雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用201103青岛雾化激素专家共识解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用,平滑肌功能异常,气道高反应,肥大,/,增生,炎症介质的释放,气道炎症,炎症,细胞数,增加,黏膜水肿,气道高反应,气道分泌增加,上皮损伤,哮喘病理生理,气道重塑,Remodelling,细胞增生,-,平滑肌细胞,-,黏液腺,基质蛋白沉积增加,基膜增厚,血管新生,哮喘病理生理,炎症,重塑,损伤,脱落,修复,上皮炎症反应连锁循环,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,正常,哮喘,COPD,厚,度,(M),Jeffery,1999,网状基底膜,不同哮喘,病程患者,的基底膜厚,度,0,2,4,6,8,10,12,14,16,哮喘,病程,(,年,),基底膜厚,度,(,m),对照,0-1,2-5,6-10,10,Chanez et al,1990,速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,甲基黄嘌呤,全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,口服,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,甲基黄嘌呤,色甘酸钠,/,尼多克罗米,全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,常见吸入激素药物,干粉剂：普米克都保、舒利迭、信必可都保,气雾剂：普米克气雾剂、辅舒酮气雾剂,雾化剂：普米克令舒,不同年龄儿童吸入装置的选择,年龄,首选吸入装置,其它选择,6,岁,DPI、,呼吸启动,MDI,或,MDI+,贮雾罐,雾化吸入,雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用,主要内容,影响雾化吸入疗效的主要因素,ICS,快速起效的分子生物学机制,雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用,影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素,药物 须能很快进入局部细胞内；须有局,部强抗炎力,雾化装置 能产生足够量达下呼吸道,35mm,颗粒,能吸入足够的通气量及呼吸模式,药 物,水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合,细胞膜：脂质双层膜,皮质激素受体：在胞浆内,脂溶性：无法雾化，须既水溶又一定脂溶性,布地奈德具有中度的亲脂性,吸入药物在气道中的转运,吸收,代谢,全身吸收,粘液纤毛转运,沉积,沉积,溶解,溶解,受体相互作用,结合,装置因素,主观人为因素（医生和病人）,影响雾化吸入疗效的主要因素,雾化吸入激素治疗哮喘及相关,喘息性疾病的要求,雾滴颗粒大小：2-5,m,不能,加热,喷射雾化器工作原理,装置因素,主观人为因素（医生和病人）,影响雾化吸入疗效的主要因素,吸入途径:经鼻或口？,呼吸方式,气道口径和阻力,儿童经鼻或口,吸入布地奈德的,体内,沉积量,Nikander,1994,肺内实际沉积率,(%),经鼻,5,years,10,years,15,years,30,20,10,0,经口,装置因素,主观人为因素（医生和病人）,影响雾化吸入疗效的主要因素,吸入途径 经鼻或口？,呼吸方式,气道口径和阻力,典型呼吸模式,Collis et al,1990,600,400,200,0,200,400,600,流量(,ml/,秒),成人,儿童,婴儿,Air entrainment,吸气,呼气,T,i,T,tot,每次吸气吸入部分,每次呼吸雾化器产出部分,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander,1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time(seconds),12,years,2,years,20,months,crying,sobbing,Flow(l/min),吸入药物肺部沉积模式,0,20,40,60,80,进入到病人剂量的%,成人,儿童,肺,口咽部,肺部沉积率,婴儿：1；儿童：56；成人：1015,装置因素,主观人为因素（医生和病人）,影响雾化吸入疗效的主要因素,吸入途径 经鼻或口？,呼吸方式,气道口径和阻力,Effect of Bronchial Obstruction on Deposition of Inhaled Aerosol Therapy in Patients with Asthma,Laube BL et al.,Am Rev Respir Dis,1986;133:740-743.,No obstruction FEV1 83%predicted,Uniform distribution of radiolabelshowing well-defined lung margins,indicating small airway deposition,Obstruction FEV,1,36%predicted,Uneven,distribution,of radiolabelwith predominant hot spots in largeairways,主要内容,影响雾化吸入疗效的主要因素,ICS,快速起效的分子生物学机制,雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用,ICS,作用途径,基因（经典）途径,非基因（非经典）途径,ICS,快速起效的分子生物学机制,糖皮质激素(,GCS),的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+,GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子,诱导型一氧化氮合成酶,环氧酶2(,COX-2),磷脂酶,A,2,NK,2,-,受体,内皮素-1,脂皮素-1,-受体,内核酶,中性肽链内切酶,GCS,GRE,糖皮质激素反应分子,Barnes PJ.Am Rev Respir Dis 1990,.,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6,Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93,“,足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097,KD 97150KD,数 量 75%90%10%25%,解离常数*19.5,nM 239nM,*S catchard,分析，地塞米松,*解离常数,(,KD)：,最大效应一半时的剂量;1/,KD：,亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,主要内容,影响雾化吸入疗效的主要因素,ICS,快速起效的分子生物学机制,雾化吸入布地奈德在儿科的应用,临床儿科杂志,2011,年,01,期,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,申昆玲,李云珠,李昌崇,刘恩梅,陈育智,陈志敏,俞善昌,洪建国,赵德育,盛锦云,鲍一笑,【,摘要,】,：吸入型糖皮质激素,(,以下简称,ICS),是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物。近,30,年来,随着,ICS,在儿科的临床应用和普及,支气管哮喘等疾病的防治获得了极大的成效。目前,ICS,的不同剂型,如压力定量气雾剂,(pMDI),、干粉剂,(DPI),和雾化混悬液,在临床应用中,均已显示出良好,【,作者单位,】,：首都医科大学附属北京儿童医院,;,上海交通大学医学院附属瑞金医院,;,温州医学院附属育英儿童医院,;,重庆医科大学附属儿童医院,;,首都儿科研究所附属儿童医院,;,浙江大学医学院附属儿童医院,;,上海交通大学附属第一人民医院,;,南京医科大学附属南京儿童医院,;,苏州大学附属儿童医院,;,上海交通大学医学院附属新华医院,;,【,关键词,】,：,吸入糖皮质激素,布地奈德,雾化吸入治疗,混悬液,雾化吸入疗法,儿科应用,气道炎症,急性喉气管支气管炎,咳嗽变异性哮喘,不良反应,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,毛细支气管炎,支原体肺炎,急性喉气管支气管炎,支气管肺发育不良,其他,雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作的疗效,雾化吸入布地奈德（,1mg/,剂）具有快速平喘作用，且与全身用激素协同作用,随机、双盲试验：,n=25,5-15y,，急诊就诊，甲基强的松,1mg/kg,（肌肉注射），沙丁胺醇雾化,3,次（,1mg/kg/,次），然后随机分组，分别给予雾化吸入布地奈德和安慰剂治疗,J invest Asergol Can immunol,2005,15(3):197-200,雾化吸入布地奈德,快速,控制哮喘急性发作,PEF,自基线水平的变化（,L/Min),安慰剂组,布地奈德：,1mg,p=0.0155,0,10,20,30,40,50,60,70,80,轻度或中度,急性发作,即刻雾化吸入布地奈德,1-,mg,速效,2,RA,4,或,6h,后重复给药，直到症状缓解,重度急性发作甚或危重状态,*,全身激素,+,雾化吸入速效,2,RA+,高剂量布地奈德,布地奈德单次剂量,2mg,，,2-4h,重复一次,*,患儿有明显呼吸困难，氧饱和度,90,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,哮喘急性发作的用法,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫,不能讲话,衰竭状态/意识模糊,发绀、三凹征,呼吸浅弱、喘鸣音消失,呼吸频率及心率明显增快,SaO,2,90%,PEF33%,正常预计值,对,2,激动剂无反应,有潜在生命危险急性发作,Peter J Barnes,有潜在生命危险急性发作强调全身使用激素,雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎,毛细支气管炎,好发于,2,岁以下婴幼儿,临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、肺部广泛闻及哮鸣音,对阿根廷四个城市的,1278,名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查,病毒感染患儿中,RSV,感染最为常见,Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174,RSV-,毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,毛细支气管炎的治疗,2,RA,M,受体阻滞剂,布地奈德,支持、改善通气、供氧、抗气道炎症反应、防治并存症及并发症,急性发作期的治疗,雾化吸入布地奈德,1mg/,次，每,6,8h1,次,重症毛支：,布地奈德,1mg/,次,和,2,RA 20min,给一次,*,急性发作期后的,治疗,年龄,3,岁，有喘息发展成哮喘的高危儿，雾化吸入布地奈德，剂量从,1mg/d,，逐渐减量，寻找最小维持量,&,疗程个体化,，因人而异,#,*,如果需要，治疗开始第,1h,内可给三次。以后按需可,4,、,6,或,8h,再重复,&,逐渐减量,(,每,1,3,月调整一次治疗方案,),寻找,其,最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液,0.25mg/d,#,疗程个体化,，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给,3,、,6,、,9,或,12,个月,雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的用法,雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的疗效,两组主要症状、体征持续时间及住院时间比较（,d,s),张丁录,.,实用心脑肺血管病杂志,.2007;15(7):521-522,雾化吸入布地奈德及特布他林治疗毛细支气管炎,显著改善患者症状，缩短住院时间,46,例毛支患儿（,34,天至,22,个月）随机分为两组,对照组：抗病毒、吸氧、止咳、化痰、镇静、氨茶碱平喘等综合性治疗,观察组：对照组处理,+,布地奈德,（,0.5mg,）,+,特布他林溶液（,2.5mg,）雾化吸入,bid,5-7,天,组别,n,气促缓解,哮鸣音,消失,肺部罗音消失,咳嗽消失,住院时间,观察组,23,2.661.06,3.951.03,4.941.49,5.161.77,6.701.89,对照组,23,3.661.19,5.271.2,7.031.86,7.181.88,9.162.16,t,4.4395,6.0001,6.1618,5.5170,5.3461,P,0.01,0.01,0.01,0.01,0.01,两组疗效比较（）,张丁录,.,实用心脑肺血管病杂志,.2007;15(7):521-522,雾化吸入布地奈德及特布他林治疗毛细支气管炎,疗效显著优于对照组,观察组治愈率,91.3%,，对照组,60.9%,，两组疗效有显著统计学差异（,P0.05,）,雾化组：单次,500ug,布地奈德雾化吸入；,注射组：单剂肌注地塞米松,0.6mg/kg,（最多,8mg,）；口服组：单剂口服地塞米松,0.6mg/kg,（最多,8mg,）；,安慰剂组：维生素,+,生理盐水,雾化吸入布地奈德显著降低,急性,Croup,患儿症状评分,症状,评分,Roberts GW,Master VV,Staugas RE,et al.Repeated dose inhaled budesonide versus placebo in the treatment of croup.J.Paediatr.Child Health.1999;35:170-174,与安慰剂相比，,布地奈德混悬液组更快获得临床改善（,症状,评分下降,2,，,P=0.013,，,logrank,检验,）,持续应答的比例,时间（小时）,雾化吸入布地奈德使中重度,Croup,患儿更快获得临床改善,Klassen TP,et al.N Engl J Med.1994;331(5):285-9.,单剂量后小时数,留院概率,(n=27),(n=27),与安慰剂组相比，布地奈德组患儿较早出院（,P=0.002,）,雾化吸入布地奈德显著缩短,轻中度,Croup,患儿留院观察时间,支气管肺发育不良（,BPD,）,早产儿,RDS,治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病,BPD,患儿需要长期的氧疗，,并维持血氧饱和度在,89-94%,1,2,RA,ICS,全身型糖皮质激素,利尿剂,维生素,A,、,E,等,1.Ramanathan R.Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs.Neonatology.2008;93(4):302-8,支气管肺发育不良的治疗原则,雾化吸入布地奈德混悬液治疗,BPD,的用法,Nykanen P,Raivio T,Heinonen K,et al.,Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol concentrations in premature infants:the influence of exogenous glucocorticoids and clinical factors.Eur J Endocrinol.2007;156(5):577-83.,雾化吸入剂量为,0.5,2mg/d,疗程为,10,30d,或更久,布地奈德混悬液预防,BPD,的疗效,Yeh TF,et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants:a pilot study.Pediatrics.2008;121(5):e1310-8.,P=0.015,P=0.001,患儿拔管百分比,（,n=60),（,n=56),布地奈德,+,表面活性剂更显著增加,拔管患儿百分比,死亡或发展为慢性肺疾病,的患儿比例,P=0.003,Yeh TF,et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants:a pilot study.Pediatrics.2008;121(5):e1310-8.,布地奈德,+,表面活性剂更显著减少死亡或发展为慢性肺疾病的患儿比例,无慢性肺疾病的患儿比例,P=0.025,Yeh TF,et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants:a pilot study.Pediatrics.2008;121(5):e1310-8.,布地奈德,+,表面活性剂更显著增加无慢性肺疾病的患儿比例,布地奈德,+,表面活性剂治疗对早产儿的影响,Yeh TF,et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants:a pilot study.Pediatrics.2008;121(5):e1310-8.,结论,这项先导性研究显示出生后早期以表面活性剂作为载体气管内滴入,布地奈德可显著改善早产儿死亡或发展为慢性肺疾病的结果，并且不引起直接不良反应,雾化吸入糖皮质激素预防,气管插管引起的喉头水肿,喉头水肿是患儿气管插管的常见并发症,1,1.,张远清,何颜霞,林荣枢,.,普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿,.,实用医学杂志,.2006;23:2787-8.,2.,刘萍,.,雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用,.,全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2007.,术后,24,小时内易发生,2,发生率为,3%-40%,2,主要表现为术后声音嘶哑，吞咽咽喉部疼痛及咽部紧缩感,2,雾化吸入布地奈德是,气管插管,导致的喉头水肿的,主要治疗方法,之一,1,1.,刘萍,.,雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用,.,全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2007.,2.,张远清,何颜霞,林荣枢,.,普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿,.,实用医学杂志,.2006;23:2787-8.,ICS,（如布地奈德）,2,抑制气道内炎症反应,减少黏液分泌,减轻,水肿,拔管,前,30min,雾化吸入布地奈德混悬液,0.5,1mg,，,1,次,拔管后,雾化吸入,布地奈德,0.5,1mg/,次，可,4,6,次,/,天,张远清,何颜霞,林荣枢,.,普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿,.,实用医学杂志,.2006;23:2787-8.,雾化吸入布地奈德在气管拔管前后的用法,一般气管拔管前后使用,ICS 3,5d,雾化吸入布地奈德治疗,气管拔管前后的疗效,张远清,何颜霞,林荣枢,.,普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿,.,实用医学杂志,.2006;23:2787-8.,症状消退及缓解时间（,d,）,P,0.05,P,0.05,(n=13),(n=12),雾化吸入布地奈德治疗小儿气管插管导致的喉头水肿症状消退及缓解时间与传统治疗相当,雾化吸入布地奈德在支原体肺炎治疗中作用,致病特点：,肺炎,支原体,粘附于,气道上皮,粘附装置,细胞,毒反应,上皮损伤,坏死,（,P1,蛋白）,过氧化氢,临床特点,：,刺激性干咳，持续数周至数月,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体的特点,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入,ICS,，可,1-3,：,1.Chu HW,Campbell JA,Harbeck RJ,et al.Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice.Chest.2003;123(3 Suppl):427S.,2.Chu HW,Campbell JA,Rino JG,et al.Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae,inflammation,and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice.J Infect Dis.2004;189(6):1119-27.,3.Matsuoka M,Narita M,Okazaki N,et al.,Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(12):4624-30.,支原体肺炎的治疗,减轻气道,炎症反应,促进纤毛,上皮细胞功能,的恢复,对减轻气道,高反应和非特,异性炎症能有,较好的疗效,有助于支原体,肺炎病原的清除,急性期,*,布地奈德,0.5,1mg/,次，联合,支气管舒张剂,，雾化吸入,2,次,/d,，,用,1,3,周,恢复期,#,布地奈德雾化吸入，,0.5,1mg/d,1,3,月后复查,*,对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，,X,线胸片,肺部有明显炎症反应及肺不张患,儿,#,如支原体感染后患者有气道高反应性或,X,线,胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,雾化吸入布地奈德混悬液,治疗支原体肺炎的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足,不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范,对如何选择雾化设备存在困扰,雾化吸入疗法不能很好地普及,如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念,在,Croup,、,BPD,等儿科疾病治疗中，需进一步完善和规范布地奈德雾化吸入的剂量、次数和疗程,普米克,令舒,用法与用量,哮喘长期控制治疗用量：,起始剂量,中重度,哮喘或减少口服糖皮质激素时的剂量,成人：一次 1-2,mg，,一天二次,儿童：一次0.5-1,mg，,一天二次,维持剂量,维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：,成人：一次 0.5-1,mg，,一天二次,儿童：一次0.25-0.5,mg，,一天二次,*,详细内容参见药品说明书,如果发生哮喘急性加重，布地奈德每天用药次数和（或）总量需要增加,谢谢！,