医院营养科工作手册.doc

目 录第一部分 规章管理制度4 一、营养科的主要工作任务 4 (一)临床营养评估及评价4 (二)营养治疗和营养会诊4 (三)治疗食谱的制订4 (四)首长的营养保健工作4 (五)食品安全和卫生的督查和检测4 (六)带教生4二常规工作制度 4 (一)营养科管理制度4(二)会议制度 5 (三)值班管理制度5 (四)交接班制度5(五)查房制度6 (六)分级查房制度6(七)请销假制度6 (八)各级人员岗位责任制度7 (九)营养门诊管理制度8 (十)住院患者营养治疗管理制度9 (十一)住院患者营养评估制度9 (十二)营养风险筛查制度9 (十三)营养会诊制度9 (十四)特殊、疑难、危重及大手术伤病员的营养会诊制度10 (十五)营养宣教制度10 (十六)带教生制度10 (十七)医院感染管理制度11 三员工培训制度 11 (一)新入岗员工培训制度12 (二)日常培训制度12（三）工作人员考核制度12 四安全制度 13 (一)行政安全管理制度13 (二)食品卫生和安全管理制度13 (三)食品采购半官制度13 (四)食物中毒应急预案16 (五)食品留样制度17 五质量监管制度 17 (一)质量与安全管理团队工作制度17 (二)患者饮食保障满意度调查工作制度18 (三)治疗膳食食谱制定制度18 (四)治疗膳食管理制度18(五)营养科食品卫生管理制度18 (六)餐前检查制度19 (七)治疗膳食区域工作制度20 (八)肠内外营养配置室工作制度21 (九)住院患者营养评估制度21 (十)营养科工作质量指标21第二部分 营养科诊疗工作规范23 一基本诊疗流程24二处理膳食医嘱的工作流程26三肠外营养治疗流程27四鼻饲操作流程指引28五、部分常见疾病营养治疗流程29六、营养门诊工作规范46七人体物理指标检测的技术规范46第三部分 附表及填写细则52 1.营养病历基本书写规范52 2.门诊病历书写要求及内容53 3.营养病历书写要求及内容53 4.营养病例中标准肠内营养医嘱单 605.营养病例示范626.一般营养病例示范（适用于糖尿病、肾病等）示范687.新入院患者营养评估表（初评）填写细则758.住院患者营养评估表（再评）填写细则769.各种类营养评估表77附表一：治疗饮食落实督查表81 附表二：营养会诊记录表82 附表三：营养宣教及培训记录表83 附表四：营养宣教资料发放记录表84 附表五：出院指导记录表85 附表六：医疗质量安全管理检查表86 附表七：科室培训记录87 附表八：食品留样记录表88 附表九：饮食卫生管理登记表89 附表十：特殊饮食医嘱单90第四部分 治疗饮食目录、标准、操作规范及肠外肠内营养支持使用规范91 一医院常用膳食 91 (一)基本膳食 47 1、普通饭47 2、软饭48 3、普通半流48 (1)少渣半流 48 (2)口腔半流 48 (3)口腔硬化半流 49 4、普通流质49 (1)清流 49 (2)纯糖流质 49 (3)冷流质 49 (二)各种治疗饮食 50 l、低盐膳食 50 2、低脂膳食503、低胆固醇膳食50 4、低蛋白膳食51 5、低嘌呤膳食51 6、素食52 7、糖尿病膳食52 8、胃切术后膳食52 9、贫血膳食52 10、回民膳食 52 11、幼儿膳食 53 12、门冬餐 53 13、低铜膳食 53 14、低碘膳食 53 15、高蛋白膳食 54 l 6、匀浆膳 5417、高纤维膳食 5018、低纤维膳食 5019、透析 5020、要素膳 99 (三)试验膳食 100 l、胆囊造影检查膳食 100 2、钡剂灌肠检查膳食100 3、潜血试验膳食100 4、肌酐试验膳食101 5、低碘膳食1016、葡萄糖耐量试验膳食1017、纤维检查肠镜膳食1018、腹部B超膳食 1019、代谢膳食(即固定饮食) 10210、无色素膳食 102 11、无渣膳食 102 二、各系统疾病膳食医嘱使用规范103 (一)消化系统疾病103 1、反流性食管炎103 2、消化性溃疡103 3、急慢性胃炎103 4、炎性肠道疾病103 5、肝硬化104 6、肝性脑病104 7、胆囊炎和胆石症104 8、胰腺炎105 (二)心血管系统疾病 105 l、高脂血症、高血压、冠心病 105 2、心肌梗塞106 3、心力衰竭106 (三)肾脏疾病 106 1、急性肾炎106 2、慢性肾炎106 3、肾病综合征106 4、肾功能衰竭106 5、透析107 (四)内分泌和代谢疾病 107 l、糖尿病 107 2、高尿酸血症或痛风107 3、甲状腺功能亢进107 (五)呼吸系统疾病 107 l、慢性支气管炎 107 2、阻塞性肺气肿107 3、呼吸衰竭107 (六)神经精神疾病 108 (七)神经系统营养性疾病 108 (八)外科术后 108 l、口腔颌面外科术后 108 2、食道术后108 3、胃大部切除109 4、小肠切除术后及短肠综合征109 5、肝胆手术后109 6、肾移植109 (九)其他 110 1、腹泻110 2、营养性贫血111三、肠外肠内营养支持111 ()总则 111 (二)肠外营养支持规范 112 1、建立静脉输入途径112 2、肠外营养液基本成分112 3、输注方式113 4、外源性胰岛素的补充114 5、肠外营养支持注意事项及处理114 (三)肠内营养支持 115 1、使用原则115 2、输注方式115 3、肠内营养制剂使用原则116 4、肠内营养支持注意事项及处理117 5、经肠内管饲系统给药117四常用肠内营养制剂118五常用临床营养用药122 第一部分 规章管理制度 一、营养科的主要工作任务 (一)临床营养评估及评价 新入院患者：24小时内由责任护士按照入院患者营养状况评估表进行营养状况初步评似，评分等于和大于3分的一般患者，由营养科进行进一步的营养评估或会诊；营养不良的儿童和孕产妇，可由临床主管医生根据患者临床疾病表现，请营养科医生会诊，共同制定患者的营养治疗方案。 (二)营养治疗和营养会诊 营养科医生按照临床会诊要求及时到达病房进行营养会诊。首先了解病人营养治疗或营养会诊的目的，并了解病情、饮食史、体重变化情况等，给予人体测量(皮褶厚度、体围、握力等)，结合摄入量计算、人体测量结果、血生化指标的变化等给予营养评价(不足或过剩)，必要时可采用主观全面评价方法(SGA)或测定人体组成的营养评价方法(BCA)等给予综合评价。根据营养评价结果及患者病情，提出膳食治疗意见及方案，然后由经治医师落实营养治疗方案。 (三)治疗食谱的制订 营养科技师每天对配膳员统计的治疗膳食医嘱及归类进行核查，发现归类错误的通知配膳员更正；发现治疗膳食医嘱不适合患者病情的，通知临床医生更改膳食医嘱。营养科技师每天对审核通过的治疗膳食医嘱制定相对应的治疗膳食食谱或饮食配方，营养食堂根据食谱或配方落实治疗方案。 (四)首长的营养保健工作 营养科负责住院首长及首长家属营养保健工作，包括营养评价、食品毒物监测、营养治疗和营养会诊等。按院里相关要求及时诊疗，并做好随访，同时做好保密工作。 (五)食品安全和卫生的督查 营养科每月对营养食堂进行食品安全和食品卫生督查，包括个人卫生管理、其它卫生管理、食品加工配送和治疗饮食的落实等；同时负责食品毒物送检工作。营养食堂采购食品备存检疫检测报告，由营养科定期检查。营养食堂有专人负责食物留样工作。 (六)带教生 营养科承担带教进修生和实习生的工作。进修生导师每周对进修生学习进度和工作表现情况进行讲评，安排下一步工作和学习计划，并记录在业务查房记录本上。进修生导师及时准确的向科室主任反映所属学生工作和学习情况，并提出具体建议和要求。在进修生结业前指导其结业论文的写作并填写结业鉴定。 二常规工作制度(一)营养科管理制度1、从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治病原则及卫生要求的膳食。2、除因特殊需要限制某些营养素外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。3、制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。4、积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。5、制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。6、在采购、储存、制作食品时，要做好经济核算，注意节约，做到收支平衡，帐目清楚。7、做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系、治疗膳食的临床意义。向炊事、配餐人员进行营养卫生常识的教育。8、各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。9、病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按职工食堂管理制度5、6、7条执行。10、有关食品制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体要求，并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制度。 (二)会议制度 1、科主任参加院周会，次日向科室传达会议内容。2、联席会议：每月组织一次，科室全体人员及食堂司务长参加，会议由科主任主持。如遇特殊情况可随时召开。3、总结会议：总结年度工作情况，部署下一年度工作计划，上报本年度工作先进个人。(三)值班管理制度1、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处理。2、值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行营养筛查、营养测评，营养病例书写，并即使给予营养支持。遇有特殊情况，及时向总值班报告。3、当班者应在做好营养测评和营养支持工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。4、当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录，并向科主任汇报。5、下班前，做好交班工作。6、非本科室人员不应进值班室。7、科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。(四)交接班制度1、凡正班时间休息超过1天者，均应与接班者当面交接班。2、交接班对象：病危、病重、腹泻、呕吐、特殊病人。3、交班内容：病人科室、姓名、诊断、营养情况、饮食医嘱、营养治疗医嘱、特殊病人食谱、注意事项。4、下列情况需对交接班对象写书面交班记录：周六、周日、节日值班、休假超1周时。5、休假超1周须对病危、病重、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人进行床头交接班。 (五)查房制度1、营养师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养治疗记录的患者实行营养查房。查房重点是危重患者、疑难患者、特殊患者、部分新开管饲营养治疗的患者，或参加病历讨论等教学查房。2、营养师每日按时查房，询问患者情况，仔细查体，认真阅读及书写病程记录、营养治疗记录，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到营养治疗与临床医疗密切结合，促进患者的康复。3、下列患者须每天查房1次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开管喂营养治疗2天内、胃肠镜等特殊检查前和检查日的患者。 4、除第3条外的其他长期管喂患者、糖尿病、肾病、低盐饮食的患者，无特殊情况，每周查房12次。 5、更换营养师查房。因休假3天以上等原因更换时，交接营养师应对第3条所指患者进行床边查房，特殊患者做书面交班。 6、营养师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题。7、营养师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项行为规范，保持医务人员的职业道德。（六）营养科分级查房制度营养医师应对需要营养治疗的住院患者实行三级查房制度。1、经管营养医师（初级职称营养医师）对所管病人每日至少查房一次（不含参加上级医师查房），询问患者情况，仔细查体，认真阅读和书写病程录、营养病历，检查相关检查报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，并检查当天医嘱执行情况。2、主治营养医师对所管危重病人每日至少查房一次，尤其对新入院、疑难、危重、治疗显效差的患者进行重点检查与讨论，听取经管营养医师反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误。3、科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）查房每周一二次，解决疑难病例，审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划，检查医嘱、病历质量，听取营养医师意见，进行必要的教学工作。4、科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）或主治营养医师查房时，应有经管营养医师、营养护士和有关人员参加，并由经管营养医师逐级报告病情、诊治分析及病情转归等情况，经管营养医师应做好查房记录。 (七)请销假制度 1、执行医院有关规定，加强全科工作人员劳动纪律。探亲、休假、外出参加会议和学术活动，按照医院相关规定履行请销假制度。未按规定请销假的人员，未在岗时间按旷工处理。 2、科室主任外出上报医院领导审批，科室人员外出由科室主任审批。 3、其他人员短期在闽休假，由所属科室主任或指定代理人批准。离闽请假或在闽请假一周以上，由所属科室主任审查，由上级领导批准。离闽休假必须指定工作代理人，休假期间应保持通信联络畅通。 4、各级人员应按时归队，归队后要及时销假并由相关人员填写销假时间。 (八)各级人员岗位责任制度 1、主任职责 (1)在院党委的领导下，负责组织开展本科业务和行政管理工作。 (2)负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 (3)负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量检查标准等。 (4)负责组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参加危重病人及特殊营养治疗病人的查房、会诊，组织营养查房且每周12次，组织科室病例讨论等。 (5)负责指导、检查营养医师和营养师的营养诊疗工作、监督肠内营养治疗的合理性，对不合理的肠内营养医嘱及时提出意见与建议。 (6)负责组织开展临床营养科学研究，积极支持和鼓励营养医务人员开展科研工作，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。 (7)示范基地医院还应承担教学工作，负责安排、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核等专业教育工作。 (8)对于营养治疗使用的非药品类医用营养品有索证确认的责任。 (9)对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品索证确认。 (10)指导食品卫生安全管理工作，严防食物中毒和各种事故发生。 2、主治医师职责 (1)协助科主任进行业务、技术、行政管理及科研、教学等工作。 (2)熟悉营养专业理论，具有较系统的专业知识，熟悉医学基础和临床知识，对国内外本科专业的发展动态及新成就有一定的了解并掌握先进技术应用于实际工作。 (3)有较丰富的临床工作经验及小科室的管理经验，能独立处理临床及管理中的复杂问题并能熟练的处理门诊及住院患者的营养治疗疗法及本科的各项业务，如审验各类食谱，进行营养价值及食品卫生鉴定等。 (4)具有独立的科研、教学和指导下级营养技术人员的科研教学及病历书写、营养计算的能力，能阅读一门外文专业书刊。 (5)按时巡视重点患者应用营养治疗情况，总结病例，参加临床会诊，拟定营养治疗方案。 (6)参加营养门诊工作并搞好科普宣传工作。 3、医师职责 (1)在科主任的领导下及主治医师的指导下完成日常的门诊、病房的营养治疗工作，能初步阅读一门外文专业书刊。 (2)熟悉营养专业理论与临床知识，掌握本科各项操作规则，如各营养治疗常规及各种烹调操作规程等。 (3)能熟练拟定营养治疗处方及制订各种疾病的营养治疗方案，能独立处理各科会诊、查房及通常患者的处理。 (4)评价患者的营养状况，参加人体测量及各种生化指标的测定，深入了解患者的饮食摄入，写好营养病例，观察营养治疗效果。 (5)负责餐前检查，严格检查执行治疗饮食的质量标准及正确的烹调营养技术的操作、食品卫生等。 (6)组织安排营养技师对每天食谱的安排，并对其进行业务指导，组织炊事人员、配餐人员学习营养基础及食品卫生知识，做好营养知识的科普工作。 4、技师职责 (1)在医师的指导下进行各项工作。 (2)拟定各种饮食食谱并计算其营养价值，配制称重各种治疗饮食，督查治疗饮食。 (3)每天深入病房巡视患者，了解饮食摄入情况及营养治疗效果，听取患者意见。及时向科主任及上级医师汇报及提高改进工作。 (4)检查指导各类饮食的烹调及各项制度的实施。 (5)负责炊事员及配膳员营养基础及食品卫生的教学，密切与配膳员的联系，指导其工作并检查其食具、餐车的卫生。 5、护师工作职责 (1)在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。 (2)负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门。 (3)负责根据营养治疗医嘱配制肠内和/或肠外营养制剂。 (4)根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象审核确认。(5)负责科室的医院感染预防与控制工作，完成院感的卫生学检测。 (九)营养门诊管理制度 1、门诊应按制度做到“三优”服务(优美环境、优良秩序、优质服务)，按时开诊。 2、科室标识醒目，有候诊椅，诊室应清洁整齐。出诊人员衣帽整齐。 3、诊治患者应仔细认真、计算准确、咨询耐心、服务周到。 4、营养医师凡遇疑难病例应及时请示上级医师或邀请会诊。 5、门诊病历书写整齐、文字简练。 (十)住院患者营养治疗管理制度 1、营养师所负责的病区，每周至少普查一次。 2、每季度执行病例讨论一次。 3、对各类治疗饮食的食谱每天核查，每周根据患者和营养室反映情况调换菜品，节假日调换菜品。 4、定期对住院患者做营养宣教及指导，原则上每半年1次。 5、接到会诊申请要在48小时内处理完毕，不可延误。 6、根据卫生行政部门及营养治疗常规手册的原则，制定本院饮食常规手册，包括基本饮食、常规治疗饮食、特殊治疗饮食、协助诊断饮食等，以作为临床医生开具膳食医嘱的依据。 7、除在查房时征求患者对营养科工作人员及饮食的意见外，与营养室协商定期发给患者意见问卷调查表。患者的治疗饭就餐率应达100，普通饭就餐率80以上。 (十一)住院患者营养评估制度 新入院患者：24小时内由责任护士按照入院患者营养状况评估表进行营养状况初步评估(一般患者使用附件二的评估表；孕产妇营养评估参照附件二；06岁儿童营养评估参照附件二；519岁男孩营养评估参照附件二；519岁女孩营养评估参照附件二)。附件二中评分小于3分的患者，由经治医生根据患者病情下达相应的膳食医嘱；评分等于和大于3分的一般患者，由营养科进行进一步的营养评估或会诊；营养不良的儿童和孕产妇，可由临床主管医生根据患者临床疾病表现，请营养科医生会诊，共同制定患者的营养治疗方案。 (十二)营养风险筛查制度 一采用营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。 二重点病区患者入院24h内，由病区接诊护士或责任营养师完成营养风险筛查。 三营养风险筛查评分3分的患者，应由管床医师与责任营养医师共同制定营养支持计划，非重点病区患者可请营养科会诊。必要时患者家属共同参与营养支持计划的制定。 四筛查评分3分的患者，一周后进行再次营养风险筛查。 (十三)营养会诊制度 1、普通营养会诊：由高年资(3年以上)住院医师以上的医师负责。接到会诊通知后，应及时到达病房，由临床经治医师介绍病情或查阅病历了解会诊目的，查看病人并了解病情及饮食史后，给予营养评价，认真写出会诊记录，提出膳食治疗意见及方案，然后由临床经治医师落实营养治疗方案。遇有疑难问题，可由上级医师协助会诊或带回科室讨论。会诊经过应作病历记录，并做好登记。 2、科间联合会诊：由主治医师以上的医师负责。接到会诊通知后，应在约定时间内到病房，参加临床会诊讨论，了解病人的病情及饮食史后，给予营养评价，提出营养治疗意见及方案，书写会诊意见，并做好登记。 3、院内大会诊：由副主任医师以上的医师负责。应在约定时间内到病房，参加临床会诊讨论，提出营养治疗意见及方案，并做好登记。 4、随诊：需要观察营养疗效的病人应写营养病历，根据情况定期随诊，积极配合临床治疗，及时调整营养治疗方案，随时观察疗效，不断总结经验，并可作为重点病例进行病例讨论。 (十四)特殊、疑难、危重及大手术伤病员的营养会诊制度 1、会诊医师资质：由主治医师以上的医师负责。 2、会诊时限：接到会诊通知单或电话通知后，应在48小时内或约定时问内到病房。 3、处置程序：到达病房后，由临床经治医师介绍病情或查阅病历了解会诊目的，查看病人并了解病情、饮食史、体重变化情况等，给予人体测量(皮褶厚度、体围、握力等)，结合摄入量计算、人体测量结果、血生化指标的变化等给予营养评价(不足或过剩)，必要时可采用主观全而评价方法(SGA)或测定人体组成的营养评价方法(BCA)等给予综合评价。根据营养评价结果及患者病情，认真写出会诊记录，提出膳食治疗意见及方案，然后由经治医师落实营养治疗方案。特殊治疗饮食(如限脂肪膳食、匀浆膳等)需落实到厨师和配膳员，并进行督促检查。遇有疑难问题，可由上级医师协助会诊或带回科室讨论。会诊经过应作病历记录，并做好登记。 4、随诊：根据患者病情定期随诊，积极配合临床治疗，及时调整营养治疗方案，随时观察疗效，不断总结经验，并可作为重点病例进行病例讨论。 (十五)营养宣教制度 1、承担住院患者的营养指导，营养查房时根据患者提出的问题进行必要的解答和营养宣教。 2、对于临床医师、护士或患者家属的电话咨询和随时来到营养科办公室的咨询人员，给予必要的营养咨询。 3、定期(至少每半年1次)对营养室工作人员包括厨师和配膳员进行营养知识培训，包括营养学基础知识，疾病相关知识，治疗饮食制作要求及标准等。 4、经常与临床科室联系，对有需求的科室的住院医师及护士讲解治疗饮食知识。 5、对新入院的进修医师、低年资医师岗前培训时增加临床营养知识