疏利三焦法合中药药氧鼻吸入...性肺心病失代偿期的临床研究_程善廷.pdf

按摩与康复医学 2023年第14卷第8期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.8临床康复疏利三焦法合中药药氧鼻吸入治疗慢性肺心病疏利三焦法合中药药氧鼻吸入治疗慢性肺心病失代偿期的临床研究失代偿期的临床研究*程善廷，罗穗萍，黄铭冠，郭丽泉，王嘉锋，江啸锋（广州市黄埔区中医医院，广东 广州 510700）摘摘要要 目的目的：观察疏利三焦法合中药药氧鼻吸入治疗慢性肺心病失代偿期的临床疗效。方法方法：将60例慢性肺心病失代偿期患者随机分为对照组30例、试验组30例，对照组采用持续低流量吸氧；呋塞米片20mg口服，每日1次；头孢地嗪钠2.0g，每12小时1次；维持水电解质平衡治疗。试验组在对照组治疗方案基础上予小柴胡汤、木防己汤、葶苈子大枣泻肺汤加桃仁化裁口服联合中药（鱼腥草清热利咽合剂）药氧鼻吸入治疗。观察两组临床疗效、入院后第1天及治疗2周后的肺功能测定（FEV1/FVC、FEV1）、动脉血气分析及CRP、NT-proBNP、血清总IgE水平。结果结果：治疗2周后，试验组总有效率为96.7%，高于对照组的60.0%（P0.05）；试验组动脉血气分析指标、CRP、NT-proBNP、血清总IgE、肺功能测定（FEV1/FVC、FEV1）改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论结论：疏利三焦法合中药药氧鼻吸入治疗慢性肺心病失代偿期临床疗效更显著。关键词关键词 慢性肺心病；失代偿期；疏利三焦法；中药药氧鼻吸入；肺功能；动脉血气分析 中图分类号中图分类号 R R259259 文献标识码文献标识码 B B 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0808-00260026-0505DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0808.008008Shuli San Jiao Method Combined with TCM Oxygen Nasal Inhalation in Treatment of DecompensatedShuli San Jiao Method Combined with TCM Oxygen Nasal Inhalation in Treatment of DecompensatedPeriod Patients with Chronic Pulmonary Heart DiseasePeriod Patients with Chronic Pulmonary Heart DiseaseCHENG Shan-ting,LUO Sui-ping,HUANG Ming-guan,GUO Li-quan,WANG Jia-feng,JIANG Xiao-feng(Guangzhou Huangpu District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510700)AbstractObjectiveAbstractObjective:To explore the clinical effect of Shuli San Jiao method and TCM oxygen nasal inhalation in treatment of decompensated periodpatients with chronic pulmonary heart disease.MethodsMethods:Sixty cases of decompensated period patients with chronic pulmonary heart disease wererandomly divided into control group(n=30)and experimental group(n=30),the control group received continuous low flow oxygen inhalation,orallytaking furosemide tablets 20mg once per day;cefdiazine sodium 2.0g every 12 hours and maintained water and electrolyte balance.On the basis ofcontrol group,the experimental group treated with Xiao Chaihu decoction,Mufangji decoction,Tinglizi Dazao Xiefei decoction plus peach kernelcombined with TCM(Houttuynia cordata heat clearing and throat promoting mixture)oxygen nasal inhalation.The clinical efficacy and lung function measurements(FEV1/FVC,FEV1),arterial blood gas analysis,CRP,NT-proBNP,total serum IgE on the day after admission and after 2 weeks oftreatment were observed.ResultsResults:After 2 weeks of treatment,the overall response rate of experimental group was 96.7%,which was higher than60.0%that of control group(P0.05);the improvement of arterial blood gas analysis indexes,CRP,NT-proBNP,total serum IgE and lung functionmeasurements(FEV1/FVC,FEV1)were better than those of control group,which was statistically significant(P0.05），具有可比性。本试验符合伦理规定和相关要求，通过了广州市黄埔区中医医院伦理委员会审查。1.2 诊断与辨证标准1.2.1 西医诊断标准 参照慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）急性加重期诊断标准8：（1）慢性呼吸系统疾病病史，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等。（2）呼吸衰竭及右心衰竭临床表现加重。（3）胸部X线右下肺动脉干扩张，其横径15mm，肺动脉段明显突出或其高度3mm。（4）超声心动图示右心室增大、肥厚，右心室舒张末直径（RVD）25mm。（5）心电图检查提示9：电轴右偏，额面平均电轴90；重度顺钟向转位（V5 R/S比值1）；RV1+SV51.05mV；伴有肺型 P 波；符合（1）（3）条中的任一条加上第（4）或（5）条。1.2.2 中医辨证分型 参考 慢性肺原性心脏病中医证候诊断标准（2012版）10，将肺肾两虚、痰热瘀肺型纳入观察。主证：咳喘胸闷，动则加重，咯黄白色黏稠痰或痰胶结难咯，面色紫暗或唇甲紫绀，纳差，大便干或秘结；次证：发热，下肢水肿，小便不畅，舌淡暗，苔黄腻或垢腻，脉弦细数或细数。1.3 纳入与排除标准1.3.1 纳入标准（1）年龄4085岁；（2）符合上述诊断及辨证标准；（3）纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级级者11；（4）呼吸困难诊断标准严重程度24级者（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷：只有在剧烈活动时感到呼吸困难为0级；在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短为1级；由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来体感为2级；在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气为3级；由于严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难为4级）；（5）自愿参与本试验并签署知情同意书。1.3.2 排除标准（1）有心、脑、肝、肾功能严重障碍，或气胸、休克、神志不清者；（2）有药物过敏史；（3）合并肿瘤、肺结核等传染病者；（4）上消化道出血、呕吐或鼻出血等有误吸危险者；（5）精神异常，不予配合者。1.4 治疗方法 对照组给予西医常规治疗：持续低流量吸氧（11.5L/min）；呋塞米片（上海美优制药有限公司；批准文号：国药准字：H31022154；规格：20mg/片）20mg，口服，每天1次；头孢地嗪钠（大熊制药株式会社；进口药品注册证号：H20160446；1.0g）2.0g加入0.9%生理盐水100mL中静滴，每12小时1次；维持水电解质平衡治疗。试验组则在西医常规治疗基础上予小柴胡汤、木防己汤、葶苈子大枣泻肺汤加桃仁化裁口服（柴胡15g、黄芩15g、木防己10g、党参15g、石膏30g（先煎）、桂枝10g、葶苈子15g、大枣10g、桃仁15g、姜半夏10g、炙甘草5g，每天1剂，煎取200mL，分早晚两次温服）；联合中药药氧鼻吸入治疗：取鱼腥草清热利咽合剂 15mL（主要成份为：猫爪草、牛蒡子、荆芥、蝉蜕、鱼腥草、土牛膝、金银花、芦根、苦杏仁、甘草）加蒸馏水20mL稀释，置于空普通吸氧湿化瓶内，打开氧气阀门，调氧流量为 11.5L/min，患者鼻导管吸入，每天 1 次，每次60min。两组均治疗2周后评定疗效。1.5 观察指标1.5.1 疗效标准12显效：心肺功能提高级或心功能达到级，静息下咳、痰、气喘及紫绀消失或明显减轻，肝回缩超过2cm，肺罗音消失或显著减少，腹水消失，下肢浮肿消失，心率下降（100次/min），体重减轻，末梢循环改善；有效：心肺功能提高级，上述症状及体征减轻或部分减轻；无效：治疗后心肺功能及病情无明显变化，或病情加重。1.5.2 肺功能测定 患者双脚着地，不翘腿，背部挺直，不靠椅，双目平视前方。采用COSMED多功能肺功能测试仪，打开软件，进行环境校准及定标，新建受试者信息，输入受试者基本信息。嘱检查者将口咬嘴放入口中，用嘴唇包紧，不要漏气，夹上鼻，用嘴巴进行呼吸；均匀平静呼吸3次，以中等速度深呼吸，深吸气时应尽量把气吸足，至不能吸气为止，深呼气时尽量把气全部呼出，完全吸气后，用力快速完全吹气，要求一气呵成，呼气时应尽量延长，一般情况下成人呼气要求在6s以上，检测3次以上，测量第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC。1.5.3 动脉血气分析 桡动脉抽血2mL，充分混合血液标本，采用Abbott iSTAT血气分析仪、iSTAT G3+试纸，扫描测试卡条码，将样本混匀后连接并插入测 试 卡，检 测 氧 分 压（PaO2）、二 氧 化 碳 分 压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）。27按摩与康复医学2023年第14卷1.5.4 实验室指标 清晨空腹抽取患者静脉血，采用乳胶法检测C-反应蛋白（CRP），发光法检测N末端脑钠尿肽（NT-proBNP），外送广州达安临床检测中心检测血清总IgE。1.6 统计方法 采用SPSS 14.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（x s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2.1 临床疗效 试验组总有效率为96.7%，对照组总有效率为60.0%；两组总有效率差异有统计学意义（P0.05），试验组高于对照组，见表1。表1 两组临床疗效比较（，-R，P）组别试验组对照组例数3030显效136有效1612无效112-R0.39170.6083总有效率（%）96.760.0注：与对照组比较，P0.05）。治疗后，两组患者FEV1、FEV1/FVC均较治疗前提高（P0.05），且试验组高于对照组（P0.05），见表2。表2 两组患者治疗前后肺功能测定指标水平比较（x s，n=30）组别试验组对照组FEV1（L）治疗前1.220.581.130.53治疗后2.350.211.970.37FEV1/FVC治疗前58.375.5258.815.18治疗后72.191.0268.974.09注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）。治疗后，两组患者PaO2、SaO2均较治疗前提高（P0.05），PaCO2均较治疗前降低（P0.05），且试验组PaO2、PaCO2改善程度均优于对照组（P0.05），见表3。表3 两组患者治疗前后动脉血气分析指标水平比较（x s，n=30）组别试验组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后PaO2（kPa）9.861.2611.570.959.721.1210.280.84PaCO2（kPa）8.972.597.851.318.572.497.931.32SaO2（%）84.778.2892.893.1185.573.1689.092.69注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）。治疗后，两组患者CRP、NT-proBNP及血清总IgE水平均较治疗前降低（P0.05），且试验组均低于对照组（P0.05），见表4。表4 两组患者治疗前后实验室指标水平比较（x s，n=30）组别试验组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP（mg/L）133.2311.3613.582.73131.7110.6424.865.88NT-proBNP（ng/L）604.8543.51306.3527.68597.7541.34383.7235.43IgE（IU/mL）194.552.82171.123.13193.412.61176.312.54注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.053 3讨论讨论慢性肺源性心脏病（CPHD）多由慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病发展而来，因肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织功能和结构异常，致肺血管的阻力增高，导致右心肥大，逐渐出现右心功能衰竭，发展成慢性肺源性心脏病失代偿期，具有发病率高、病死率高、医疗费用高的特点。急性发作期常规西医治疗以吸氧改善缺氧、抗感染、化痰止咳解痉平喘、扩张血管等对症治疗为主13，但其疗效仍不满意，发病率、病死率等仍居高不下，即便是长期氧疗的COPD合并肺心病患者5年生存率也仅为36%13。CPHD在祖国医学的“肺胀、喘证、心悸、水肿”等范畴，以肺胀最贴近其症状体征，病名最早出现在 灵枢胀论 之“肺胀者，虚满而喘咳”，诸病源候论咳逆上气候 则更为明确了肺胀病的分期特点，指出“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝”，其“邪动则气奔上”反映了疾病的特点14。灵枢营卫生会 篇中“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”体现了三焦为水火气机升降出入的场所。肺心病失代偿期表现：上焦为咳、痰、喘；中焦为纳差、乏力；下焦为大便秘结、水肿；主要病机为痰浊、血瘀、邪热相互搏结7。辨证以肺肾两虚、痰热瘀肺证多见，属于久病虚实寒热错杂，故以宣上焦、畅中焦、利下焦即疏利三焦为其治疗大法，因病机复杂，症状多样，故将 伤寒杂病论 中的小柴胡汤、木防己汤、葶苈子大枣泻肺汤加桃仁化裁为口服汤剂疏利汤。仲景本身就是合方应用的高手，例如以麻黄汤与桂枝汤相合而成桂枝麻黄各半汤，以小柴胡汤与桂枝汤相合而成柴胡桂枝汤。合方论治的依据，必须是辨证与论治相对应，病机与方药功效相合拍。仲景合方论治堪称创举，是仲景组方原则的一大特色，对后世医学的发展影响深远。疏利汤的组成，体现了辨病证与辨病机相结合的原则，同时也体现 28第8期程善廷 等疏利三焦法合中药药氧鼻吸入治疗慢性肺心病失代偿期的临床研究了方证对应观。小柴胡汤在本病中起到疏利三焦的作用，神农本草经 言柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，然经方以汤方组合而成整体的功效，而非单一药物的作用，小柴胡汤可以寒温并用，攻补兼施，升降协调，外证得之，重在和解少阳，疏散邪热，内证得之，能够疏利三焦，调和枢机。少阳主要为足少阳胆经，言及三焦是因手足少阳同气相求，故疏利、调和枢机能够达到通行三焦之效果，正如 伤寒论 230条曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”小柴胡的疏散升发之性，保持三焦畅通，不郁滞，相火足，气化顺，则水道通利而清浊不混，故能疏利三焦。木防己汤和葶苈大枣泻肺汤主要体现了方证对应的思路。木防己汤见于 金匮要略：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”本证病机为饮邪内结胸膈，气滞血瘀、反复难愈、病情中的特点，与慢性肺心病失代偿期患者表现的咳嗽、咯痰、气促、肢肿、口唇紫绀的症状极为相似，病机高度吻合，因此以本方治疗痰热瘀肺证切中病机、丝丝入扣15。其中石膏之辛微寒以清郁热，还可以重坠降逆可镇饮邪之上逆，故为主治“喘满、心下痞坚”证主药7。葶苈大枣泻肺汤载于 金匮要略：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之；肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之；支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”正与慢性肺心病失代偿期患者的气喘症状相符，亦与水饮内停的病机相似。方中葶苈子始载于 神农本草经，入肺与膀胱经，具有下气行水、泻肺祛痰之功，使邪有出路，是推陈利水的要药。现代研究证明葶苈子具有强心、利尿作用，葶苈子水提物具有明显的强心和增加冠脉流量作用，且不增加心肌耗氧量16-18。加入桃仁既能润肠通便，肺与大肠相表里，协助肺宣降而能止咳平喘，还能活血化瘀。另外，三方合用蕴含桂枝人参汤之义，党参、炙甘草、生姜健脾益气，理中焦脾胃、补肺，有“培土生金”“金水相生”之法，兼顾肺肾两虚；桂枝温阳散寒解表邪，并能助理中汤温中散寒，有温里解表之功，充分体现合方具有增效作用。有是证用是方，体现方证对应；病机复杂，需要合方应对以提高临床疗效。广东省名中医李俊老师认为19：目前疾病的发展趋势是病种日趋复杂，并发症及多种疾病共存的情况越来越普遍，长期反复的用药引起药物的敏感性下降，加之药物的不合理应用而出现的副作用，对中医证型的形成有很大影响，使中医证型错综复杂，此即所谓“复合症”。复合症的存在，又使单一的经方或时方难以满足临床疗效的需要，进而要求在临床上使用合方来治疗以复合症为主要表现的疾病。治疗后试验组总有效率为96.7%，高于对照组的60.0%，体现了针对复杂病机合方运用，也是提高临床疗效的要法，也充分体现经典经方之所以有疗效的临床依据。鱼腥草清热利咽合剂为我院独创的院内制剂，主要成份为猫爪草、牛蒡子、荆芥、蝉蜕、鱼腥草、土牛膝、金银花、芦根、苦杏仁、甘草，原用于治疗风热型感冒，表现为咽痛、咳嗽、咳痰等。本方案以其经鼻吸入，是根据本病的邪热特点，以院内制剂与中医外治法相结合。中医外治法是中医特色疗法，黄帝内经 指出“在上者因而越之”、“火郁发之”。将制剂结合氧气经鼻吸入，药氧鼻吸使该制剂由鼻黏膜吸收进入血液，首先局部由于氧气的吸入，营养组织细胞，增加其活力，从而促进药物快速、高效地发挥作用；其次，随着血液到达心脏，然后循环至全身，缩短了治疗时间，发挥全身的治疗作用，既避免了胃肠吸收，又减少了胃肠负担，且依从性及耐受性较好，用量少、吸收快、生物利用率高，比口服药物起效快。药氧吸入可以治疗下呼吸道感染20，弥补了口服药物从口服吸收到起效的空白期，多途径、多靶点治疗也提高了临床疗效。此外，本合剂清热力强，而本病患者多年老体弱，若以本合剂口服易寒凉损伤脾胃，而以外治法吸入既能发挥其宣清肺热的功效，又不会影响脾胃功能。另外，与雾化吸入需要患者高度配合才能发挥最大效果相比，以药氧经鼻方式是最佳的选择。治疗后，试验组FEV1/FVC、FEV1、动脉血气分析指标改善均优于对照组，血清 NT-proBNP、CRP水平均低于对照组，结果表明疏利三焦法合中药药氧鼻吸入治疗慢性肺心病失代偿期取得了良好疗效，值得进一步推广研究。参考文献参考文献1 陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学M.第9版.北京:人民卫生出版社,2018:62-68.2 崔小花,李国英,郭冬霞,等.慢性肺源性心脏病患者健康教育的护理干预J.中国医药科学,2018,8(18):109.3 中华中医药学会肺系病专业委员会.慢性肺原性心脏病中医诊疗指南J.中医杂志,2014,55(6):526-531.（下转第下转第3434页页）29按摩与康复医学 2023年第14卷第8期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.8national populationJ.BMC Public Health,2018,18(1).18 郭勇,贾国庆,郭振江.悬浮式牵引治疗腰椎间盘突出症的疗效观察J.中国中医骨伤科杂志,2011,19(04):38-39.19 Clarke JA,Tulder M,Blomberg SE,et al.Traction for low-backpain with or without sciaticaJ.The Cochrane database of systematic reviews,2013(8):CD003010.20 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