XX中医医院加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作总结---副本.doc

xx中医医院加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作总结为认真贯彻落实xx市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的精神，结合我院结合实际，自 2017年 2月起，通过组织动员、全面排查、总结提高等阶段，现已初步完成本次专项活动，为进一步巩固已取得的成果，现将我院突发事件风险隐患排查整改总结如下：一、组织动员 我院非常重视医院突发事件隐患排查整改工作，成立了以院长为组长，医院各科室负责人为成员的领导小组。召开了医疗风险隐患排查整改工作会议，要求风险隐患排查整改工作中做到事事有专人负责。坚持预防为主、防治结合、加强教育的原则，营造全院医务人员和群众安全防范意识的局面，从而切实保障了医疗安全和患者的安全和财产不受损失，维护了医院正常的工作秩序。二、建立健全质量管理组织成立院科两级质量管理组织，医院设立院医疗质量管理组织，重新调整了医疗质量管理委员委会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会等委员会，并由院长负总责，分管院长具体负责，医务科、护理部、质控科及主要临床、医技、药剂主任组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂等医疗质量管理方案，制定适合我院的医疗工作制度，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。三、全面排查并做好风险防范1、十八项医疗核心制度”的贯彻与落实是医院医疗质量与安全的生命线，是医院常抓不懈的工作重点。2月初以来，每周至少一次由xx副院长带领医务科对医院各科室十八项核心制度的核心制度的落实情况，进行全面检查。通过听取汇报、查阅资料、实地查看等方式，分别对医疗制度落实等方面进行了全面细致的检查。检查过程中，多方位了解医院医疗质量、医疗安全有关标准规范贯彻落实情况，查找医疗工作中存在的问题和薄弱环节。尤其在加强病历书写和病案管理方面，按照病历书写基本规范的要求，每月进行一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行病历书写基本规范，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率。方案实施以来，医务科共查处逾期不交病历13份，点评出院病历150份，运行病历500余份，检查包括病案质量、传染病报告、危急值执行、临床路径、核心制度执行、医疗安全（不良）事件、单病种管理、合理用药（检查）管理、专病专治等情况，共发现存在问题20余件。医疗质量管理小组定期对医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，并结合医生的自我阐述，指出可能导致医疗质量问题的原因，针对可能的情况提出合适的整改意见。做到制度实施“有目标、有检查、有公示、有奖惩、有反馈、有整改、有效果”。2、药品方面的风险隐患药品是群众诊疗中重要的治疗手段，易引发医患纠纷的重要方面。 对此我院结合实际情况，严格执行处方管理方法，通过每月随机抽取 800张门诊处方和 100 份住院病历进行处方点评，对不合格的处方和病历，按照医院的相关规章制度对当事医务人员进行相应的处罚。加大对处方和医嘱用药管理，保证合理用药，安全用药，减少诊疗过程中可能存在医疗事故风险。同时，制定了抗菌药物分级管理制度，明确各抗菌药物分级，并与各临床科室签订抗菌药物分级管理责任书，制定了药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。通过了这一系列的工作，提高了思想认识，落实了主体责任，消除了安全隐患，切实做好了医院药学部医疗安全管理和风险管理专项整顿工作。3、临床输血方面的风险隐患 临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，是保证临床输血安全的重要因素之一，也是引发医患纠纷的重要因素之一。 为保证临床用血安全，我院特成立了由主管院长任主任，医务科，输血检验科科长及有关临床科室主任为成员的临床用血管理委员会，依据医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范等相关文件，对临床输血工作进行技术指导和监督管理。通过组织质控小组针对临床输血的规范性情况，每季度抽取部分住院病历进行临床输血的质量控制，对不合理、不规范的输血情况进行反馈指导。进一步加强科室人员的临床输血知识培训和对临床输血的管理，确保临床用血的合理、安全，在一定程度上减少了医患纠纷。4、强化“三基”“三严”训练，提供医疗质量保障组织卫技人员认真开展“三基”“三严”学习，每月进行一次业务知识讲座和一次技能操作演示，定期、不定期开展全院医疗业务查房，开展疑难危重病例会诊讨论。建立学习管理制度及激励措施，明确“三基”学习考试管理与考核评先等工作挂钩。积极选送业务骨干到上级医院进修学习。医院把基本制度的培训作为医务人员继续教育的一项内容，在医技人员中开展基本医疗制度的学习活动，明确岗位职责及工作制度，抓实首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度、术前讨论制度、手术审批制度、分级护理制度、病历书写制度、危急重病人抢救制度、会诊制度、技术准入制度等医疗核心制度的培训教育工作，在疾病诊疗护理过程中认真加强贯彻落实。5、信息风险管理长期以来，我院在信息化建设过程中，一直非常重视网络与信息安全工作，并采取目前国内较先进的安全管理规范、有效的安全管理措施。重点抓好“三大安全”排查。(1).硬件安全，包括防雷、防火、防盗和UPS电源连接等。医院HIS服务器机房严格按照机房标准建设，工作人员坚持每天巡查，排除安全隐患。HIS服务器、多口交换机、路由器都有UPS电源保护，可以保证短时间断电情况下，设备运行正常，不至于因突然断电致设备损坏。此外，局域网内所有计算机USB接口施行完全封闭，这样就有效地避免了因外接介质（如U盘、移动硬盘）而引起中毒或泄密的发生。(2)网络安全:包括网络结构、密码管理、IP管理、互联网行为管理等；网络结构包括网络结构合理，网络连接的稳定性，网络设备（交换机、路由器、光纤收发器等）的稳定性。HIS系统的操作员，每人有自己的登录名和密码，并分配相应的操作员权限，不得使用其他人的操作账户，账户施行“谁使用、谁管理、谁负责” 的管理制度。(3)、数据库安全管理：我院目前运行的数据库为中联医院信息系统，是医院诊疗、划价、收费、查询、统计等各项业务能够正常进行的基础，为确保医院各项业务正常、高效运行，数据库安全管理是极为有必要的。数据库系统的安全特性主要是针对数据的技术防护而言的，包括数据安全性、并发控制、故障恢复、数据库容灾备份等几个方面。6、护理安全管理方面我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,对全院各病区护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。通过每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。7、医院感染管理（1）严格执行各技术规范、指南和操作规程，强化人员培训，规范临床服务行为，坚决杜绝违反操作常规行为的发生。（2）加强教育培训，认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，加强对重点人员、重点科室和重点环节的安全风险管理，保障患者安全，同时要加大对全院职工医院感染知识培训力度，增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点培训新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等。（3）加强医院各科室院内感染的管理、严格执行操作规范和手卫生，对于手术室手术器具及物品做到一用一灭菌，压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂，浸泡灭菌。无菌包内用了化学指示剂，麻醉用器具能定期清洁，消毒，接触病人的用品一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制度。、要求临床各科室严格执行卫生部医院感染管理办法和消毒技术规范的有关规定落实医院制定的消毒隔离制度、感染管理制度、一次性医疗物品的管理制度、医疗废物的管理制度，坚决做到一人一针一管一抛弃，严禁重复使用，用后的一次性医疗废物用品立即毁形及分类处置。6