神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，心率,180,次分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。,检验科检查,TNI,阳性；,血常规：,WBC 7.710,9,/L,，,N 81,，余未见异常；,肾功能：肌酐,147mol/L,，尿素,18.11mmol/L,；,电解质四项：钠,130.9mmol/L,，钾,3.91mmol/L,；,血糖：,9.87 mmol/L,。,心电图,ECG,：急诊科行心电图检查示室性心动过速。,ECG,：急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞。,临床诊断？,临床诊断,急性心肌梗死？,心肌炎？,主动脉夹层？,肺动脉栓塞？,应该做什么检查来鉴别诊断？,下一步检查,两次心肌酶检查升高。入院即刻：,CK 1614U/L,，,CK-MB 121.9U/L,；入院,8,小时：,CK 1766U/L,，,CK-MB 129.8U/L,。,血常规：,WBC 8.310,9,/L,，,N 74.4,，余未见异常；肾功能：肌酐,157mol/L,，尿素,19.73mmol/L,；电解质四项：钠,131.3mmol/L,，余未见异常；血糖：,9.65mmol/L,。血气分析未见异常。,胸片（床旁，入院,10,小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影稍增大，心影增大。,急诊冠状动脉造影,诊断？,诊断,急性重症心肌炎,心源性休克,心功能不全,心律失常,-,房室传导阻滞、室性心动过速,上呼吸道感染,如何治疗？,治疗,急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同时行,IABP,辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘酮、多巴胺，静脉补充维生素,C,及电解质等支持治疗，患者绝对卧床休息。,入院后心电图,治疗经过,患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给予扩容后利尿效果欠佳，于入院后,15,小时患者突发意识丧失，四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率,150,次,/,分，血压测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至,40,次,/,分，呼吸,12,次，血氧饱和度,60,。立即心外按压，静推并持续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救,10,分钟后，患者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救,40,分钟仍无自主呼吸及心跳。,早期针对本患者还有何处理手段？,本病例启示,对本患者诊断快速准确，随使用,IABP,及临时起搏器，但没有挽救患者生命，如有,ECMO,等设备可能会有机会挽救患者生命。,思考,在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？,如何才能有效治疗重症心肌炎？,谢谢！,