医院考核指标---副本(终终).doc

乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院绩效考核指标100项

部门
考 核 指 标
考 核 项 目 及 评 分 细 则
分 值
备注
党办（11条）
150分
1.党支部议事规则
1) 按规定执行党支部议事规则情况；
2) 专题研究党风廉政及纪检监察、维稳等工作情况；
3) 党务公开情况；
4) 群众监督情况；
10

2.中心组学习
1) 集中学习情况；
2) 记录、笔记、讨论情况；
3) 撰写体会文章情况；
4) 领导干部领学情况；
5

3.干部队伍建设
1)、干部选拔任用：
(1）推荐阶段情况；
(2）测评阶段情况；
(3）考察阶段情况；
2)、干部履职管理：
(1）积极参加医院各类会议，做好上传下达工作。
(2）认真履行工作职责，工作有计划、有落实。
(3）管理到位，加强沟通，相互协作，完成各项指标。
15

4.老干部管理（老龄工作）
做好老干部的日常管理工作（不含老干部统计软件）。
5

5.党支部建设
1) 支部定期改选情况；
2) 党支部委员履行职责情况；
3) “三会一课”制度执行情况；
4) 《党支部工作手册》记录情况；
5) 民主评议党员情况；
6) 党费上缴情况；
7) 党费管理使用情况；
15

6.党员管理
1) 按《发展党员工作细则》规定程序发展党员情况；
2) 党员学习开展情况；
3) 电教化教育情况；
4) 党内信息统计数据上报情况；
5) 党员信息统计数据上报情况；
6) 党组织关系转接情况；
15

7.专项活动工作
1）、“两学一做”实践活动；
(1)专题学习情况；
(2)专题党课情况；
(3)专题研讨情况
(4)围绕医院中心工作情况；
(5)立足岗位做贡献情况；
2）、精神文明建设；
(1)应知应会
(2)整体氛围营造情况；
(3)完成上级、辖区布署的日常工作情况
(4)创建自治区文明单位情况
3）、民族团结一家亲活动；
4）、创城工作
(1)应知应会
(2)整体氛围营造情况；
(3)完成上级、辖区布署的日常工作情况
40

8.机关文化建设；
1)医院文化运行情况；
2)参加市机关文化领导小组部署的各类活动情况；
10

9.共青团工作
1) 团组织日常工作
2) 团费收缴、管理和使用
3) 团统软件、团员信息统计、工作信息
4) 推优、青年文明号、青年岗位能手、青年安全示范岗等创建活动、指令性工作
5

10.纪检监察
1) 党支部会议专题研究党风廉政建设和反腐败工作情况；
2) 领导班子成员党风廉政建设责任分解情况；
3) 中心组廉政专题学习情况；
4) 党政主要领导讲廉政党课情况；
5) 党政领导每半年向上级部门报告党风廉政建设责任制情况；
6) 开展权力清单制度履行情况；
7) 领导班子执行主体责任、“两不直管”、“三重一大”制度情况；
8) 定期听取职责范围内党风廉政建设情况汇报情况；
9) 加强与重点科室、关键岗位监督管理情况；
10) 对市委、卫生局党组重大决策、部署落实、执行情况；
11) 三公经费监督情况；
12) 配合开展明察暗访、走访群众情况；
13) 医院外聘行风评议员及工作开展情况；
14) 信访工作开展情况；
15) 投诉处理情况；
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11.满意度
1）职工对领导班子的满意度>70%
2) 临床对职能科室的满意度>80%
3）患者满意度>95%(医办)
3

院办（7条）
80分
1.院务工作
1)按时参加院内组织的各类会议并签到，参会率≥60%，及时传达上级或医院有关信息、会议内容，计划落实到位（3分）。没降低1%扣0.5分，以此类推。
2)定期召开院长办公会、院周会，参会率≥90%,并做好会议记录并形成会议纪要存档备查，按三级缺陷管理。
3)指令性工作：确保指令性、公益性任务完成率100%（3分）。
4)严格遵守请示报告、制度，重要事项请示、报告执行率100%（3分）。
5)媒体宣传：做好医院对外宣传工作，适时开展义诊及健康知识讲座活动。新闻媒体表扬加分，曝光扣分（5分），并按医院相关规定执行。
6)按计划保质保量完成信息稿件工作（3分）。
17

2.人力资源管理
1、绩效考核工作：按考核实施方案、办法或细则开展考核，坚持平时考核和年终考核相结合，将考核结果作为续聘、解聘、晋级和奖惩的依据。
2、人才队伍建设：（1）人才引进：制定可操作性的能积极促进人才引进、稳定人才队伍、控制人才流失的人才队伍建设实施方案，保障人才结构合理。
（2）公开招聘：严格制定公开招聘方案，制定公开招聘计划，严肃公开招聘程序。
（3）招聘、录用、调入、转正、解聘人员等手续规范。
20

2、劳动纪律：（1）科主任、护士长必须逐日做好科室考勤记录，加强对科室人员的考勤管理，使职工按时到岗，要求职工不得迟到、早退、脱岗，更不得有旷工现象发生。
（2）严格执行请销假制度，各类休假必须按医院制度规定的请假程序审批办理后方可离岗。
（3）科室月出勤率≥96%。
（4）科室要如实、按时上报科室考勤及其他相关材料。每月1日下午17：00前（北京时间），将考勤及相关材料报至院办，节假日提前报送。
（5）不得在工作场所及工作时间饮酒、玩牌、玩手机、赌博、炒股、上网玩游戏等。
10
3.突发公共卫生事件处置
1) 年内组织开展各类预案应急演练不少于2次，演练计划、总结评估、信息、图片及声像资料齐全。
2) 建立健全各类卫生应急救援队伍，定期开展应急管理和专业技能培训。
3) 按照《乌鲁木齐市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》和《乌鲁木齐市突发公共卫生事件应急预案》，做好突发事件紧急医学救援和和卫生应急处置工作，处置及时率达100%。
4) 制定应急物资储备目录并落实储备。
10

4.计划生育工作

1）党政一把手亲自抓计划生育工作，学习贯彻执行《中华人民共和国人口与计划生育法》，加强技术人员业务技术培训。
2）杜绝发生违反计划生育政策的事件。
5

5.医院依法执业的管理
1）根据国家相关法律法规要求执行，且符合本院实际。
2）医院开设科室与执业许可证范围相符。
3）医院各类专业技术人员具备相应资质，持证上岗≥95%。
4）按时进行医疗机构年度校验。
5

6.实行目标管理责任制。
1）各职能部门有目标管理责任制，有考核办法。
2）职能部门的目标管理执行情况有监管（质管科）。
10

7.档案管理
1）有符合档案局要求的档案室及其设备。
2）有专人负责人事档案，人事档案调、取记录完整
3

1.医疗运行效率.
1）全院床位使用率达到≥90%
2）出院病人平均住院日（眼科为≤7天，耳鼻喉科≤9天）
3）门诊人均费用、住院人均费用与去年同期相比不得超过1%
4）全院药占比达到≤25%
5）疑难病例讨论率30%
6) 门急诊抢救成功率100%
7) 病房中治愈好转率率＞90%
8) 入出院诊断符合率>95%
9) 手术前后诊断符合率>95%
10）临床诊断与病理诊断符合率>95%
11) 患者满意度>95%
50

医办（20条）
200分
2.核心制度落实情况
1）对核心制度落实情况有检查、有记录、有分析有整改
2）对重点科室、关键环节做到定期检查、有记录、有分析、有整改
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3、医疗风险防范管理

1）有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2）主动上报医疗风险不良事件，无隐瞒和漏报。
3）医疗风险防范流程执行情况有检查、反馈、持续改进及分析记录。
10

4.实行临床路径管理
1）医院有开展临床路径工作
2）医院有临床路径与单病种控制信息平台并实时监测
3）有对临床路径实施效果及时总结并改进
4）全院临床路径管理病种数达到10个
5）对符合进入临床路径标准的患者：入组率达到≥50%
6）对进入临床路径标准的患者：入组完成率达到≥70%
10

5.医疗纠纷与投诉管理
1）院内投诉制度及流程合理
2）当年新发及既往未化解的医疗纠纷化解率达到≥80%
3）上级转办的医疗纠纷信访案件化解率达到≥90%
4）发生医疗纠纷，医院负有责任，处理及时未造成负面影响
5）对医疗纠纷与投诉的患者，处理结果满意率达到≥90%
10

6.预约诊疗服务
1）年底加入自治区预约诊疗平台
2）预约诊疗率≥20%
3）复诊预约率≥40%
4）加大预约诊疗服务宣传
5）定期对预约诊疗服务工作进行总结及分析
6）预约诊疗工作制度、规范和岗位职责健全
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7.门诊医疗质量管理
1）严格按照诊疗指南、技术操作规范进行疾病的诊疗
2）主动指导患者进入下一诊疗环节
3）积极主动促进门诊医务人员的按时出诊，门诊医师出诊率＞95%
4）及时对门诊就诊情况进行分析评价，不断提高门诊工作质量
5）有门诊突发事件预警机制及处理预案
6）科室相关制度及岗位职责健全，诊疗规范、操作常规，符合实际工作需要。
7）主动向患者提供就诊后指导、服药、营养及康复训练指导。
8）严格落实预检分诊制度及流程。
9）严格落实门诊日志制度。
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8.科室质量与安全管理小组活动运行情况的监管
1）全院各科室有质量小组活动记录
2）全院各科室有年工作计划
3）全院各科室定期开展自查、总结及分析和反馈并有持续改进记录
5

9.加强各类医疗培训
1）开展质量与安全管理专项培训
2）有诊疗指南、技术操作规范、临床用药指南的专项培训
3）有病历书写基本规范岗前培训
5

10.对患者实行知情告知制度
1）对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训
2）对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材时履行书面知情同意手续
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11.向患者提供出院后指导、服药指导、康复训练指导及随访工作
1）患者住院期间资料能满足患者基本需要的
2）患者出院后有健康资料
3）完成出院随访登记
4）全院医护人员了解随访的方式
5）全院各科定期开展随访工作并总结
5

12.及时发现并上报医疗安全（不良）事件
上报率每百张床≥10件，不瞒报或者未报医疗安全（不良）事件
5

13.开展病历质控活动
1）定期开展病历质控
2）病历质控活动体现持续改进，杜绝常见的问题再出现
3）全院病历，甲级率>90%, 乙级率<5%
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14.病情评估管理
1) 针对患者的病情制定相适宜的诊疗方案
2) 当患者病情发生变化时，对诊疗计划或方案做出及时调整的
3) 对大型手术、高危手术患者有风险评估内容，有预防的常规与措施
5

15.重点部门、关键环节、薄弱环节定期检查与评估
1) 危重病人的管理
2) 围手术管理
3) 麻醉会诊、访视及术后病人术后交接
4) 有创诊疗操作
5) 特殊检查治疗用血的知情谈话
6) 输血患者血液标本送检交接环节
7) 药品不良反应
8) 新技术管理
10

16.临床危急值报告管理
1) 登记本完整，登记内容无错误
2) 及时处理危急值的
3) 定期对危急值作分析总结
5

17.行风建设
1）医疗卫生行风建设“九不准”政策落实情况
2）医院有医务人员医德医风考评制度并落实
3）医德医风考评结果在定期考核、绩效考核、晋职晋级等方面体现
5

18.医疗服务行动计划
1）为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间
2）以病人为中心，科学、合理设计医疗服务流程，采取有效措施创新、简化门急诊就诊程序
3）为患者提供及时、便捷的入、出院服务
5

19.医院医疗质量与安全管理及持续改进管理
1）根据《医院管理文件新增、修订、废止相关规定及流程》的文件要求，对制度、职责进行修订。
2）及时调整医院各项流程、方案、考核办法、等。
3）管理文件及时下发科室执行。
5

20.开通医院“急诊绿色通道”
1）不配合医院急诊绿色通道要求，拒收病人的0分
2）危急重症急诊入通道绿100%
5

科教科（8条）
60分
1.开展健康教育与健康促进
1) 落实健康教育专职人员，有院、科两级网络
2) 健康教育有工作计划及总结，落实健康教育经费及健康教育所需的设备、相关工作记录、
5

2.新技术、新项目
1) 每年各科室开展“三新项目”不得少于1项
5

3.课题、论文管理
1) 各科室申报科研项目课题≥1项
2) 局级项目保证按期结题一项，如确因特殊原因未能结题者需提前提交延期报告，最长不能超过半年
3) 严格执行项目预算
4) 科室每年发表文章数≥科室总人数的0.38篇
5

4.住院医师规范化培训
1) 指导培训学员病历书写及技能操作（手术）的完成情况：轮转科室培训计划，课件，照片，签到，教学安排齐全
2) 带教老师熟悉培训计划、病种、技能等要求及内容
3) 教学科室规培制度健全、教学查房（至少每两周一次）、小讲课（至少每两周一次）、疑难病例讨论（包括相关课件或病例、签到、照片等）
4) 学员入科教育及学生考勤情况（课件、签到、试卷、照片齐全）
5) 学员出科考核（包括科内试卷及培训手册填写完整）
10

5.人才培养
1) 学科带头人培养，制定研究生管理制度，骨干外出进修、培训、参加学术交流情况。
2) 本年度选送外出进修人员数占在职职工总数的2%以上（3个月以上）
3) 年度培养研究生不低于在职职工总数的1%
5

6.继续教育
1) 每年中级以上技术人员完成继续教育25学分，其中至少国家级继续教育学分5分
2) 完成指令性学分，完成公需科目必修科目
3) 每年举办国家级继续教育项目至少1项，自治区级继续教育项目至少3项，项目结束后及时提交学员信息、签到、试卷、总结。
10

7.传染病防控工作

1) 传染病报告卡实际率100%
2) 传染病报告卡准确率100%
3) 传染病报告卡及时率100%
4) 传染病专职人员登记本做到24小时及时上报，准确率100%建立健全院内肺结核病人转诊制度，有专人负责转诊登记工作，应转率≥95%，到位率≥85%
5) 传染病出入院登记本准确率100%
10

8.医保工作
1）参保患者对医疗机构服务满意率≥95%
2）按时参加医院医保政策、协议文本培训学习
3）特殊慢性病门诊治疗按规定执行。慢病处方量一般为7日量，急诊处方不得超过3日用量，对于某些特殊慢病且病情稳定需长期服用同一类药物的，门诊处方不得超过15日用量。严格控制医保住院均费、统筹基金，费用增长控制≤4%，门诊慢性病处方合格率≥98%
4）住院费用：药品比例≤25% 。大型设备检查阳性率≥70%( CT≥70%)，眼科平均住院日≤7天，耳鼻喉科平均住院日≤9天，严格控制自费比例，不得超过总费用的6%
10

护理部（25条）
200分
1.优质护理服务工作 “一把手”工程
1) 有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理
2) 有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5

2.护理人力资源配备与医院功能、任务及规模一致
1) 护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致
2) 临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％
3) 医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1
4) ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1
5） 手术室护士与开放手术间之比不低于3：1
5

3.与护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
1) 护士有良好的工作环境
2) 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定
5

4.护理工作必备仪器、设备等落实到位
1）护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态。
2）有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
3）护士知晓使用制度与操作规程的主要内容
5

5.后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障力度
1）有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况
5

6.护理服务的信息系统支持
1) 有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台
2) 建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求
5

7.按护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬
1) 有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定
2) 有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度
5

8.建立扁平化的护理管理体系
1) 根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系
2) 各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确
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9.不断更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准
1) 健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等
2) 有培训计划，定期开展培训。对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进
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10.护理岗位职责和任职条件
1) 根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件
2) 相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件
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11.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案
1) 各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案
2) 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进
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12.专科护士培训
1) 医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划，根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士
2) 有护士在职继续教育培训与考评制度，医院有专科护士培养使用制度
3) 有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定
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13.护士绩效考核和分配制度
1) 有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案
2) 绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合
5

14.落实责任制整体护理

1) 每位护士平均负责患者人数≤8人
2) 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施
5

15.建立护理质控体系

1） 主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施
2）对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施
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16、对危重症患者各项措施的有效落实、
1) 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施
2) 有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程
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17.重点环节应急管理，紧急意外情况的应急预案及演练
1) 有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程
2) 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进
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18.护士长质量管理
1) 工作有安排，按时召开科室质控组及安全质量会议。
2) 落实分层培训计划，理论操作考核有记录。落实质量监控制度，持续追踪落实。
3) 完成出院病人满意度调查每月40份。
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19.护士素质管理
1）落实首问负责制，加强优质护理。
2）掌握相关核心制度及操作常规。
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20.科室护理质量管理
1) 工作区整洁安静，设施完好，标示规范，病房管理有序。抢救物品、无菌物品、药品符合管理制度。
2) 全面落实优质护理服务措施，有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％
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21.护理安全管理和护理不良事件主动报告
1) 有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训，有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件，定期对护士进行安全警示教育，知晓率达到100％
2) 有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚，安全用药流程规范。
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22.护理文书质量
认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准
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23.急救物品护理管理质量
1）急救设备完好，完好率达到100%；
2）急救药品与基数相符。
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24.护理健康教育
1）有健康宣教标准，内容齐全。
2）病人知晓病室相关制度。
3）病人了解病情、检查、饮食及出院后注意事项。
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25.护理培训、带教管理
1) 有规范的实习生教学计划。按实习大纲完成教学。有带教资质的护理人员专人带教。
2) 月有业务学习。周有小讲课。晨会有提问。出科前有理论操作考核。出科前按时完成实习鉴定。
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院感（6条）
60分
1.科室落实医院感染管理工作

1) 各科室根据《医院感染管理办法》，结合《三级眼科医院评审标准》，认真落实各项规范、标准、措施、制度、流程，以及手卫生、职业安全防护、标准预防等。
2) 认真落实院内感染、多重耐药菌病例上报登记工作，严格落实各项预防控制措施。医院感染发生率≤3%、使用限制类抗生素、微生物送检率≥50%。
3) 科室院感管理体系健全、职责明确，人员配备符合要求。
4) 科室有感染管理年度计划与总结能体现质量持续改进，院感质量手册记录符合要求并每月按时完成。
5) 治疗室、换药室等标识明显，分区规范。
6) 各科室监测小组（重点科室每月4次，其他科室每月2次）有自查记录结果分析及改进措施并按要求上报。
7) 患者术前预防性使用抗生素符合要求。
8) 针对重点部门；重点环节、制定相应的管理制度并采取有效的干预措施。
9) 消毒设备的使用完好，紫外线灯、空气消毒机使用及检测
10

2.科室院感培训考核
1) 科室每月一次院感相关知识培训、学习，有记录、参加人员由签字，季度有考核。
2) 科室参加院感知识培训人员达80%，院级培训合格率达95%以上。不合格有补考（80分以上合格）。
3) 考核文档有图片、试卷有汇总、有分析。
4) 科室医务人员对医院感染暴发流程和处置预案知晓率达100%。
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3.科室执行手卫生规范，实施依从性监管。
1) 科室洗手池配有洗手图、洗手液、干手纸、手卫生用品配置齐全。
2) 科室在诊室等无洗手池的检查室及检查设备处，在病区治疗车、护士站和隔离病房外备有免洗手消毒液 并正确使用。
3) 手术室医务人员入口处、患者入口处均需备有免洗手消毒液并正确使用.
4) 科室有每月手卫生正确率的抽查和考核。
5) 医务人员手卫生知晓率达到100%，洗手方法正确率＞95%，依从性＞80%,
6) 外科手消毒正确率≥95%.
7) 科室有对手卫生知识的培训和考核记录并配有图片，对存在的问题每月在科室会议上反馈，制定整改措施并有持续改进。
8) 医务人员手检测（每月抽查不合格人员记三级缺陷缺陷一次。）
10

4.医院对科室消毒隔离、无菌技术、质量监测
1) 1、医院抽样监测环境合格率达100%，每下降5% 扣分。
2) 器械、物品灭菌合格率达 100%.
3) 各临床科室配合检验科认真做好每季度的环境卫生学及消毒效果监测工作。
4) 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好重点部位消毒监测，记录规范
5) 灭菌器械及物品应严格按照要求清洗灭菌；
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5.医疗废弃物的处置符合相关标准

1) 科室按要求医疗废物的分类放置、标识清楚、回收有交接记录并签字。
2) 发生职业暴露后按流程处理并在2小时内上报院感办。
3) 传染性废物双层垃圾袋，规范各环节，并注明“传染性”字样。
4) 检验科阳性标本高压灭菌后，使用双层无渗漏黄色塑料袋包装后、封口送医疗废物暂存处，无公害处理。
5) 医疗废物暂存处专人管理，每日清洁、紫外线消毒每天一次有记录，总务科有检查记录。
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6.院感质量

1) 检验科、放射科及时上报住院患者传染病、多重耐药菌感染情况.
2) 科室及时对传染病患者进行隔离，标示规范。
3) 病区主管医生及时按要求上报院感病例。
4) 规范管理有感染、传染病需要手术住院的患者。
5) 科室未及时、上报医院院感病例，每月漏报、瞒报2例医院感染病例者。（一票否决）
6) 科室发生5例以上疑似3例以上确诊(12小时)医院感染暴发未及时上报（一票否决）
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药剂科（5条）
40分
1.加强临床药事管理与药物治疗管理
1) 建立医院药事管理与药物治疗学委员会，职责明确，有相应工作制度及工作记录。
2) 明确抗菌药物临床应用管理责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度他监管机制。
8

2.有效落实处方点评制度。
1）有效落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时干预。
8

3.合理用药监督和预警机制
1、建立药物用量动态监测和超常预警机制，定期进行抗菌药物应用动态监测，对门诊及住院病人抗菌药物使用情况分析。
2、根据药物处方点评、医嘱点评标准，每月对抗菌药物处方、医嘱使用不合理进行及时干预。
8

4.抗菌药物专项治理工作
1、门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用强度＜40DDDs。
微生物送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌2、药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%；
3、门诊各科室抗菌药物处方使用率≤10%
8

5.特殊药品、麻醉药品、高危药品的管理
1）加强特殊药品的管理，特殊药品、麻醉药品、高危药品的管理，制度完善，麻醉药品和第一类精神药品、高危药品人使用与管理符合规定（包括：采购、入库、存储、出库和专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方管理、专册登记等）。
8

财务科（5条）
70分
1.财务管理

1、严格执行财务制度，财经法规，医院的各项财务制度。
2、资产负债率<50%。
3、流动比率<115%。
4、速动比率<100%
5、管理费用占总支出比率<40%
6、人员经费占业务支出比率<50%
7、每职工平均业务收入>22万
8、人均业务收入增长率>10%
9、收入成本率>100%
10、药品成本率<90%
11、卫生材料支出占医疗收入比率>19%
12、收益率>5%
13、漏费率0
14、收费差错率0
15

2.医院预算管理
1、预算执行率达到80%
2、收入增长率达到10%
3、预算收入实现率>90%
4、收入结余率<1%
5、财政项目经费执行率>90%
6、业务支出占业务收入比率<30%
10

3.物价管理

1) 查病历，要求医嘱与患者费用相一致
2) 药品做价按规定比例进行加成
3) 不定期检查各临床科室，禁止自立收费项目、超标收费、重复收费、分解收费
4) 手术收费项目管理应严格执行国家规定的收费标准，禁止乱收费
5) 在耗材的使用中，要严格执行物价规定禁止多用、乱用
6) 未经批准不得擅自开展新的诊疗项目
7) 各科室新进检查设备先报物价备案，有相应收费依据，再进行设备购置，无备案，无收费依据购置设备无法收发自行解决
8) 建立患者诊疗费用每日清单制，提高收费透明度。
15

4.资产管理
1) 总资产增长率>80%
2) 固定资产周转率>200%
3) 百元固定资产医疗收入按缺陷管理考核≧55元
4) 存货周转率<2次
5) 设备功能利用率≧80%
6) 资产闲置率≦10%,
7) 资产流失率0
8) 资产报废率<5%
9) 固定资产净值率>30%
20

5.工会工作考核
1）工会组织机构健全，按程序召开职代会。
2）按时报计划、总结及各类统计报表。
3）组织职工开展健康向上的活动不少于2次
4）积极参加局系统组织的活动，有组织活动的记录及图片资料
5）建立经费审查委员会，按时按标准上缴经费。
10

设备科（6条）
40分
1.医疗设备运行维护
1) 严格按照医疗设备维修操作规程进行每项维修工作。维修要有记录。设备完好率≥95%。
2） 认真落实医疗设备的巡视和强检工作，检测后合格证妥善保管。
3） 急救设备完好率达到100%。
10

2.设备档案管理
加强医院医疗设备的档案管理工作
5

3.区域化医疗
区域化医疗系统数据保持实时上传。
5

4.网络和信息安全保护
1) 医院信息系统安全等级保护工作。
2) 保证院内系统正常运行，数据备份。
3) 保障网络安全，医院内业务正常开展。
4) 医院内网禁止使用U盘及移动存储介质设备。
10

5.信息化建设
1）信息化建设长期规划及实施步骤。
2）医院信息系统完善，准确的采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理和临床医疗服务提供技术支撑。
3）建设信息专业技术人员的能力和梯队。
4）提前做好信息化的资金预算工作。
5

6、加强信息化管理
1）控制办公耗材的使用，根据实际情况合理管控。
2）医护人员按照操作规程，正确使用院内系统。
5

总务科（7条）
70分
1.后勤保障工作
1）有水、电、气、车辆、电梯等后勤保障的操作规范，合理配合人员，职责明确，按规定持证上岗。
2）科室工作人员进行日常运行检查、定期顶级维护保养，且台账清晰。
3）做好科室安全生产工作，正确用电，用气不私拉乱接电源，不超负荷用电。
4）外包服务质量与安全设施监督管理
10

2.医疗废物和污水处理管理
1）有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责并执行。
2）污水处理系统符合相关法律法规的要求。
10

3.安全保卫工作
1）安全保卫组织健全，有全院安保卫部署方案和管理制度，保卫人员结构配备合理，岗位职责明确，保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
2）安全保卫人员经过相应的技能培训。
3）有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。
4）有应急预案，定期组织演练。
5）落实创建“平安医院”九点要求，主要内容的知晓率大于90%，有具体措施。
10

4.消防安全管理
1）保安每日进行消防检查，发现问题及时向科室领导报告。
2）消防管理员对消防器材、设施外观及运行情况进行巡查。
3）保卫科做好对新入职工的消防培训工作。
10

5.爱国卫生工作
1）保洁人员统一着装上岗，工作规范，服务周到，语言文明，按要求完成日常保洁工作
2）根据实际情况开展消杀工作，适时投放消杀药物，有效控制鼠、蟑、蚊、蝇等害虫。
3）按照规定时间及要求清扫卫生间，保持清洁无异味。
4）掌握医疗废物国家相关法律法律法规、规章和有关规范行为间的规定，熟悉医院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
10

6.控烟工作
1）创建无烟医院，执行无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2）禁止吸烟的醒目标识。
3）有禁止吸烟的宣传教育计划和具体措施。
10

7.普法依法治理工作
1）根据“宪法法律宣传月”活动实施方案的通知进行“弘扬宪法精神，维护社会稳定”的主题活动。
2）制定普法依法治理工作计划并实施。
3）组织医院各科室人员进行网上学习并达到分数及考试合格。
10